Nel corpo umano si trovano circa 600 linfonodi tra cui le regioni sottomandibolare, ascellare o inguinale sono palpabili in condizioni di salute. La linfoadenopatia cervicale come condizione patologica è un sintomo che appare spesso sia negli adulti che nei bambini, con un tasso fino al 45% di bambini che mostrano una linfoadenopatia palpabile. Le ragioni di questo gonfiore possono variare da cause maligne a cause non maligne. Mentre la maggior parte dei gonfiori linfonodali nei bambini sono causati da infezioni, il tasso di linfoadenopatie dovute a cause maligne aumenta con l’età. Le probabilità medie sono indicate tra 1,03 e 1,05 per ogni aumento di 10 anni. I principali patogeni batterici delle adeniti cervicali suppurative sono descritti come infezioni da S. aureus e streptococco di gruppo A. Altri patogeni, come i micobatteri tipici o atipici, Bartonella henselae, o F. tularensis sono più rari ma non dovrebbero mai essere ignorati come diagnosi differenziale.
All’esame clinico, i linfonodi nella zona del collo maggiori di 1 cm sono descritti come ingrossati, ad eccezione dei linfonodi giugulodigastrici; qui, 1,5 cm è accettato come dimensione normale. Segni di infiammazione, dolore quando si preme sui linfonodi e mobilità insufficiente sul sottosuolo sono ulteriori marcatori patologici che non si vedono in condizioni di salute. In particolare, la mobilità insufficiente è un marcatore predittivo della rottura della capsula del nodo nei processi maligni. Ulteriori cosiddetti sintomi B maligni come febbre, perdita di peso o sudorazione notturna sono spesso presenti allo stesso tempo.
Un primo algoritmo per la valutazione strutturale dei pazienti con linfoadenopatia è stato proposto nel 1978 da Greenfield e Jordan . Anche se questi suggerimenti sono stati molto criticati, gli elementi di base sono ancora oggi utilizzati nei flussi di lavoro degli esami. In una procedura diagnostica, l’anamnesi dettagliata dovrebbe essere sempre il primo passo. I medici spesso ottengono i primi suggerimenti per la causa del gonfiore. L’anamnesi dovrebbe essere seguita dall’esame clinico. Si dovrebbe prestare particolare attenzione ai cambiamenti visibili extraorali o intraorali, come cicatrici (tipiche delle infezioni da Bartonella), denti cariati o formazioni maligne. Più della metà delle diagnosi possono essere fatte con queste modalità. L’analisi del sangue (almeno l’emocromo, la proteina C-reattiva, ± la procalcitonina/interleuchina-6) completa queste fasi iniziali.
L’ecografia medica del collo rimane ancora il metodo di scelta per l’esame strumentale, soprattutto dei linfonodi cervicali superficiali. Gli ultrasuoni sono ampiamente disponibili e non hanno radiazioni ionizzanti. Potrebbe essere superiore ad altri metodi di imaging nel differenziare i linfonodi metastatici da quelli non metastatici utilizzando la sonografia Doppler. Gli svantaggi sono una bassa profondità di penetrazione e grandi differenze di qualità causate dall’esperienza degli investigatori. Per l’individuazione dei linfonodi cervicali profondi, come quelli dello spazio retrofaringeo, si dovrebbe sempre fare una TAC. È la prima scelta per un’indagine e un follow-up dei linfonodi metastatici nel collo. È anche il metodo di scelta per definire la localizzazione accurata dei linfonodi ingranditi e la loro relazione con le strutture circostanti. La risonanza magnetica (MRI) come metodo senza radiazioni fornisce un’alta risoluzione di contrasto dei tessuti molli per la valutazione morfologica dei linfonodi e delle loro relazioni. L’imaging pesato in diffusione permette di distinguere i linfonodi benigni dai linfonodi maligni. A causa della sua disponibilità limitata e del prezzo elevato, non dovrebbe essere usata come algoritmo di diagnosi standard, tranne che per l’esame dei bambini.
La valutazione istopatologica dei progressi dovrebbe seguire come diagnosi nelle patologie linfonodali persistenti. La biopsia a cielo aperto dei linfonodi è considerata il gold standard soprattutto nella diagnosi di linfoma maligno. Metodi come l’aspirazione con ago sottile o la biopsia con ago da taglio sono meno invasivi, richiedono meno tempo e possono essere effettuati in anestesia locale. Grazie ai progressi nei metodi immunoistochimici e citopatologici, la loro accuratezza è aumentata negli ultimi anni, ma non ha mai raggiunto l’accuratezza dell’escissione, soprattutto nei linfonodi ingranditi che mostrano un modello eterogeneo di malattia. Nella diagnosi di metastasi dei linfonodi o nell’esame dei linfonodi profondi con vicinanza a strutture vitali, come vasi sanguigni e nervi maturi, la biopsia per escissione dovrebbe rimanere il metodo di scelta.
Per la malattia della tularemia tutti i metodi diagnostici menzionati sopra sono utili. Un’anamnesi dettagliata rivela spesso il contatto con gli animali nel passato o che i pazienti sono stati agricoltori o cacciatori a stretto contatto con gli animali selvatici. Cicatrici sul viso, sulla bocca o sui capelli possono essere visibili come portali di ingresso nella forma ulceroglandolare, oltre a un massiccio ingrossamento dei linfonodi nella regione del collo. I metodi diagnostici indiretti come lo screening del siero non sono precisi soprattutto nelle prime 2 settimane dopo l’infezione primaria. La diagnosi precoce, quindi, deve essere fatta attraverso l’identificazione diretta dell’agente patogeno usando metodi biologici molecolari come l’Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) o diversi metodi PCR come la trascrittasi inversa (RT)-PCR o anche la PCR 16S rDNA che mostra una sensibilità inferiore rispetto alla RT-PCR convenzionale. Il materiale campione per l’indagine potrebbe essere ottenuto da tamponi della lesione ulcerosa. I linfonodi ingranditi o le “fusioni” nei linfonodi dovrebbero essere illustrati da un esame ecografico. Una TAC supplementare può essere utilizzata per una localizzazione più dettagliata dei linfonodi suppurativi o degli empiemi soprattutto in vista di un eventuale drenaggio. Questo intervento dovrebbe sempre essere combinato con un’identificazione diretta di riconferma dell’agente patogeno.