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Tecnica

La misurazione più accurata della pressione arteriosa è ottenuta con metodi diretti che coinvolgono attrezzature sofisticate e costose e l’incannulamento di un’arteria. Anche se questi metodi sono necessari in alcuni contesti, le misurazioni sfigmomanometriche sono molto più facili e sicure, e sono abbastanza accurate per la maggior parte delle situazioni cliniche.

Il bracciale standard della pressione sanguigna deve essere della misura adeguata per minimizzare gli errori nelle determinazioni della pressione sanguigna. La larghezza della vescica idealmente dovrebbe essere il 40% della circonferenza dell’arto testato. La maggior parte dei bracciali standard ha una lunghezza della vescica che è il doppio della sua larghezza. Questo assicura che la lunghezza sia l’80% raccomandato della circonferenza dell’arto. I bracciali troppo piccoli danno risultati erroneamente alti; i bracciali troppo grandi danno risultati erroneamente bassi.

Il paziente dovrebbe essere comodamente seduto e il bracciale sgonfio applicato con la vescica centrata sull’arteria brachiale. Dovrebbe essere abbastanza alto sul braccio per permettere allo stetoscopio di essere posizionato nella fossa antecubitale senza toccare il bracciale. La pressione viene poi rapidamente aumentata ad almeno 30 mm Hg superiore a quella che elimina un impulso radiale palpabile.

Con lo stetoscopio in posizione sopra l’arteria brachiale nella fossa antecubitale, il bracciale viene lentamente sgonfiato ad una velocità di 2 mm Hg al secondo. Mentre la pressione diminuisce, si notano i suoni di Korotkoff. Questi suoni (Tabella 16.2) sono di bassa tonalità e a volte sono più facilmente auscultabili con la campana dello stetoscopio. Palpare la perdita del polso radiale è essenziale perché alcuni pazienti, in particolare quelli con ipertensione, possono avere un gap auscultatorio. Si tratta di una perdita completa dei suoni di Korotkoff a pressioni superiori alla vera diastolica. Un’auscultazione attenta in questi pazienti rivelerà il ritorno dei suoni, permettendo una determinazione accurata della pressione (Figura 16.1).

La pressione sanguigna sistolica è meglio stimata usando i suoni di Korotkoff di fase I (cioè, i primi suoni auscultati). La fase V dei suoni di Korotkoff (cioè la perdita di tutti i suoni) stima la pressione diastolica. Di solito i suoni della fase IV e della fase V si verificano molto vicini l’uno all’altro. Se, tuttavia, sono molto separati, la pressione sanguigna può essere scritta per indicare entrambi (per esempio, 128/80/30). In queste circostanze, i suoni di fase IV predicono più accuratamente le pressioni diastoliche.

Considerevole controversia esiste riguardo alla previsione della pressione sanguigna diastolica usando i suoni di Korotkoff. Kirkendall et al. (1981) affronta queste controversie e raccomanda i suoni di fase V negli adulti e di fase IV nei bambini.

La pressione sistolica varia normalmente con le respirazioni. Durante l’inspirazione, la pressione intratoracica negativa provoca l’accumulo di sangue nei vasi polmonari in espansione e un ritardo del flusso al ventricolo sinistro. Così, la pressione sistolica cade quando la portata cardiaca cade momentaneamente.

La seguente procedura verifica la presenza di un polso paradosso. Durante le respirazioni normali, si nota la pressione alla quale si sentono per la prima volta i suoni di Korotkoff. Comunemente, questi primi suoni sono udibili solo durante l’espirazione. La pressione del bracciale viene abbassata lentamente fino a quando i suoni di Korotkoff si sentono continuamente. Se la differenza tra queste due pressioni supera i 10 mm Hg, esiste un pulsus paradoxus. Un impulso paradosso si verifica più comunemente con situazioni cliniche che coinvolgono grandi pressioni intratoraciche negative come la respirazione pesante, l’asma o l’enfisema. Il polso paradosso si verifica anche nel tamponamento pericardico, ma i meccanismi sono più complessi e non così ben compresi.

La pressione sanguigna è di solito presa con il paziente seduto. Ulteriori informazioni possono essere ottenute controllando il paziente in posizione sdraiata e in piedi. Una pressione sanguigna in posizione supina dovrebbe essere confrontata con quella ottenuta dopo che il paziente è stato in piedi per un tempo sufficiente a permettere al polso di stabilizzarsi. Normalmente, la pressione sistolica non dovrebbe diminuire più di 10 mm Hg, e la pressione diastolica dovrebbe rimanere invariata o aumentare leggermente. Significativi cambiamenti ortostatici della pressione sanguigna possono indicare disidratazione o una reazione avversa al farmaco. Quando correlato con un aumento inadeguato del polso, può indicare una disfunzione del sistema nervoso autonomo.

Tutti i pazienti dovrebbero avere la pressione sanguigna controllata nel braccio sinistro e destro almeno una volta per rilevare anomalie anatomiche. Differenze di pressione maggiori di 15 mm Hg possono indicare un’ostruzione del flusso in una delle arterie brachiali, come avviene nella coartazione dell’aorta.