Il college ama l’ipertensione portale e l’ascite. Hanno chiesto queste condizioni diverse volte (anche se negli ultimi sei anni o giù di lì è stato trascurato). I SAQ degli esami passati includono i seguenti:
- Domanda 14 del secondo esame del 2001 (informazioni derivate dall’analisi del liquido ascitico)
- Domanda 5.3 del primo esame del 2020 (questo liquido ti sembra infetto?)
Non esiste un singolo esame che dica autorevolmente “questo è tutto quello che si può fare con un campione di liquido ascitico”, che è in sostanza l’argomento di questo capitolo. Una risorsa FOAM che ci si avvicina è la pagina LITFL di Mike Cadogan su questo argomento, e il candidato all’esame che ha poco tempo dovrebbe probabilmente andare prima lì, poiché ha un’autorità di livello LITFL ed è tanto completa quanto breve. Per qualcosa da una pubblicazione peer-reviewed, ci si potrebbe rivolgere a un antico articolo di Ward del 1982, che è di alta qualità, ma sfortunatamente a pagamento da Taylor & Francis. Anche Tarn & Lapworth (2010) è eccellente, ma gratuito.
I risultati e il loro significato saranno discussi qui in un ordine che è simile a quello presentato nella domanda 5.3 del primo articolo del 2020, dove i tirocinanti erano invitati a interpretare il liquido ascitico di un paziente con una “esacerbazione della malattia epatica cronica”.
Apparenza del liquido ascitico
È passato molto tempo da quando un medico potrebbe aver bisogno di esaminare attentamente l’aspetto del liquido ascitico con l’aspettativa di essere poi in grado di prendere decisioni di gestione accurate riguardo al paziente sulla base di questa ispezione. Al giorno d’oggi, tali medici sono quasi estinti. Berner et al, nel loro editoriale del 1981 per il BMJ, rappresentavano probabilmente l’ultimo di questo gruppo. “Molto può
essere imparato dall’aspetto ad occhio nudo del fluido” dicono, non offrendo alcun riferimento per ciò che segue:
.la colorazione del sangue suggerisce un trauma o un carcinoma, il fluido chiloso si trova nell’ostruzione linfatica, e la diagnosi è confermata se i chilomicroni si separano nel liquido surnatante; la torbidità indica un’infezione; la colorazione della bile è associata a traumi, pancreatite, calcoli biliari, neoplasia e recente chirurgia biliare; e il fluido chiaro, color paglia, si verifica nella malattia epatica parenchimale.”
Solo per aggiungere uno strato di autorità paterna, bisogna aggiungere che Charles Berner stava pubblicando articoli sull’analisi dell’ascite già nel 1964, quindi questo era davvero un uomo che ha visto un sacco di liquido ascitico. Ci si potrebbe aspettare che qualcuno come lui assaggiasse il campione pensieroso per un momento e poi riportasse accuratamente la sua conta cellulare.
Realisticamente, quanto è accurato l’aspetto lordo del liquido ascitico? Non sorprende che il maggior interesse nel rispondere a questa domanda sia venuto da ambienti con scarse risorse. Secondo Aminiahidashti et al (2014), l’aspetto di un liquido chiaro e di colore paglierino non esclude la SBP. Nella loro coorte di pazienti, di quelli con un bel campione di fluido dall’aspetto normale, il 29% aveva prove citologiche di infezione.
pH del fluido ascitico
Questo test è così oscuro che il laboratorio locale dell’autore sembra annullare automaticamente il campione, assumendo che il test sia così assurdo che nessuno potrebbe averlo ordinato intenzionalmente. Nella rara situazione in cui si è così interessati al risultato da chiamare il laboratorio, si può essere in grado di produrre una situazione in cui il pH viene effettivamente riportato, ma con metodi non più sofisticati di una rapida schiacciata di un’asta da urina.
Che senso ha tutto questo? Beh. È un altro biomarcatore di peritonite batterica spontanea. In particolare, si dice che un pH acido sia associato alla SBP. I batteri (es. E.coli, E.faecalis) nel liquido ascitico cambiano il pH secernendo metaboliti acidi (lattato, acetato, formiato, succinato), e questo cambiamento è apparentemente ragionevolmente affidabile. Per esempio, Gitlin et al (1982) hanno trovato che un pH inferiore a 7,31 era associato a SBP nella loro serie. Sfortunatamente, hanno raggiunto questo livello di precisione del secondo punto decimale utilizzando un analizzatore di gas sanguigni. Anche questo non è solitamente disponibile, dato che il rappresentante locale di Radiometer assicura l’autore che qualsiasi tentativo di incanalare qualcosa di diverso dal sangue attraverso i dispositivi moderni invaliderà la loro garanzia.
Conteggio delle cellule del liquido ascitico
Il conteggio degli eritrociti nel liquido ascitico definisce l’ascite come “emorragica” se il conteggio è superiore a 10.000 cellule per μl. Questo è sufficiente per far apparire il fluido di colore rosa identificabile. Che cosa significa questo? Niente di specifico, sembra; gli investigatori non sono stati in grado di associare questo risultato a nessuna forma specifica di cattiveria per la quale potrebbe essere un marcatore sensibile o specifico. Inoltre, probabilmente non significa nulla di buono, cioè non lo si riceverebbe come una caratteristica gioiosamente positiva. Urrunaga et al (2013) hanno scoperto che questi pazienti, rispetto alle persone con ascite non emorragica, avevano un rischio molto maggiore di essere morti dopo un mese di follow-up, così come un rischio più elevato di essere trovati con SBP e carcinoma epatocellulare.
Un RBC può non essere riportato perché tutto il sangue nel campione si è coagulato durante il trasporto e la lavorazione. La presenza di microcoaguli nel fluido suggerisce che gli RBC erano lì, ma poi a causa di qualche misteriosa influenza si sono tutti coagulati e la reale conta degli RBC non può essere riportata. “Misterioso” è perché il fluido peritoneale, convenzionalmente, non dovrebbe coagulare molto, perché contiene pochissime proteine coagulanti (Pattinson et al, 1981). La presenza di coaguli suggerisce che una sorta di spiacevole processo procoagulativo è in atto, e inoltre che i capillari peritoneali sono molto più porosi di quanto dovrebbero essere, e stanno rilasciando fattori di coagulazione nella cavità peritoneale (cosa che normalmente non accadrebbe, dato che sono tutti troppo grandi). Tutto questo assomiglia molto a una malignità. Tuttavia, dopo mezz’ora di ricerca su Google, l’autore non può confermare nulla di tutto ciò, poiché non sembra esserci nulla di scritto da nessuna parte su questa scoperta. Come tale, l’intero paragrafo consiste in nient’altro che speculazioni.
Il conteggio dei leucociti deve essere interpretato in termini di se la coltura e la colorazione di Gram hanno rivelato o meno degli insetti, e quante specie diverse c’erano. Questa tabella è stata ricostruita dall’articolo del 2009 di Koulaouzidis e Such & Runyon (1998):
| Cultura | WCC <250\mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negativo | Fluido ascitico normale | Cultura-negativa ascite neutrocitaria |
| Singolo organismo | Monomicrobico nonneutrocytic bacterascites |
Peritonite batterica spontanea |
| Molti organismi | Batterasciti polimicrobici | Peritonite batterica secondaria |
Altre cellule potrebbero potenzialmente intrufolarsi nel liquido ascitico, e la loro abbondanza potrebbe avvisare della presenza di qualcosa di orribile:
- Un eccesso di linfociti potrebbe portare alla diagnosi di linfoma.
- Un’inaspettata abbondanza di macrofagi potrebbe significare HIV.
- L’eosinofilia ascitica potrebbe essere associata all’esofagite eosinofila.
Proteine del liquido ascitico
Il contenuto proteico del liquido ascitico normale, associato alla cirrosi, è la conseguenza del fatto che le proteine plasmatiche vengono trascinate dal soluto attraverso la membrana capillare peritoneale che perde insieme all’acqua ultrafiltrata, spinta fuori lungo un gradiente di concentrazione. Questo dovrebbe produrre un basso rapporto proteine:fluido, proprio come un versamento pleurico transudativo. Tuttavia, se fosse in atto qualcosa di anomalo (per esempio un tumore mesenterico o un’infezione batterica che provoca una maggiore perdita dei capillari), il contenuto proteico del fluido dovrebbe aumentare. Il livello di proteine ascitiche può quindi essere utile come segnale d’allarme, facendovi sapere che dovete cercare qualcosa di spiacevole intraperitoneale.
Nella storia classica, la proteina totale del liquido ascitico era la variabile misurata di solito; ma più recentemente, la misurazione dell’albumina è diventata popolare, e più recentemente ancora il gradiente siero-ascite albumina (SAAG) era diventato lo standard. Si tratta di un gradiente, piuttosto che di un rapporto, e viene calcolato sottraendo l’albumina dell’ascite dall’albumina del siero:
SAAG = (concentrazione di albumina del siero) – (concentrazione di albumina del liquido ascitico)
Il risultato viene riportato (almeno a livello locale) come g/L o g/dL. Qualsiasi cosa superiore a 11g/L identifica l’ipertensione portale come causa dell’ascite (Pare et al, 1983); cioè se la vostra albumina sierica è 20 (come lo sarebbero molti dei pazienti in ICU), la concentrazione di albumina ascitica dovrebbe essere inferiore a 9. Qualsiasi concentrazione di albumina che sia più simile a quella del siero suggerirebbe che sta succedendo qualcosa di terribile, ma non vi direbbe esattamente di cosa si tratta. Un alto contenuto di albumina ascitica potrebbe essere altrettanto probabilmente un segno di SBP, malignità, tubercolosi, e così via. Questo è abbastanza sensibile; infatti anche l’occlusione acuta della vena porta produce un liquido ascitico che ha un SAAG inferiore a 11 (Spaander et al, 2010)
Fluido ascitico LDH
Il contenuto di lattato deidrogenasi del liquido ascitico è un altro biomarcatore che ha poca specificità diagnostica, oltre a poter separare l’ascite nelle categorie di “cirrosi” e “qualcosa di peggio”. Quando il cutoff è lasciato a 400 U/mL, la sua sensibilità nel rilevare la malignità peritoneale è di circa il 70% (Banerjee et al, 2011, e Ekpe et al, 2018). In passato, si faceva anche un livello di LDH nel siero e poi si confrontava il rapporto (secondo i criteri di Light). Boyer et al (1978) determinarono che un rapporto ascite/l’LDH sierica di più di 0,6 era spesso visto in pazienti con ascite tubercolosa o batterica, così come pancreatite e malignità.
Una gamma di altri test che potresti plausibilmente ordinare
In qualche scenario stravagante in cui la tua pratica non è esaminata molto attentamente e tutti quelli che lavorano con te sono troppo giovani per mettere in discussione il tuo processo decisionale, che tipo di test folli potresti ordinare su un campione di liquido ascitico?
- Amilasi/lipasi – per considerare la pancreatite come causa dell’ascite
- Colorazione di Gram – per batteri
- Colorazione con inchiostro di china – per ife
- Colorazione ZN per bacilli acido-fast bacilli (tubercolosi)
- Cultura/sensibilità
- Citologia – presenza di cellule maligne
- Trigliceridi – elevati nell’ascite chilosa
- Alfa-fetoproteina – per ricercare l’HCC
- Creatinina (è effettivamente urina?)