Incontra Betty, una tipica americana anziana. A 82 anni, passa quasi lo stesso tempo con i suoi medici che con i suoi nipoti. Deve farlo. Prende sette farmaci per curare la sua pressione alta, il colesterolo alto, il diabete e l’artrite. Dieci anni fa, è stata curata per un cancro al seno.
Betty è sana? Secondo lei, “Assolutamente!”. Si gode il suo appartamento spazioso, due gatti, gli amici più cari e l’acquario da 50 galloni.
Ma secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, Betty si sbaglia. L’OMS definisce la salute come uno stato di “completo benessere fisico, mentale e sociale e non solo l’assenza di malattia o infermità”. Il Centers for Disease Control and Prevention, insieme a una serie di partner dell’OMS, approva questa definizione.
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Essere sani, secondo loro, esclude avere qualsiasi malattia.
Un tempo, questa definizione aveva senso. Oggi, la gestione della malattia, non solo la sua assenza, è un mezzo per una vita sana, soprattutto per gli anziani. Piuttosto che perseguire l'”assenza” di malattia, abbiamo bisogno di una definizione di salute più inclusiva – una che funzioni per più persone – piuttosto che escludere categoricamente un intero segmento del corso della vita. Una definizione di salute deve funzionare per una nazione. E la maggior parte delle nazioni, sia nel mondo sviluppato che in quello in via di sviluppo, stanno invecchiando.
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Settant’anni fa, la definizione di salute dell’OMS era una potente chiamata all’azione internazionale. L’aspettativa di vita globale era allora di circa 48 anni per gli uomini e 53 per le donne. La poliomielite e la difterite erano dilaganti. Ridurre la mortalità infantile – i fattori chiave di queste basse aspettative di vita – era la priorità numero uno della politica sanitaria.
Oggi, la polio e la difterite, insieme al morbillo, alla tubercolosi e alla pertosse, sono in gran parte prevenibili e curabili. Anche le malattie croniche, come quelle che Betty sta vivendo, sono state trasformate dagli anni ’50. Le malattie cardiache, il cancro e l’ictus erano le prime tre cause di morte per gli americani a metà del secolo, e lo sono ancora oggi. Ma la loro definizione, la diagnosi e la gestione sono ora nettamente diverse.
Il presidente Franklin Delano Roosevelt, per esempio, aveva valori di pressione sanguigna registrati a 230/140 mm Hg nell’anno della sua morte, il 1945. La sua pressione sanguigna era così alta che soffriva di mal di testa, gonfiore, e alla fine morì per un ictus emorragico. Oggi, le linee guida incoraggiano i medici e i loro pazienti a iniziare il trattamento quando la pressione sanguigna supera i 130/80 mm Hg, che è considerata ipertensione di stadio 1. In genere non ci sono sintomi associati a questo stadio.
Il cancro viene ora individuato in stadi sempre più precoci (quello di Betty è stato individuato da una mammografia), e il continuo sviluppo di terapie, così come lo screening e la gestione per tutta la vita, ha radicalmente modificato la sopravvivenza al cancro. La pratica della medicina su misura, con la sua attenzione alla storia di malattia del paziente e al sollievo della sofferenza, ha lasciato il posto a una pratica da tavolo dedicata a fare i conti, calcolare i rischi e alleviare le ansie.
Una definizione di salute “completa” come assenza di malattia lascia poco spazio alle persone con malattie croniche e alla loro gestione in modi nuovi. Insieme, il numero crescente di americani sopra i 65 anni (attualmente 51 milioni) e anche sopra gli 85 anni (attualmente 6,5 milioni), con più di 617 milioni sopra i 65 anni in tutto il mondo, insieme alle trasformazioni nelle definizioni di malattia e nel trattamento, amplificano la dissonanza tra l’esperienza di vivere a lungo e la definizione di salute.
Avere una malattia e sentirsi in salute non si escludono più a vicenda, specialmente per gli anziani. Gestire più malattie è la norma per gli anziani americani – circa due terzi degli adulti sopra i 65 anni e più di tre quarti sopra gli 85 anni stanno gestendo due o più malattie, mentre molti riferiscono di essere in buona o ottima salute. Pressione alta, diabete, colesterolo alto, artrite, malattie renali, condizioni della tiroide e osteoporosi sono tra le condizioni croniche più comuni, ma con un accesso regolare alle cure mediche continue, queste e molte altre possono essere gestite bene, a volte anche senza sintomi.
Gestire più malattie, massimizzare la funzione, ottimizzare i regimi di farmaci, dare priorità a diversi rischi e risultati di salute e prepararsi a considerazioni di fine vita sono alcune delle aree che meritano di essere incluse nelle definizioni base di salute. Come scriviamo nel numero di agosto dell’American Journal of Public Health, crediamo che una definizione di salute dovrebbe includere l’adattamento alle esigenze di salute in evoluzione nel corso della vita e la gestione ottimale della malattia come mezzo per il benessere fisico, mentale e sociale.
Ci sono momenti in cui l’assenza di malattia è un obiettivo perfetto – la vaccinazione negli adulti più anziani rimane importante, per esempio, ed essere liberi dall’influenza dovrebbe essere un obiettivo di salute pubblica per vecchi e giovani. Ma abbiamo anche bisogno di incorporare una gestione precoce ed eccellente della malattia come parte della salute, con obiettivi per dare priorità ai rischi e ai benefici secondo le esigenze, le priorità e il profilo di salute in evoluzione di un individuo nel corso della vita.
Questa espansione della salute per includere aspetti della gestione della malattia non è una scusa per un sistema sanitario fallimentare – uno che accetta la presenza della malattia senza cercare di minimizzarla e gestirla, o uno che non riesce ad affrontare la sofferenza attraverso pratiche basate sulle prove. Gli anziani affrontano particolari vulnerabilità, tra cui trascuratezza, abusi, povertà, stigma ed emarginazione. Queste esperienze meritano una considerazione speciale sia nel quadro della salute che in quello dei diritti umani. Betty, tuttavia, ha un facile accesso alle cure, ai trasporti, un reddito stabile e una rete di amici e familiari che vegliano su di lei.
Sviluppare una definizione di salute che funzioni per tutti – o, forse, che funzioni per più persone in diversi segmenti del corso della vita – permetterà agli anziani la possibilità di essere sani. Dovremmo rivedere le nostre definizioni di salute per tenere conto della necessità di una gestione precoce ed eccellente della malattia. La gestione della malattia, e non solo la sua assenza, è un mezzo per una vita sana.
Cara Kiernan Fallon, Ph.D., è un borsista post-dottorato nel Dipartimento di etica medica e politica sanitaria presso l’Università della Pennsylvania. Jason Karlawish, M.D., è professore di medicina, etica medica e politica sanitaria, e neurologia presso l’Università della Pennsylvania e co-direttore del Penn Memory Center.