Příčina není zcela jasná, ale předpokládá se, že je multifaktoriální. Předpokládá se, že aftózní stomatitida není jedinou jednotkou, ale spíše skupinou stavů s různými příčinami. O identifikaci původce se pokoušelo více výzkumných studií, ale zdá se, že aftózní stomatitida není nakažlivá, není infekční a není přenosná pohlavním stykem. Předpokládá se, že destrukce sliznice je výsledkem imunitní odpovědi zprostředkované T-lymfocyty, která zahrnuje tvorbu interleukinů a tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α). Podílejí se na ní také žírné buňky a makrofágy, které spolu s T-lymfocyty vylučují TNF-α. Při biopsii časných aftózních vředů je histologicky patrný hustý zánětlivý infiltrát, který je z 80 % tvořen T-lymfocyty. Osoby s aftózní stomatitidou mají také cirkulující lymfocyty, které reagují s peptidy 91-105 proteinu tepelného šoku 65-60, a poměr CD4+ T buněk k CD8+ T buňkám v periferní krvi osob s aftózní stomatitidou je snížený.
Aftózní stomatitida byla spojena s dalšími autoimunitními onemocněními, a to se systémovým lupus erythematodes, Behçetovou chorobou a zánětlivými střevními onemocněními. U většiny pacientů však nejsou zjištěny běžné autoprotilátky a stav s postupujícím věkem spíše spontánně ustupuje, než aby se zhoršoval.
Důkazy pro mechanismus destrukce sliznic zprostředkovaný T-buňkami jsou silné, ale přesné spouštěče tohoto procesu nejsou známy a předpokládá se, že jsou mnohočetné a u jednotlivých osob se liší. To naznačuje, že existuje řada možných spouštěčů, z nichž každý je schopen vyvolat onemocnění u různých podskupin. Jinými slovy, zdá se, že různé podskupiny mají různé příčiny tohoto onemocnění. Lze o nich uvažovat ve třech obecných skupinách, a to primární imuno-dysregulace, snížení slizniční bariéry a stavy zvýšené antigenní citlivosti (viz níže). Rizikové faktory aftózní stomatitidy jsou také někdy považovány za faktory související s hostitelem nebo s prostředím.
ImunitaEdit
Nejméně 40 % lidí s aftózní stomatitidou má pozitivní rodinnou anamnézu, což naznačuje, že někteří lidé jsou geneticky predisponováni k tomu, aby trpěli ústními ulceracemi. HLA-B12, HLA-B51, HLA-Cw7, HLA-A2, HLA-A11 a HLA-DR2 jsou příklady typů lidských leukocytárních antigenů spojených s aftózní stomatitidou. Tyto typy HLA jsou však s tímto onemocněním spojeny rozporuplně a liší se také podle etnické příslušnosti. Lidé, kteří mají pozitivní rodinnou anamnézu aftózní stomatitidy, mají tendenci k rozvoji těžší formy onemocnění, a to v dřívějším věku, než je obvyklé.
Stres má vliv na imunitní systém, což může vysvětlovat, proč některé případy přímo korelují se stresem. Často se uvádí, že ve studiích postižených, kteří jsou studenty, se ulcerace zhoršují v období zkoušek a zmírňují v období prázdnin. Alternativně se předpokládá, že parafunkční činnosti v dutině ústní, jako je žvýkání rtů nebo žvýkání tváří, jsou v období stresu výraznější, a proto je sliznice vystavena drobnějším traumatům.
Vulcerace podobné aftu se vyskytují také u stavů zahrnujících systémovou imunitní dysregulaci, např. u cyklické neutropenie a infekce virem lidského imunodeficitu. U cyklické neutropenie dochází k závažnějším ulceracím v dutině ústní v období těžké imuno-dysregulace a vymizení základní neutropenie je spojeno s hojením vředů. Relativní zvýšení procenta CD8+ T buněk způsobené snížením počtu CD4+ T buněk se může podílet na vzniku ulcerací typu RAS při infekci HIV.
Slizniční bariéraEdit
Tloušťka sliznice může být u aftózní stomatitidy důležitým faktorem. Obvykle se vředy tvoří na tenčích, nekeratinizujících slizničních plochách v ústech. Faktory, které snižují tloušťku sliznice, zvyšují četnost výskytu a faktory, které tloušťku sliznice zvyšují, korelují se snížením výskytu ulcerací.
Nedostatky ve výživě spojené s aftózní stomatitidou (vitamin B12, foláty a železo) mohou způsobit snížení tloušťky ústní sliznice (atrofii).
Lokální trauma je také spojeno s aftózní stomatitidou a je známo, že trauma může snížit slizniční bariéru. K traumatu může dojít při injekci lokálního anestetika do úst nebo jinak při stomatologickém ošetření, třením o ostrý povrch v ústech, např. o zlomený zub, nebo při čištění zubů.
Hormonální faktory jsou schopny měnit slizniční bariéru. V jedné studii se u malé skupiny žen s aftózní stomatitidou vyskytovalo méně aftózních vředů během luteální fáze menstruačního cyklu nebo při užívání antikoncepčních pilulek. Tato fáze je spojena s poklesem hladiny progestagenu, proliferací sliznice a keratinizací. U této podskupiny často dochází k remisi během těhotenství. Jiné studie však neuvádějí žádnou souvislost mezi aftózní stomatitidou a menstruací, těhotenstvím nebo menopauzou.
Aftózní stomatitida je častější u lidí, kteří kouří, a existuje také souvislost mezi délkou návyku a závažností stavu. Užívání tabáku je spojeno se zvýšenou keratinizací ústní sliznice. V extrémních formách se to může projevit jako leukoplakie nebo stomatitis nicotina (kuřácká keratóza). Tato zvýšená keratinizace může mechanicky zpevňovat sliznici a snižovat tendenci ke vzniku vředů po drobných traumatech nebo představovat výraznější bariéru pro mikroby a antigeny, ale to není jasné. Je také známo, že nikotin stimuluje produkci steroidů nadledvin a snižuje produkci TNF-α, interleukinu-1 a interleukinu-6. Zdá se, že bezdýmné tabákové výrobky také chrání před aftózní stomatitidou. Je známo, že zanechání kouření někdy předchází vzniku aftózní stomatitidy u osob, které jí dříve nebyly postiženy, nebo zhoršuje stav u těch, kteří již aftózní ulcerací trpěli. Navzdory této korelaci opětovné zahájení kouření obvykle stav nezmírní.
Antigenní citlivostEdit
Za spouštěče byly označeny různé antigenní spouštěče, včetně L forem streptokoků, herpes simplex viru, varicella-zoster viru, adenoviru a cytomegaloviru. U některých osob s aftózní stomatitidou se může v epitelu sliznice objevit herpes virus, ale bez produktivní infekce. U některých osob se záchvaty ulcerací objevují současně s asymptomatickým vylučováním viru a zvýšenými titry viru.
V některých případech mohou být opakované ústní vředy projevem alergické reakce. Mezi možné alergeny patří některé potraviny (např. čokoláda, káva, jahody, vejce, ořechy, rajčata, sýry, citrusové plody, benzoáty, skořicový aldehyd a vysoce kyselé potraviny), zubní pasty a ústní vody. Tam, kde jsou příčinou potravinové alergeny, se ústní vředy obvykle objeví přibližně do 12-24 hodin po expozici.
Laurylsulfát sodný (SLS), detergent obsažený v některých značkách zubních past a dalších výrobcích ústní hygieny, může u některých jedinců vyvolat ústní vředy. Bylo prokázáno, že aftózní stomatitida je častější u osob používajících zubní pasty obsahující SLS a že k určitému snížení ulcerací dochází při používání zubní pasty bez SLS. Někteří tvrdí, že vzhledem k tomu, že SLS je téměř všudypřítomný ve výrobcích ústní hygieny, je nepravděpodobné, že by existovala skutečná predispozice k aftózní stomatitidě způsobené SLS.
Systémová onemocněníEdit
Behçetova choroba Celiakie Cyklická neutropenie Nutriční deficience Nedostatek IgA Imunokompromitované stavy, např.Např. HIV/AIDS Zánětlivé střevní onemocnění MAGIC syndrom PFAPA syndrom Reaktivní artritida Sweetův syndrom Ulcus vulvae acutum
Vředy podobné aftu se mohou vyskytnout v souvislosti s několika systémovými poruchami (viz tabulka). Tyto vředy jsou klinicky i histopatologicky shodné s lézemi aftózní stomatitidy, ale tento typ orálních ulcerací není některými zdroji považován za pravou aftózní stomatitidu. Některé z těchto stavů mohou kromě úst způsobit ulcerace i na jiných slizničních površích, například na spojivkách nebo sliznicích pohlavních orgánů. Řešení systémového onemocnění často vede ke snížení četnosti a závažnosti ulcerací v ústech.
Behçetova choroba je triáda vředů v ústech, genitálních vředů a přední uveitidy. Hlavním rysem Behçetovy nemoci jsou afty podobné ulceracím, které jsou však obvykle závažnější než ty, které jsou pozorovány u aftózní stomatitidy bez systémové příčiny, a obvykle připomínají velké nebo herpetiformní ulcerace nebo obojí. Aftózní ulcerace je prvním příznakem onemocnění v 25-75 % případů. Behçetova choroba se častěji vyskytuje u osob, jejichž etnický původ je z oblastí podél Hedvábné stezky (mezi Středomořím a Dálným východem). V ostatních zemích, jako jsou Spojené státy a Velká Británie, bývá vzácná. Syndrom MAGIC je možnou variantou Behçetovy choroby a je spojen s aftózními ulceracemi. Název znamená „vředy v ústech a genitáliích se zanícenou chrupavkou“ (recidivující polychondritida).
Syndrom PFAPA je vzácné onemocnění, které se vyskytuje spíše u dětí. Název znamená „periodická horečka, afty, faryngitida (bolest v krku) a cervikální adenitida“ (zánět lymfatických uzlin na krku). Horečky se objevují pravidelně přibližně jednou za 3-5 týdnů. Zdá se, že stav se zlepšuje při tonzilektomii nebo imunosupresi, což naznačuje imunologickou příčinu.
Při cyklické neutropenii dochází ke snížení hladiny cirkulujících neutrofilů v krvi, ke kterému dochází přibližně každých 21 dní. V této době se běžně vyskytují oportunní infekce a nejhorší jsou afty.
Deficit hematinů (vitaminu B12, kyseliny listové a železa), vyskytující se jednotlivě nebo v kombinaci a s jakýmkoli základním gastrointestinálním onemocněním nebo bez něj, může být u osob s RAS dvakrát častější. Doplňky železa a vitaminů však jen zřídka zlepšují ulcerace. Vztah k nedostatku vitaminu B12 byl předmětem mnoha studií. Ačkoli tyto studie zjistily, že 0-42 % osob s recidivujícími vředy trpí nedostatkem vitaminu B12, souvislost s nedostatkem je vzácná. I v případě absence nedostatku může být suplementace vitaminem B12 vzhledem k nejasným mechanismům užitečná. Nedostatek hematinu může způsobit anémii, která je rovněž spojena s aftózní ulcerací.
S aftózní stomatitidou jsou někdy spojena onemocnění trávicího traktu, např. nejčastěji celiakie, ale také zánětlivá střevní onemocnění, jako je Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida. Souvislost mezi gastrointestinálními poruchami a aftózní stomatitidou pravděpodobně souvisí s nedostatkem výživy způsobeným malabsorpcí. Méně než 5 % osob s RAS trpí celiakií, která se obvykle projevuje těžkou podvýživou, anémií, bolestmi břicha, průjmy a glositidou (zánětem jazyka). Někdy mohou být jediným příznakem celiakie afty podobné ulceracím. Navzdory této souvislosti bezlepková dieta obvykle nevede ke zlepšení ulcerací v dutině ústní.
Dalšími příklady systémových onemocnění spojených s afty podobnými ulceracemi jsou reaktivní artritida a recidivující erythema multiforme.