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Anemia

Cosa ogni medico deve sapere sull’anemia:

L’anemia (definita come una riduzione del numero di globuli rossi circolanti al di sotto dei limiti normali per età e sesso) è tra le anomalie più comuni incontrate in medicina. L’anemia è riconosciuta come un basso valore di ematocrito, emoglobina o conta dei globuli rossi. L’ematocrito è il parametro più comunemente usato.

Ci sono letteralmente centinaia di possibili cause di anemia: perdita di sangue acuta o cronica, reazioni ai farmaci, autoimmunità, soppressione del midollo osseo da processi sistemici o intrinseci di malattie delle cellule staminali ematopoietiche, fattori esterni come ustioni, annegamento, radiazioni ionizzanti, malnutrizione, ecc.

Molte forme di anemia sono dovute a difetti intrinseci nella funzione del midollo osseo, o nella struttura o nella funzione dei progenitori eritroidi o degli eritrociti. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti con anemia, la causa di fondo sarà costituita da processi patologici sistemici, esposizioni tossiche, farmaci, agenti infettivi, o fattori fisici (ad esempio, calore, annegamento in acqua dolce) che influenzano negativamente l’eritrone.

La causa di gran lunga più comune di anemia è il sanguinamento. Una valutazione approfondita del sanguinamento dovrebbe accompagnare ogni work-up dell’anemia anche se coesistono altri fattori che contribuiscono o causano l’anemia. Il sanguinamento spesso scopre altre anomalie subcliniche che predispongono all’anemia.

Anche se ci sono molti test sofisticati che possono essere fatti per assistere un work-up per l’anemia, la maggior parte dei casi sarà diagnosticata sulla base di una storia approfondita (in particolare per sanguinamento o malattie sistemiche, inadeguatezze nutrizionali, farmaci), esame fisico, e semplici valutazioni di laboratorio che includono un conteggio completo del sangue con differenziale, una conta dei reticolociti, e un esame esperto dello striscio di sangue periferico. Questo invariabilmente guida la scelta appropriata di ulteriori test che restringeranno le possibili cause dell’anemia, e chiarisce l’approccio appropriato alla terapia.

Il più praticamente utile tra i molti approcci diagnostici possibili è quello di considerare prima se l’anemia è dovuta alla perdita di sangue, alla sottoproduzione di globuli rossi, o alla distruzione eccessiva dei globuli rossi, riconoscendo che in alcuni casi più di un processo può contribuire.

Ci sono quattro passi in un work-up dell’anemia, e questi sono elencati di seguito:

Passo uno: chiedere se il paziente sta perdendo sangue.

Le anemie dovute a perdita di sangue acuta o cronica sono di gran lunga le forme più comuni, e comunemente trascurate, di anemia. Menometrorragia, sanguinamento gastrointestinale (GI) e perdite di sangue durante la gravidanza e il parto sono le più comuni. L’emorragia è la causa più comune di carenza di ferro, ma un’emorragia acuta o un’emorragia cronica vivace può causare anemia prima che si sviluppi la carenza di ferro, soprattutto se la compensazione del midollo osseo è compromessa (per esempio, insufficienza renale). La possibilità di un’emorragia come causa primaria o contributiva dovrebbe essere un sospetto importante in ogni work-up dell’anemia.

Passo due: chiedere se si sta verificando una sottoproduzione di globuli rossi, un’eccessiva distruzione di globuli rossi (emolisi) o entrambe.

Le anemie da sottoproduzione sono caratterizzate da una conta dei reticolociti bassa o normale, o una conta dei reticolociti inadeguatamente elevata per la gravità dell’anemia. Queste anemie possono essere dovute a:

(1) fallimento primario del midollo osseo di produrre progenitori di cellule rosse e/o completare la loro differenziazione in eritrociti circolanti (ad es, anemia aplastica, mielodisplasia, anemia di Diamond-Blackfan, emoglobinuria parossistica notturna, vera aplasia dei globuli rossi secondaria a infezioni da Parvovirus, alcuni farmaci, ecc.), o

(2) compromissione della funzione del midollo osseo da parte di tossine, autoimmunità o squilibrio delle citochine (anemia da infiammazione cronica), chemioterapia citotossica, radiazioni ionizzanti, malnutrizione grave, carenza di folati o vitamina B12, o infiltrazione (metastasi di tumori solidi, neoplasie ematologiche, granulomi o fibrosi). L’esame del midollo osseo in questi pazienti rivela solitamente un numero ridotto di progenitori eritroidi e, talvolta, l’infiltrazione di linfociti, cellule tumorali, eosinofili, granulomi o tessuto fibroso. L’insufficienza renale è una causa comune di anemia da sottoproduzione dovuta alla perdita di eritropoietina renale, l’ormone peptidico che stimola l’eritropoiesi.

Le anemie dovute all’eccessiva distruzione dei globuli rossi sono chiamate anemie emolitiche. Queste si verificano quando qualcosa riduce la sopravvivenza dei globuli rossi nella circolazione significativamente al di sotto dei normali 100-120 giorni. Sono caratterizzate, classicamente, da un aumento della conta dei reticolociti e dall’evidenza periferica di eccessivi prodotti di distruzione dei globuli rossi, come un’elevata lattato acido deidrogenasi sierica (LDH), bilirubina indiretta, epatosplenomegalia e una bassa aptoglobina (che riflette la clearance dei complessi aptoglobina/emoglobina del plasma). Quando la distruzione dei globuli rossi avviene a tassi elevati all’interno della circolazione, l’emoglobina apparirà anche nelle urine.

Molti difetti ereditari intrinseci dei globuli rossi provocano una vita ridotta dei globuli rossi, tra cui l’anemia falciforme, la talassemia, i disordini della membrana dei globuli rossi (sferocitosi, elliptocitosi e piropoikilocitosi), e molti difetti enzimatici dei globuli rossi. Questi sono solitamente caratterizzati da alterazioni tipiche nella morfologia dei globuli rossi.

L’emolisi può anche risultare da forze estrinseche nella circolazione e nel corpo. Notevoli tra questi sono gli auto-anticorpi (anemia emolitica immunitaria), le forze meccaniche di taglio dovute a depositi di fibrina o turbolenza dei vasi (porpora trombotica trombocitopenica, ipertensione maligna e sindrome emolitico-uremica), valvole cardiache artificiali, flusso turbolento attraverso malformazioni artero-venose, ecc. Queste sono chiamate anemie microangiopatiche. I globuli rossi possono essere distrutti da stress termici o osmotici (annegamento in acqua dolce, ustioni). Alcuni agenti infettivi o le loro tossine possono provocare emolisi, come la malaria, la babesiosi, la tossina del Clostridium perfringens, ecc.

La soppressione del midollo osseo può coesistere con fattori che accorciano la sopravvivenza dei globuli rossi in molte situazioni (per esempio, un paziente oncologico che assume un agente chemioterapico mielosoppressivo potrebbe sviluppare un’anemia emolitica immune o TTP, o un’insufficienza renale che si sviluppa in un paziente con anemia falciforme). In queste situazioni, i segni di una sovrapproduzione compensatoria di globuli rossi possono non essere evidenti sotto forma di un reticolocita elevato, privando il diagnostico di un indizio vitale. La prova di un’eccessiva distruzione dei globuli rossi (LDH, bilirubina indiretta, forme anormali di globuli rossi sullo striscio periferico, ecc.) dovrà essere ricercata.

Decidere se la sottoproduzione o l’eccessiva distruzione è la causa predominante di un’anemia è quasi sempre possibile valutando i semplici test delineati sopra nel contesto di una buona storia e fisica che si concentra sulle malattie e sui fattori sottostanti evidenziati sopra.

Terzo passo: valutare le dimensioni dei globuli rossi e la distribuzione delle dimensioni.

Il terzo passo nell’elaborazione di un’anemia è quello di valutare le dimensioni dei globuli rossi (cioè, volume – il volume corpuscolare medio, range normale ca. 80-100 femtolitri) e la distribuzione delle dimensioni (la larghezza della distribuzione dei globuli rossi, una misura della variabilità delle dimensioni dei globuli rossi circolanti, tenta di quantificare il vecchio descrittore per l’eterogeneità delle dimensioni: “anisocitosi”)

Un MCV anormale può essere molto utile per restringere la probabile fonte di anemia. Al contrario, un MCV normale non può essere preso per escludere quelle fonti tipicamente associate con microcitosi (MCV, 80) o macrocitosi (MCV>100).

Le anemie microcitiche (MCV < 80) sono invariabilmente dovute a difetti nella produzione di emoglobina. Questo si verifica a causa di carenza di ferro (di gran lunga il più comune), talassemia, anemie sideroblastiche, o, raramente, l’anemia di infiammazione cronica. Il tratto della talassemia si presenta di solito con una profonda microcitosi e un’anemia da lieve a moderata (MCV, 70, Hct, 30), nella carenza di ferro l’MCV raramente scende sotto 80 fino a quando l’anemia è significativa (Hct, 30%).

Le anemie macrocitiche (MCV >100) sono dovute ad anemie megaloblastiche, più comunemente vitamina B12 o tossicità da farmaci che disturbano il loro metabolismo. La carenza di folato è una causa molto meno comune di anemia macrocitica negli Stati Uniti dall’introduzione dell’integrazione di folato negli alimenti. La “macrocitosi benigna” è associata alla malattia del fegato e/o all’alcolismo, ma non è di per sé solitamente accompagnata da anemia. La macrocitosi lieve o la presenza di globuli rossi macrocitici si riscontra talvolta nelle sindromi mielodisplastiche e nell’ipotiroidismo. Una reticolocitosi significativa può elevare l’MCV perché l’MCV di un tipico reticolocita è di circa 140 fl.

La maggior parte delle anemie si presenta con globuli rossi normocitici. I punti più importanti sulle anemie normocitiche, prima di pensare alla miriade di altre cause, è ricordare che l’anemia da carenza di ferro, diventa microcitica solo in uno stadio avanzato. La carenza di ferro precoce e moderata si presenta di solito con indici di globuli rossi normocitici. L’anemia da carenza di ferro moderatamente grave o avanzata può rivelarsi attraverso la comparsa di globuli rossi microcitici o cellule bersaglio (una caratteristica delle cellule con emoglobina inadeguata) su uno striscio periferico prima di accumularsi in un numero abbastanza alto da abbassare il MCV. Il valore RDW sarà alto in questi casi. Nel tratto di talassemia (la presentazione della talassemia grave – microcitosi profonda, emolisi e anemia grave è di solito evidente nell’infanzia), i globuli rossi sono uniformemente e profondamente microcitici, quindi sia l’RDW che l’MCV sono bassi. Questa è una delle applicazioni più utili del RDW.

Il RDW aumenterà anche nelle anemie dimorfiche, per esempio, la coesistenza di una carenza di folati/B-12 con carenza di ferro che può avere un MCV ingannevolmente normale, carenza di ferro che si sviluppa in un paziente con insufficienza renale, ecc.

La maggior parte delle anemie emolitiche, anemie acute da perdita di sangue e anemie dovute a ipoplasia midollare sono normocitiche. Come notato in precedenza, i pazienti con un alto numero di reticolociti possono presentare macrocitosi – da questo meccanismo si può sospettare notando la “policromasia” – globuli rossi grandi bluastri o viola – sullo striscio periferico. Questa popolazione comprende globuli rossi e reticolociti più giovani. La comparsa di molti di questi eritroblasti nucleati nello striscio periferico sono buoni indicatori di un processo emolitico o di un processo “mieloftisico” in cui cellule tumorali, granulomi o fibrosi stanno “forzando” i primi elementi progenitori fuori dal midollo e nel sangue periferico.

Quarto passo: rivedere lo striscio di sangue periferico.

Il quarto passo nel lavoro sull’anemia è rivedere lo striscio di sangue periferico. Nelle anemie emolitiche, gli sferociti sono spesso un buon indicatore della sferocitosi ereditaria o dell’emolisi immunomediata, mentre gli schistociti o le cellule a casco indicano un processo microangiopatico (per esempio, TTP o HUS). Le cellule bersaglio accoppiate alla macrocitosi suggeriscono una malattia epatica, le cellule bersaglio normocitiche fanno sospettare una malattia dell’emoglobina C o SC, mentre la microcitosi con cellule bersaglio indica una carenza di ferro o un tratto di talassemia.

Elliptociti o bizzarre cellule deformi indicano disturbi di membrana ereditati come elliptocitosi, piropoikilocitosi, ovalocitosi, pomodorocitosi, xerocitosi. Le cellule a bava accompagnano l’insufficienza renale e le cellule a sperone accompagnano una grave malattia del fegato. Le gocce di lacrime accompagnate da eritroblasti circolanti, grandi frammenti di piastrine e/o progenitori precoci dei globuli bianchi (per esempio, mielociti) costituiscono un “quadro leucoeritroblastico” indicativo di un processo mieloproliferativo (per esempio, mielofibrosi), o processi patologici infiltranti come granulomi, fibrosi o metastasi tumorali. Le cellule picchiettate e le cellule della foglia di quercia indicano l’anemia falciforme.

Indicazioni preziose possono essere ottenute dal ricordare di cercare anche i cambiamenti dei globuli bianchi o delle piastrine. Per esempio, la trombocitosi potrebbe indicare un’emorragia, una carenza di ferro o una metaplasia mieloide/mielofibrosi nelle sue fasi iniziali. La trombocitopenia con schistociti indica possibile TTP o HUS, o coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Le granulazioni tossiche nei leucociti polimorfonucleati (PMN) potrebbero indicare una sepsi come possibile causa dell’anemia dell’infiammazione cronica, o CID. I PMN ipersegmentati suggeriscono un’anemia megaloblastica mentre i PMN iposegmentati suggeriscono una mielodisplasia. La linfocitosi può indicare una leucemia linfocitica cronica (CLL) con conseguente soppressione midollare e/o emolisi immunitaria.

Un esame fisico approfondito, la revisione dell’emocromo e dello striscio periferico per i cambiamenti menzionati, e la valutazione dei depositi di ferro, folati e vitamina B12 tramite test standard dovrebbero portare a una diagnosi corretta di anemia nella grande maggioranza dei pazienti se viene adottato il suddetto approccio in quattro fasi.

Quali caratteristiche della presentazione mi guideranno verso possibili cause e prossimi passi di trattamento:

Vedi sopra per i principali indizi e approcci al work-up per l’anemia. Per ribadire:

Anemia con bassa conta dei reticolociti, LDH normale, bilirubina e aptoglobina – anemia da ipoproduzione, difetti intrinseci del midollo osseo (es, mielodisplasia), soppressione del midollo osseo dovuta a farmaci, autoimmunità, ecc.

Anemia con alta conta dei reticolociti, aumento della LDH, bilirubinemia, splenomegalia, e/o bassa aptoglobina – anemia emolitica come l’anemia emolitica autoimmune, TTP o sindrome emolitico-uremica, emolisi indotta da farmaci, difetti delle cellule rosse come l’anemia falciforme, enteropatie, talassemia, ecc.

Anemie microcitiche – invariabilmente difetti di produzione di emoglobina, carenza di ferro, anemie sideroblastiche, talassemie.

Anemie normocitiche – emolisi o difetti intrinseci dei globuli rossi, soppressione del midollo osseo da farmaci, radiazioni, ecc.

Anemie macrocitiche – grandi globuli rossi associati a carenza di folati o vitamina B12, mielodisplasia, malattia epatica.

Considerare sempre il sanguinamento come fonte o fattore aggravante alla base dell’anemia. Ricordate che la carenza di ferro, soprattutto se lieve, o a lento sviluppo, si presenta prima con un’anemia normocitica anche se la carenza di ferro è di gran lunga la causa più comune anche dell’anemia microcitica ipocromica. Quest’ultima si verifica solo nelle fasi gravi e avanzate del processo. La carenza di ferro comporta quasi sempre un’emorragia anche se l’insufficienza nutrizionale di ferro è un fattore che contribuisce, tranne, forse, nei neonati (bambini allattati al latte).

Cercare anomalie nelle piastrine e nella conta dei bianchi così come nei globuli rossi. Una bassa conta dei globuli bianchi e delle piastrine insieme all’anemia di solito indica un’insufficienza del midollo osseo, una soppressione del midollo osseo o lo spostamento di un midollo osseo da fibrosi, un tumore metastatico, tumori ematologici maligni, granulomi o fibrosi.

L’epatosplenomegalia può indicare la presenza di emolisi, o di processi infiltrativi come il linfoma o un processo mielofisico (mielofibrosi) come fonte di anemia. La linfoadenopatia può indicare un’infezione cronica o una neoplasia ematologica primaria (linfoma, leucemia linfocitica cronica, ecc.) che potrebbe essere la causa dell’anemia da soppressione del midollo osseo o dell’anemia emolitica immune secondaria alla malattia linfoproliferativa.

Reperti dell’esame fisico indicativi di malnutrizione, infezione (es, tubercolosi, malattia virale, ecc.), e segni di malattie croniche importanti come malattie vascolari del collagene, cancro o diabete, possono tutti indicare cause sistemiche di una soppressione del midollo osseo come causa dell’anemia.

Quali studi di laboratorio si dovrebbero ordinare per aiutare a fare la diagnosi e come si dovrebbero interpretare i risultati?

Una conta completa del sangue con differenziale, revisione degli indici dei globuli rossi e RDW, e una conta dei reticolociti dovrebbe essere parte di ogni work-up dell’anemia. Come indicato sopra, gli indici dei globuli rossi, specialmente l’MCV, possono restringere il work-up diagnostico, specialmente se c’è una marcata microcitosi o macrocitosi.

La conta dei reticolociti è un marcatore molto utile della produzione adeguata o inadeguata di globuli rossi in risposta alla fornitura di globuli rossi del paziente. L’indice reticolocitario (conteggio dei reticolociti x Hct/45) è una misura del fatto che il midollo stia o meno rispondendo in modo appropriato al grado di anemia. Un alto indice di reticolociti di solito indica un processo di anemia emolitica primaria. Un indice reticolocitario basso di solito, ma non sempre, indica un’anemia ipoproliferativa. Tuttavia, un indice reticolocitario basso da solo non esclude un processo emolitico come causa primaria o almeno parziale dell’anemia. Così, un processo emolitico in un paziente con riserve inadeguate di folati di ferro o B12, infezione da parvovirus BA19 (la causa delle cosiddette crisi aplastiche o ipoplastiche), o a causa di farmaci citotossici, impedirà una risposta inadeguata del midollo osseo alla stimolazione della produzione di cellule rosse guidata dall’eritropoietina.

I test di laboratorio standard che aiutano la diagnosi di anemia includono la bilirubina, che è elevata, in particolare la bilirubina indiretta nei processi emolitici, così come l’LDH. Come notato in precedenza, l’aptoglobina è bassa nell’anemia emolitica.

Un livello di ferritina sierica è il miglior marcatore di carenza di ferro, ma può essere fuorviante in presenza di infiammazione acuta o cronica. La ferritina è un reagente di fase acuta e può essere artificialmente elevata in presenza di stimoli infiammatori. Tuttavia, una ferritina inferiore a 30 è quasi sempre indicativa di basse riserve di ferro, mentre le ferritine superiori a 100 si vedono raramente se la carenza di ferro è veramente presente.

Il ferro sierico e le capacità di legame del ferro totale (TIBC, un surrogato abbastanza buono per la transferrina sierica) possono fornire utili informazioni accessorie sulla carenza di ferro o l’anemia dell’infiammazione cronica. In genere, i pazienti con carenza di ferro hanno un ferro sierico basso e una TIBC alta con un conseguente rapporto Fe/TIPC basso, inferiore al 15%. I pazienti con anemia di infiammazione cronica possono spesso avere un ferro sierico basso ma una capacità totale di legare il ferro corrispondentemente bassa. Questo differenzia e a volte può aiutare a distinguere tra anemia da carenza di ferro e infiammazione cronica. L’uso dei test del recettore della transferrina solubile nella pratica quotidiana è ancora in fase di valutazione. Il livello di protoporfirina eritrocitaria libera è molto elevato nell’avvelenamento da piombo ed è molto utile per lo screening infantile; è meno utile nella maggior parte dei work-up dell’anemia.

Quali condizioni possono essere alla base dell’anemia:

Come notato sopra, quasi ogni anomalia può interrompere la normale omeostasi della produzione e distruzione dei globuli rossi portando all’anemia. La produzione e la distruzione dei globuli rossi sono un barometro di una miriade di sistemi funzionanti o malfunzionanti nel corpo. Detto questo, alcune linee guida utili possono emergere dal work-up delineato sopra.

Le anemie dovute all’ipoproduzione di globuli rossi sono più spesso causate da:

1.) soppressione da infiammazione, malignità, infezione, anemia di infiammazione cronica

2.) farmaci citotossici o agenti esterni: chemioterapia, alcuni antibiotici (bactrim), radiazioni ionizzanti

3.) soppressione immunitaria della funzione del midollo (alcune forme di anemia aplastica) leucemia a grandi linfociti granulari

4.)) sindrome intrinseca di insufficienza del midollo osseo (alcune forme di anemia aplastica e ipoplasia dei globuli rossi, sindrome di Diamond-Blackfan, eritroblastopenia transitoria dell’infanzia, ecc)

5.) carenze nutrizionali: ferro, folati, vitamina B12, malnutrizione calorica proteica, alcol

6.) invasione del midollo osseo da parte di neoplasie, fibrosi o granulomi

7.) insufficienza renale

Le anemie emolitiche sono solitamente causate da:

1.) Autoanticorpi dovuti a malattie autoimmuni, reazione a farmaci o organismi infettivi, o come parte di una malattia linfoproliferativa, specialmente la leucemia linfocitica cronica

2.) Tossicità diretta da farmaci, per esempio, antimalarici nel deficit di G6PD

3.) Distruzione meccanica dei globuli rossi dovuta a depositi di fibrina (TTP, HUS), meccanica (valvole cardiache artificiali, malformazioni arterovenose), danno termico da ustioni, danno osmotico da annegamento in acqua dolce

4.) Difetti intrinseci della struttura e della funzione dei globuli rossi – emoglobinopatie, disturbi della membrana dei globuli rossi come la sferocitosi ereditaria, enzimopatie come il deficit di piruvato chinasi, ecc.

Le anemie microcitiche sono dovute a difetti nella produzione di emoglobina: carenza di ferro (solo casi avanzati e gravi), talassemia, e alcune anemie sideroblastiche dovute alla produzione difettosa di emoglobina.

Le anemie macrocitiche sono megaloblastiche, dovute a carenza di vitamine (folati, B12) o mielodisplasia. La macrocitosi non megaloblastica è di solito dovuta a malattie del fegato, ipotiroidismo o un alto numero di reticolociti. La macrocitosi lieve si vede a volte nelle sindromi mielodisplastiche.

Anemia normocitica ipoproliferativa – la causa più comune è carenza di ferro precoce/moderata, o emorragia acuta o subacuta.

Quando è necessario fare test più aggressivi:

Se le probabili cause dell’anemia non emergono dall’approccio descritto, potrebbero essere necessari ulteriori test, in particolare l’aspirazione e la biopsia del midollo osseo. Di regola, questi dovrebbero essere fatti in consultazione con l’ematologo, poiché, in base alle circostanze del paziente, potrebbero essere indicati test speciali e/o colture cellulari/microbiche del midollo.

Se il paziente ha prove di emolisi, talassemia (microcitosi con prove di emolisi), o sindrome falciforme (crisi dolorose) l’analisi dell’emoglobina può essere indicata. Tradizionalmente può essere ordinata l’elettroforesi dell’emoglobina, ma test più moderni che impiegano la spettrometria di massa o il sequenziamento diretto del gene globinico stanno soppiantando questi metodi nei laboratori di riferimento. A parte un’analisi di routine dell’emoglobina dal vostro laboratorio locale, è indicata una consultazione con un ematologo.

In pazienti con emolisi senza evidenti cambiamenti microangiopatici o morfologie caratteristiche di difetti intrinseci dei globuli rossi, si dovrebbe sospettare un’anemia emolitica immune. Quando questa è sospettata, dovrebbe essere ordinato un pannello di test antiglobulina diretto (“test di Coombs”). Questa serie di test cerca di identificare gli autoanticorpi che rivestono i globuli rossi e gli anticorpi circolanti che sono diretti contro i globuli rossi del paziente. I test di follow-up per caratterizzare gli anticorpi o per perseguire i risultati negativi dei test che non sono coerenti con la presentazione clinica sono meglio fatti in consultazione con un ematologo.

Quando c’è un forte supporto clinico, familiare o di laboratorio per una diagnosi di un difetto ereditario, l’analisi diretta del DNA per la mutazione sospettata può essere l’approccio più efficiente per confermare o confutare la diagnosi provvisoria.

La valutazione di follow-up per la carenza di ferro è stata notata prima. Per una sospetta carenza di folato o B-12, un livello di folato nei globuli rossi e un livello sierico di B-12 sono utili test di conferma. Il livello sierico di B-12 è suscettibile di artefatti; così, il livello sierico di acido metilmalonico, che misura l’accumulo di un metabolita nella carenza funzionale di B-12, è un importante test aggiuntivo.

Quali studi di imaging (se presenti) saranno utili?

Non ci sono studi di imaging che forniscono informazioni diagnostiche specifiche sulla causa dell’anemia.

Tuttavia, gli studi di imaging possono essere molto utili per rilevare la presenza di tumori e infezioni (per esempio, tubercolosi, epatosplenomegalia, ecc). La scansione del midollo osseo con la risonanza magnetica (MRI) o la tomografia a emissione di positroni (PET) a volte può indicare l’iperattività del midollo osseo, ma questi test non sono ancora diagnosticamente utili. Fratture patologiche dell’osso e alterazioni della corteccia ossea possono indicare un’espansione del midollo, in pazienti con talassemia, alcune forme di leucemia e alcune sindromi mieloproliferative. La tomografia computerizzata (CAT) può mostrare la presenza di masse extramidollari di emopoiesi. Queste sono di solito facilmente evidenti alla maggior parte dei radiologi

Quali terapie dovreste iniziare immediatamente e in quali circostanze – anche se la causa principale non è identificata?

La terapia d’emergenza per l’anemia è raramente necessaria, tranne nelle seguenti circostanze:

In primo luogo, se l’anemia sta compromettendo l’integrità cardiovascolare, ad es, il paziente è in insufficienza cardiaca, in difficoltà respiratoria, affetto da ischemia coronarica, ecc., può essere indicato l’uso giudizioso di trasfusioni di sangue, prendendo precauzioni molto attente per evitare il sovraccarico di volume. La terapia di inalazione di ossigeno è quasi sempre un’aggiunta utile in queste circostanze.

In secondo luogo, se l’anemia è dovuta a una condizione di base urgente, come TTP o HUS, è indicata una terapia appropriata, per esempio, scambio di plasma o dialisi.

I pazienti con anemia profonda dovuta a carenza di vitamina B-12 sono molto vulnerabili dal punto di vista cardiovascolare. Le trasfusioni devono essere usate con molta prudenza per evitare il sovraccarico di volume e i livelli di potassio nel siero devono essere monitorati attentamente man mano che la carenza di B-12 viene corretta, perché il rifornimento di B-12 spinge il potassio indietro nello spazio intracellulare e quindi abbassa il potassio nel siero che può scendere drammaticamente e pericolosamente.

In altre circostanze, di solito c’è tempo sufficiente per affinare la diagnosi prima di iniziare la terapia. Le trasfusioni di globuli rossi non dovrebbero essere somministrate per ottenere un particolare conteggio del sangue, tranne in circostanze ben definite dall’ematologo, come la terapia ipertrasfusionale per la talassemia.

Quali altre terapie sono utili per ridurre le complicazioni?

Qualunque sia la causa dell’anemia, affrontare la condizione sottostante è il modo migliore, sia a breve che a lungo termine, per correggere l’anemia. Per esempio, identificando e affrontando la fonte dell’emorragia cronica, sostituendo le sostanze nutritive che sono inadeguate come il ferro, i folati, la vitamina B12 o le proteine/calorie, istituendo una terapia immunosoppressiva come gli steroidi, per cause autoimmuni, fermando il farmaco incriminato nel caso di tossicità, ecc.

L’anemia da infiammazione cronica, tra le anemie più comuni riscontrate negli anziani, risponderà solo alla correzione della condizione sottostante.

L’uso di agenti stimolanti l’eritropoiesi (ESA) è indicato per la gestione dell’insufficienza renale cronica, e raramente in altre circostanze selezionate come i pazienti con cancro o HIV. Questi ultimi usi hanno recentemente dimostrato di avere effetti benefici marginali, se non nulli, sulla sopravvivenza a lungo termine o sulla qualità della vita, e di essere accompagnati da eventi avversi potenzialmente significativi come ipertensione, eventi cardiovascolari e persino stimolazione della crescita neoplastica nei pazienti con cancro. Pertanto, questi agenti non dovrebbero mai essere usati senza un’attenta consultazione con oncologi ed ematologi esperti.

Cosa si dovrebbe dire al paziente e alla famiglia sulla prognosi?

A parte il caso di presentazioni gravi e acute di anemia, l’anemia, di per sé, è raramente una causa di mortalità. Tuttavia, l’anemia può avere un impatto significativo sulla qualità della vita e può essere una co-morbidità che complica altre condizioni. I pazienti devono essere educati all’uso corretto della terapia trasfusionale e degli ESA, poiché la richiesta dei pazienti è spesso persistente. La prognosi dipende quasi sempre dalla condizione sottostante piuttosto che dall’anemia stessa. Queste situazioni sono considerate nei capitoli sulle forme individuali di anemia.

Scenari “What if”.

Le maggiori insidie associate al work-up dell’anemia è di ordinare una vasta gamma di test diagnostici “shotgun” senza attenta considerazione delle condizioni sottostanti che potrebbero produrre l’anemia. L’approccio delineato sopra dovrebbe invariabilmente portare sulla strada giusta per una diagnosi corretta.

Trasfondere ad un particolare ematocrito senza un adeguato riferimento alla situazione clinica è un’altra trappola comune. La terapia trasfusionale porta con sé una serie di effetti avversi, in particolare nelle persone la cui anemia è dovuta a condizioni che causano una dipendenza trasfusionale cronica. Pertanto, le trasfusioni di sangue dovrebbero seguire il bisogno clinico di ulteriore capacità di trasporto dell’ossigeno nel sangue, ad esempio, lo stato cardiovascolare, lo stato neurologico, ecc.

Il trabocchetto più comune che può portare alla diagnosi errata o ritardata di anemia e le sue cause di fondo che contribuiscono è il fallimento di perseguire la probabilità di sanguinamento come l’unico o il fattore che produce l’anemia. Pertanto, si dovrebbe essere persistenti ed esaustivi nel perseguire la possibilità di sanguinamento a meno che non ci siano altre cause più evidenti dell’anemia, come parametri emolitici chiari, ecc.

Patofisiologia

Vedi sopra – la fisiopatologia è discussa nel contesto di forme particolari di anemia.

Quali altre manifestazioni cliniche possono aiutarmi a diagnosticare l’anemia? I sintomi dell’anemia includono pallore, facile affaticabilità, intolleranza all’esercizio fisico, compromissione cardiovascolare. Segni e sintomi sono descritti per le singole forme nei capitoli che descrivono quelle forme.

Quali altri studi di laboratorio aggiuntivi possono essere ordinati?

Vedi sopra.

Quali sono le prove?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J. “Approccio all’anemia nell’adulto e nel bambino”. vol. capitolo 32. 2012. pp. 418-426. (Una guida definitiva alla classificazione pratica e valutazione diagnostica delle anemie.)

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