- Abstrakt
- 1. V případě neúspěšného konzervativního řešení vykloubení akromioklavikulárního kloubu 3. stupně není nutná druhá operace. Úvod
- 2. Materiál a metoda
- 3. Chirurgické techniky
- 4. Výsledky
- 4.1. Komplikace
- 4.2. Oxfordské skóre ramene
- 4.3. Spokojenost pacientů
- 5. Statistická analýza
- 6. Diskuse
- 7. Závěr
- Poděkování
Abstrakt
Úvod. Léčba akromioklavikulárního vykloubení typu 3 podle Rockwooda je kontroverzní. Srovnávali jsme dlouhodobé funkční výsledky časné reparace korakoklavikulárního vazu a vnitřní fixace (Tension Band Wiring) s opožděnou rekonstrukcí modifikovaným Weaver-Dunnovým postupem u dislokací 3. typu. Metoda. Retrospektivní analýza kazuistik a telefonická revize s cílem posoudit dlouhodobý funkční výsledek podle spokojenosti pacienta a Oxfordského skóre ramene. Výsledky. V průběhu 10 let jsme zaznamenali 18 případů akromioklavikulárního vykloubení 3. typu. V 7 případech bylo provedeno zapojení Tension Band a v 11 případech modifikovaný Weaver-Dunnův postup. Skupina s časnou rekonstrukcí má vyšší riziko (71 %) pooperačních komplikací ve srovnání se skupinou s opožděnou rekonstrukcí (9 %). Všech 5 pacientů, u kterých se objevily pooperační komplikace ve skupině časné reparace, vyžadovalo druhou operaci za účelem odstranění kovového dílu. Dlouhodobé funkční výsledky obou skupin byly srovnatelné, pokud jde o oxfordské skóre ramene a spokojenost pacientů. Závěry. Doporučujeme modifikovaný Weaver-Dunnův postup při neúspěšném konzervativním řešení vykloubení akromioklavikulárního kloubu 3. stupně z následujících důvodů (1). lepší krátkodobý funkční výsledek, nízké riziko komplikací, a tudíž rychlejší rekonvalescence (2). není nutná druhá operace.
1. V případě neúspěšného konzervativního řešení vykloubení akromioklavikulárního kloubu 3. stupně není nutná druhá operace. Úvod
Účinnost operace kompletního vykloubení akromioklavikulárního kloubu (ACJ) je kontroverzní. Dostupnost více technik a variabilní výsledky v literatuře činí volbu léčby obtížnou. Rockwood identifikoval šest typů poranění . Typy 1 a 2 jsou neúplná poranění a léčí se neoperačně. Typy 3 až 6 jsou kompletní poranění. Většina ortopedů souhlasí s operační léčbou typů 4 až 6 vykloubení ACJ . Pokud jde o vykloubení ACJ typu 3, získala podporu jak časná chirurgická léčba, tak zpočátku nechirurgická léčba s případnou pozdní rekonstrukcí. Uspokojivá operační technika však dosud nebyla vyvinuta . Akromioklavikulární fixace u akutních kompletních vykloubení ACJ poskytla v literatuře vynikající výsledky . Calvo a kol. zjistili, že klinické výsledky poranění typu III řešených operativně nebo neoperačně jsou srovnatelné .
Pokud jsou pacienti sledováni více než 6 týdnů po prvním poranění, je vykloubení ACJ považováno za chronické (obr. 1), protože dochází buď k částečné, nebo úplné resorpci korako-klavikulárních (CC) vazů. Přímá plastika vazů je proto pro stabilizaci ACJ nedostatečná a většina autorů doporučuje augmentaci . Nejoblíbenější a nejpoužívanější technika rekonstrukce CC vazů u chronických poranění byla původně popsána Weaverem a Dunnem (WD) v roce 1972 .
Chronická dislokace ACJ typu 3 .
Otevřená redukce a vnitřní fixace (ORIF) se zapojením napínací pásky (TBW) (časná rekonstrukce u akutních poranění) a modifikovaný Weaver-Dunnův postup (odložená rekonstrukce u chronických poranění) jsou dva postupy analyzované v této studii. Porovnali jsme dlouhodobé funkční výsledky časné reparace (TBW) s opožděnou rekonstrukcí (modifikovaný WD postup) u vykloubení ACJ typu 3.
2. Materiál a metoda
Byla provedena retrospektivní revize kazuistik 18 pacientů s vykloubením ACJ typu 3, kteří byli přijati ke stabilizačnímu zákroku v průběhu 10 let v nemocnici Telford. V 11 případech byl proveden modifikovaný postup WD a u 7 pacientů byla provedena ORIF s TBW. U všech 18 případů byla provedena telefonická revize a dlouhodobý funkční výsledek byl hodnocen pomocí Oxford shoulder Score . Při telefonické revizi byla rovněž zaznamenána spokojenost pacientů z hlediska síly ramene, vzhledu ramene a toho, zda byl pacient schopen vrátit se na úroveň aktivity před úrazem, či nikoli.
3. Chirurgické techniky
V první skupině byla použita modifikovaná Weaver-Dunnova technika (popsaná Copelandem v roce 1995) (obr. 2). Páskový řez o délce 5 cm je veden 1 cm mediálně od AC kloubu. Akromiální konec korakoakromiálního vazu je oddělen a vaz je volně vypreparován až ke korakoidnímu výběžku. Laterální centimetr klíční kosti se odstraní šikmo tak, aby spodní část šikmé osteotomie překrývala korakoidní výběžek. Klíční kost je držena v anatomické poloze vůči korakoidu a je aplikována trakce na korakoakromiální vaz. Pro zachování redukce se zvolí správná délka. Do vazu se vloží nevstřebatelný nylon číslo 1. Do horní kůry klíční kosti se vyvrtají dva malé otvory, jimi se protáhne šicí materiál a korakoakromiální vaz se vtáhne do dřeňového kanálu klíční kosti, čímž se zajistí redukce. Oprava je zpevněna třemi dvojitými vlákny stehů PDS číslo 2, které jsou vedeny kolem klíční kosti a pod korakoidem a jsou zauzlovány směrem dopředu.
Dva týdny po operaci modifikovaný postup WD.
Ve druhé skupině byla použita ORIF s TBW (Obrázek 3) a opravou CC vazu. Všichni pacienti měli dislokaci ACJ typu 3 a měli poměrně vysokou fyzickou náročnost z hlediska svých profesních/rekreačních aktivit. Všem pacientům byla nabídnuta jak operační, tak neoperační možnost a všichni dali přednost operační léčbě. Hlavním vylučovacím kritériem byla opožděná prezentace více než 6 týdnů po úrazu. Byl proveden přední zakřivený přístup k obnažení ACJ, laterálního konce klíční kosti a korakoidního výběžku. Byl definován stav CC vazů. U 4 pacientů došlo k midsubstančnímu přetržení CC vazu a u 3 pacientů k avulzi CC vazu z klíční kosti. Před redukcí AC kloubu byly zavedeny těžké vstřebatelné stehy pro reparaci CC vazu. U 5 pacientů včetně 3 pacientů s avulzí CC vazu byly pro robustní reparaci nutné stehy s kostní kotvou. Po redukci AC kloubu byla provedena TBW pomocí dvou 2mm drátů K criss-cross a ocelového drátu o průměru 18 (1,2 mm) v konfiguraci osmičky. Náprava CC vazů byla poté dokončena svázáním stehů.
ORIF s postupem TBW.
4. Výsledky
V 18 případech vykloubení ACJ typu 3 podle Rockwooda došlo v průběhu 10 let k chirurgické stabilizaci. V první skupině (odložená rekonstrukce vazů pro neúspěšné neoperační řešení modifikovaným postupem WD) jsme měli 11 případů (tabulka 1). Ve druhé skupině (časná plastika vazů a ORIF s TBW) jsme měli 7 případů (tabulka 2). Zákroky TBW byly prováděny u akutních poranění (průměrný interval mezi úrazem a operací-10 dní) a modifikované zákroky WD byly prováděny u chronických poranění (průměrný interval mezi úrazem a operací-26 měsíců) (tab. 3). Průměrný věk celé skupiny byl 31 let (16 až 59 let). Ze 70 % se jednalo o muže. Měli jsme 3 studenty. Ostatní byli zaměstnáni v různých typech zaměstnání od kancelářské práce až po těžkou manuální práci. Mechanismem úrazu byl v 60 % pád. Dominantní rameno bylo poraněno v 11 případech a nedominantní v 7 případech. Důvody pro operační řešení ve skupině 1 (modifikovaná WD) byly bolest a slabost ramene.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1. Komplikace
Pouze 1 pacient z 11 (9 %) ve skupině WD měl pooperační komplikace. Tento 48letý zahradník měl 8 měsíců po zákroku WD bolesti ramene, ale pět a půl roku po operaci měl dobré oxfordské skóre ramene (58). Ve skupině TBW mělo pooperační komplikace 5 ze 7 (71 %) pacientů. U všech 5 pacientů, u kterých se objevily pooperační komplikace, bylo kovové dílo odstraněno.
4.2. Oxfordské skóre ramene
Bez ohledu na typ zákroku/pooperační komplikace mělo všech 18 pacientů dobré Oxfordské skóre ramene, které se pohybovalo v rozmezí 50-60.
4.3. Spokojenost pacientů
Všichni pacienti bez ohledu na druh zákroku měli pocit, že mají plnou sílu na zapojeném rameni ve srovnání s normální stranou. Všichni pacienti kromě jednoho byli spokojeni se vzhledem ramene. U pacienta WD, který nebyl spokojen s kosmetickým výsledkem, bylo zaznamenáno opakované zranění, když 6 týdnů po operaci spadl z lůžka. U jednoho pacienta s TBW, který vyžadoval opakovaný zákrok, došlo k prasknutí drátů 4 týdny po operaci z důvodu nedodržování pooperačního režimu. Všichni pacienti s výjimkou profesionálního hokejisty, který měl TBW, byli schopni vrátit se na úroveň své aktivity před úrazem.
5. Statistická analýza
Při analýze jsme použili software SPSS v 17.0. Za statistickou významnost byla považována hodnota 𝑃 ≤0,05. Pomocí nepárového 𝑡-testu bylo zjištěno, že skupina TBW a modifikovaná skupina WD jsou srovnatelné z hlediska věku a délky klinického sledování a telefonické kontroly. Průměrný věkový rozdíl mezi oběma skupinami: 1,6 roku (hodnota 𝑃 0,77). Průměrný rozdíl v délce klinického sledování: 1,87 měsíce (hodnota 𝑃 0,528). Průměrný rozdíl v délce telefonického sledování je 0,4 roku (hodnota 𝑃 0,079). on Srovnání dlouhodobých funkčních výsledků na základě Oxfordského skóre ramene v obou skupinách pomocí nepárového 𝑡-testu poskytlo hodnotu 𝑃 0,0504. Mezi oběma skupinami tedy nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v dlouhodobém funkčním výsledku.
6. Diskuse
V průběhu posledních 30 let mnoho autorů podporovalo neoperační řešení kompletních dislokací ACJ . Pacienti jsou léčeni konzervativně i v případech těžkého posunu . Systematický přehled podle Spencera dospěl k závěru, že neoperační léčba je lepší než tradiční operační léčba při řešení vykloubení ACJ III. stupně . Tento závěr byl založen na důkazech nízké úrovně, které neprokazují lepší výsledky u osob léčených operačně ve srovnání s neoperační léčbou . Operační léčba byla také spojena s vyšší mírou komplikací, delší rekonvalescencí a delší dobou mimo práci a sport. Metaanalýza provedená Phillipsem dospěla k závěru, že operační léčba se u poranění typu III podle Rockwooda a kol. nedoporučuje .
Nicméně 20-40 % pacientů léčených konzervativně po akutním vykloubení AC kloubu má neuspokojivé výsledky, s reziduální bolestí při pohybu ramene, parestezií, ztrátou síly a únavou při činnostech nad hlavou a/nebo kosmetickými problémy . Pro další zvýraznění této kontroverze byly časné fixace ACJ podpořeny následujícími studiemi. Roper a Levack přezkoumali 15 případů ORIF se 100% dobrými výsledky . Prospektivní RCT Phemisterova postupu u 39 pacientů podle Larsena a kol. má 97 % dobrých výsledků . Srovnání různých metod vnitřní fixace AC kloubu ukázalo, že K drát se zapojením tahové pásky poskytl nejlepší výsledky, ale vyžadoval rozsáhlejší operaci pro odstranění implantátů . U 11 ze 14 pacientů se symptomatickou kompletní dislokací ACJ léčených pomocí CC a rekonstrukcí AC vazů pomocí TBW byly výsledky výborné až dobré .
Gohring et al. prokázal vyšší riziko komplikací u TBW s K dráty (43 %) při léčbě kompletního vykloubení ACJ . Naše studie potvrdila totéž. Ve skupině TBW jsme zaznamenali 71 % časných pooperačních komplikací. Dlouhodobé funkční výsledky ORIF s TBW (časná oprava) však byly srovnatelné s výsledky modifikované WD rekonstrukce u chronických vykloubení ACJ.
Úspěšnost WD procedury se v různých studiích pohybovala od 78 do 95 %. V 29 případech zákroku WD, které přezkoumali Warren-Smith a Ward, bylo dosaženo 95 % dobrých výsledků . Devět případů modifikovaného postupu WD podle Copelanda a Kessela má 89% dobrý výsledek . 11 případů fixace dakronovou korakoklavikulární kličkou podle Bargrena a kol. má 91 % dobrých výsledků . Weaver a Dunn ve své původní sérii uvádějí 28% míru selhání a v dalších sériích byly zaznamenány špatné výsledky se ztrátou redukce po operaci z důvodu natažení nebo vytažení přenesených korakoakromiálních vazů .
Nedávný průzkum mezi více než 500 členy Americké ortopedické společnosti pro sportovní medicínu ukázal, že více než 80 % respondentů preferuje jako počáteční léčbu neoperační léčbu a v případě neúspěchu konzervativní léčby byla doporučena odložená rekonstrukce . Systematický přehled Trainer et al. dospěl k závěru, že pacienti s AC separací III. stupně mají nárok na chirurgickou rekonstrukci po neúspěšném tříměsíčním průběhu neoperační léčby definované přetrvávajícími symptomy . Naše studie tento závěr rovněž podporuje vzhledem k tomu, že modifikovaná WD rekonstrukce má méně pooperačních komplikací, a tedy lepší krátkodobé funkční výsledky. Rekonstrukce WD, která je zákrokem na měkkých tkáních s použitím biodegradabilních materiálů, nikdy nevyžadovala druhou operaci.
7. Závěr
Přestože diskuse o účinnosti operačního řešení vykloubení ACJ 3. typu pokračuje, rádi bychom dospěli k závěru, že ORIF s TBW má vysoké riziko pooperačních komplikací souvisejících s implantáty. Těmto komplikacím by bylo možné předejít použitím jiného typu fixace/implantátu (např. hákové destičky). Jak časná oprava s vnitřní fixací, tak odložená rekonstrukce modifikovaným Weaver-Dunnovým postupem poskytují srovnatelné dlouhodobé funkční výsledky u vykloubení ACJ 3. typu.
Při neúspěšném konzervativním řešení vykloubení ACJ 3. stupně doporučujeme modifikovaný WD postup z následujících důvodů.
(1) Lepší krátkodobé funkční výsledky, a tedy rychlejší zotavení.
(2) Není nutná druhá operace, a proto představují menší finanční zátěž pro nemocnici i pacienta.
Poděkování
Autoři děkují za podporu Late Peter C. May, Consultant Orthopaedic Surgeon, Department of Orthopaedics, Princess Royal Hospital, Telford, UK.