Considerazioni cliniche e raccomandazioni
Esiste un test efficace per identificare le donne a rischio di preeclampsia? Ad oggi, nessun test ha dimostrato di essere affidabile e conveniente. Il valore predittivo positivo dei livelli di acido urico è solo del 33%. L’utilità non è stata dimostrata per la velocimetria Doppler delle arterie uterine in donne incinte a basso rischio.
Come dovrebbe essere misurata la pressione sanguigna? Per la precisione, è preferibile l’uso di uno sfigmomanometro a mercurio, e la dimensione del bracciale deve essere appropriata. La pressione sanguigna viene misurata dopo un periodo di riposo di 10 minuti o più, con la donna incinta in posizione eretta. Nell’ambiente ospedaliero, la pressione sanguigna può essere misurata con la donna seduta o sdraiata sul fianco sinistro con il braccio all’altezza del cuore. La donna non deve usare tabacco o caffeina entro 30 minuti dalla misurazione.
Qual è il miglior trattamento per la preeclampsia? Se il feto è pretermine e la preeclampsia è lieve, è opportuno continuare la valutazione fetale e materna. I migliori test per la valutazione fetale non sono stati determinati. Il gruppo di lavoro raccomanda test non da sforzo e/o profili biofisici settimanali (ripetuti come indicato in base alle condizioni della donna), test bisettimanali se si sospetta oligoidramnios o restrizione della crescita fetale, ed esami ecografici ogni tre settimane. La valutazione giornaliera del movimento fetale può essere utile.
I test di laboratorio per le pazienti con preeclampsia lieve e nessuna progressione includono la conta settimanale delle piastrine, i livelli degli enzimi epatici, le valutazioni della funzione renale e i livelli di proteine (raccolta delle urine da 12 a 24 ore). Se la progressione della malattia è in questione, i test dovrebbero essere più frequenti.
Le donne incinte che sono lontane dal termine e hanno una grave preeclampsia sono meglio gestite in un centro di cura terziario o in consultazione con un ostetrico-ginecologo che ha esperienza nella gestione delle gravidanze ad alto rischio. Possono essere necessari test di laboratorio giornalieri e sorveglianza fetale.
Il parto in donne con sindrome HELLP, indipendentemente dall’età gestazionale, sembra ragionevole a causa della gravità della sindrome. Prima delle 32 settimane di gestazione, le donne con sindrome HELLP dovrebbero ricevere la gestione dell’attesa solo in un centro di cura terziario o, con garanzie appropriate e consenso informato, come parte di uno studio clinico randomizzato.
La gestione ambulatoriale è appropriata? Il gruppo di lavoro riferisce che l’ospedalizzazione è spesso raccomandata per le donne con preeclampsia di nuova insorgenza. Dopo una valutazione seriale, si può determinare l’impostazione della gestione continua. L’ospedalizzazione fino al parto permette un intervento rapido per le complicazioni.
La gestione ambulatoriale può essere un’opzione nelle donne con lieve ipertensione gestazionale o preeclampsia che sono lontane dal termine. In queste situazioni, è richiesto un monitoraggio frequente e l’ospedalizzazione è indicata se la preeclampsia peggiora. Se la compliance è un problema, le donne con progressione della malattia o preeclampsia grave devono essere ricoverate.
La gestione medica è utile durante il travaglio e il parto? Prove significative supportano l’uso del solfato di magnesio per prevenire le crisi in donne con grave preeclampsia ed eclampsia. La terapia farmacologica antipertensiva, più comunemente con idralazina o labetalolo, è generalmente raccomandata per le donne con una pressione diastolica di 105 a 110 mm Hg (o superiore). L’idralazina viene somministrata per via endovenosa in dosi da 5 a 10 mg fino al raggiungimento della risposta desiderata. Il labetalolo viene somministrato come bolo endovenoso di 20 mg, seguito da 40 mg dopo 10 minuti se la prima dose non è efficace; poi vengono somministrati 80 mg ogni 10 minuti (dose totale massima: 220 mg).
Qual è il miglior metodo di parto nelle donne con preeclampsia? Il parto vaginale a termine è preferito nelle donne con preeclampsia lieve. Il metodo di parto ottimale nelle donne con preeclampsia grave o eclampsia non è stato valutato. L’uso del parto cesareo deve essere individualizzato.
Si può usare l’anestesia durante il travaglio e il parto? Se necessario e in assenza di coagulopatia, è preferibile l’analgesia/anestesia regionale o neurassiale.
Come deve essere gestita l’eclampsia? Il solfato di magnesio deve essere somministrato per via endovenosa o intramuscolare per controllare le convulsioni e prevenire le recidive. Secondo un protocollo, una dose di carico da 4 g a 6 g diluita in 100 mL di liquido viene somministrata per via endovenosa per 15-20 minuti; poi viene somministrata un’infusione endovenosa continua alla velocità di 2 g all’ora.
Il trattamento materno di solito gestisce la bradicardia fetale che spesso si verifica durante l’eclampsia. Il parto deve essere tempestivo, ma il taglio cesareo non è necessario. Dopo che la paziente è stata stabilizzata, il metodo di parto dipende da vari fattori, tra cui la dilatazione della cervice, l’età gestazionale e la presentazione fetale.
Il monitoraggio emodinamico invasivo ha un ruolo nella gestione? Il monitoraggio emodinamico invasivo (per esempio, catetere dell’arteria polmonare) può essere utile nelle donne con preeclampsia che hanno una grave malattia cardiaca o renale, edema polmonare, ipertensione refrattaria al trattamento o o oliguria inspiegabile.
La preeclampsia e l’eclampsia si possono prevenire? La terapia antiossidante (vitamina C, 1.000 mg al giorno; vitamina E, 400 mg al giorno) ha dimostrato di essere promettente, ma sono necessari grandi studi randomizzati. Anche se esiste una controversia, l’integrazione di calcio non ha mostrato alcun beneficio in grandi studi, e la maggior parte delle prove suggerisce poco o nessun beneficio per l’aspirina a basso dosaggio come prevenzione nelle donne nella categoria a basso rischio
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