Free Press

Anémie

Co by měl každý lékař vědět o anémii:

Anémie (definovaná jako snížení počtu cirkulujících červených krvinek pod normální hodnoty pro daný věk a pohlaví) patří mezi nejčastější abnormality, se kterými se v medicíně setkáváme. Anémii rozpoznáme jako nízkou hodnotu hematokritu, hemoglobinu nebo počtu červených krvinek. Nejčastěji používaným ukazatelem je hematokrit.

Existují doslova stovky možných příčin anémie: akutní nebo chronická ztráta krve, reakce na léky, autoimunita, potlačení kostní dřeně systémovými nebo vnitřními chorobnými procesy krvetvorby, vnější faktory, jako jsou popáleniny, utonutí, ionizující záření, podvýživa atd.

Mnoho forem anémie je způsobeno vnitřními poruchami funkce kostní dřeně nebo struktury či funkce erytroidních progenitorů nebo erytrocytů. U většiny pacientů s anémií však budou základní příčinou systémové chorobné procesy, toxické expozice, léky, infekční agens nebo fyzikální faktory (např. horko, utopení ve sladké vodě), které nepříznivě ovlivňují erytrony.

Daleko nejčastější příčinou anémie je krvácení. Důkladné zhodnocení krvácení by mělo doprovázet každé vyšetření anémie, a to i v případě, že současně existují další faktory přispívající k anémii nebo ji způsobující. Krvácení často odhalí další subklinické abnormality, které predisponují ke vzniku anémie.

Přestože existuje mnoho sofistikovaných testů, které mohou pomoci při vyšetření anémie, většina případů bude diagnostikována na základě důkladné anamnézy (zejména krvácení nebo systémových onemocnění, nedostatečné výživy, léků), fyzikálního vyšetření a jednoduchých laboratorních hodnocení, která zahrnují kompletní krevní obraz s diferenciálem, počet retikulocytů a odborné posouzení nátěru periferní krve. To je vždy vodítkem pro správnou volbu dalších vyšetření, která zúží možné příčiny anémie, a objasní vhodný přístup k terapii.

Prakticky nejužitečnější z mnoha možných diagnostických přístupů je nejprve zvážit, zda je anémie způsobena ztrátou krve, nedostatečnou produkcí červených krvinek nebo nadměrnou destrukcí červených krvinek, přičemž se uznává, že v některých případech může přispívat více než jeden proces.

Při vyšetřování anémie existují čtyři kroky, které jsou uvedeny níže:

Krok první: zeptejte se, zda pacient ztrácí krev.

Anémie způsobené akutní nebo chronickou ztrátou krve jsou zdaleka nejčastější a často přehlížené formy anémie. Nejčastější jsou menometrorrhagie, gastrointestinální (GI) krvácení a krevní ztráty vzniklé během těhotenství a porodu. Krvácení je nejčastější příčinou nedostatku železa, ale akutní krvácení nebo prudké chronické krvácení může způsobit anémii dříve, než se vyvine nedostatek železa, zejména pokud je narušena náhrada kostní dřeně (např. selhání ledvin). Možnost krvácení jako primární nebo přispívající příčiny by měla být významným podezřením při každém vyšetření anémie.

Druhý krok: zeptejte se, zda dochází k nedostatečné produkci červených krvinek, nadměrné destrukci červených krvinek (hemolýze) nebo k obojímu.

Podprodukční anémie jsou charakterizovány nízkým nebo normálním počtem retikulocytů nebo počtem retikulocytů, který není adekvátně zvýšen závažnosti anémie. Tyto anémie mohou být způsobeny:

(1) primárním selháním kostní dřeně při produkci progenitorů červených krvinek a/nebo při dokončení jejich diferenciace v cirkulující erytrocyty (např, aplastická anémie, myelodysplazie, Diamondova-Blackfanova anémie, paroxyzmální noční hemoglobinurie, pravá aplazie červených krvinek sekundárně po parvovirových infekcích, některých lécích atd.), nebo

(2) poškození funkce kostní dřeně toxiny, autoimunitou nebo nerovnováhou cytokinů (anémie chronického zánětu), cytotoxickou chemoterapií, ionizujícím zářením, těžkou malnutricí, nedostatkem folátů nebo vitaminu B12 nebo infiltrací (metastázy solidních nádorů, hematologické malignity, granulomy nebo fibróza). Vyšetření kostní dřeně u těchto pacientů obvykle odhalí snížený počet erytroidních progenitorů a někdy infiltraci lymfocyty, nádorovými buňkami, eozinofily, granulomy nebo fibrózní tkání. Selhání ledvin je častou příčinou nedostatečné produkce anémie v důsledku ztráty renálního erytropoetinu, peptidového hormonu, který stimuluje erytropoézu.

Anémie způsobené nadměrnou destrukcí červených krvinek se nazývají hemolytické anémie. K těm dochází, když něco sníží přežívání červených krvinek v oběhu výrazně pod normálních 100-120 dní. Klasicky jsou charakterizovány zvýšeným počtem retikulocytů a periferními známkami nadměrných produktů destrukce červených krvinek, jako je zvýšená sérová dehydrogenáza kyseliny laktátové (LDH), nepřímý bilirubin, hepatosplenomegalie a nízký haptoglobin (odrážející clearance komplexů haptoglobin/plazmatický hemoglobin). Pokud v cirkulaci dochází k vysoké destrukci červených krvinek, objeví se hemoglobin také v moči.

Mnoho vrozených dědičných defektů červených krvinek vede ke zkrácení jejich života, včetně srpkovité anémie, talasemie, poruch membrány červených krvinek (sférocytóza, eliptocytóza a pyropoikilocytóza) a mnoha defektů enzymů červených krvinek. Ty jsou obvykle charakterizovány typickými změnami morfologie červených krvinek.

Hemolýza může být také důsledkem působení vnějších sil v oběhu a v organismu. Mezi ně patří zejména autoprotilátky (imunitní hemolytická anémie), mechanické smykové síly způsobené fibrinovými depozity nebo turbulencí cév (trombotická trombocytopenická purpura , maligní hypertenze a hemolyticko-uremický syndrom ), umělé srdeční chlopně, turbulentní proudění přes arteriální žilní malformace atd. Tyto anémie se nazývají mikroangiopatické anémie. Červené krvinky mohou být zničeny tepelným nebo osmotickým stresem (utopení ve sladké vodě, popáleniny). Některá infekční agens nebo jejich toxiny mohou vyvolat hemolýzu, např. malárie, babezióza, toxin Clostridium perfringens apod.

Suprese kostní dřeně může v mnoha situacích koexistovat s faktory zkracujícími přežití červených krvinek (např. u pacienta s nádorovým onemocněním užívajícího myelosupresivní chemoterapeutika může dojít k rozvoji imunitní hemolytické anémie nebo TTP nebo k rozvoji renálního selhání u pacienta se srpkovitou anémií). V těchto situacích nemusí být známky kompenzační nadprodukce červených krvinek v podobě vysokého počtu retikulocytů patrné, čímž se diagnostik připraví o důležité vodítko. Bude třeba hledat důkazy nadměrné destrukce červených krvinek (LDH, nepřímý bilirubin, abnormální formy červených krvinek na periferním nátěru atd.).

Rozhodnout, zda je převažující příčinou anémie nedostatečná produkce nebo nadměrná destrukce, je téměř vždy možné vyhodnocením výše uvedených jednoduchých testů v kontextu dobré anamnézy a vyšetření, které se zaměřují na základní onemocnění a faktory zdůrazněné výše.

Třetí krok: posouzení velikosti a distribuce červených krvinek

Třetím krokem při zpracování anémie je posouzení velikosti červených krvinek (tj, Objem – průměrný korpuskulární objem , normální rozmezí cca. 80-100 femtolitrů) a distribuce velikosti (šířka distribuce červených krvinek , míra variability velikosti cirkulujících červených krvinek, pokus o kvantifikaci staršího deskriptoru pro heterogenitu velikosti: „anizocytóza“)

Normální MCV může být velmi nápomocná při zúžení pravděpodobného zdroje anémie. Naopak normální MCV nelze brát jako vyloučení těch zdrojů, které jsou typicky spojeny s mikrocytózou (MCV, 80) nebo makrocytózou (MCV>100).

Mikrocytární anémie (MCV < 80) jsou vždy způsobeny defekty v produkci hemoglobinu. K tomu dochází v důsledku nedostatku železa (zdaleka nejčastější), talasemie, sideroblastických anémií nebo vzácně anémie při chronických zánětech. Talasemický rys se obvykle projevuje hlubokou mikrocytózou a mírnou až středně těžkou anémií (MCV, 70, Hct, 30), při nedostatku železa MCV zřídka klesá pod 80, dokud není anémie významná (Hct, 30 %).

Makrocytární anémie (MCV >100) jsou způsobeny megaloblastickými anémiemi, nejčastěji vitaminem B12 nebo toxicitou léků narušujících jejich metabolismus. Nedostatek folátů je ve Spojených státech mnohem méně častou příčinou makrocytární anémie od zavedení suplementace folátů v potravinách. „Benigní makrocytóza“ je spojena s onemocněním jater a/nebo alkoholismem, ale sama o sobě není obvykle doprovázena anémií. Mírná makrocytóza nebo přítomnost makrocytárních erytrocytů se někdy vyskytuje u myelodysplastických syndromů a hypotyreózy. Výrazná retikulocytóza může zvýšit MCV, protože MCV typického retikulocytu je asi 140 fl.

Většina anémií se projevuje normocytárními červenými krvinkami. Nejdůležitějšími body o normocytárních anémiích, než se zamyslíme nad nesčetnými dalšími příčinami, je uvědomit si, že anémie z nedostatku železa, se stává mikrocytární až v pokročilém stadiu. Časný a středně závažný nedostatek železa se obvykle projevuje normocytárními červenými krvinkami. Středně těžká nebo pokročilá anémie z nedostatku železa se může projevit výskytem mikrocytárních červených krvinek nebo terčíků (charakteristických pro buňky s nedostatečným množstvím hemoglobinu) na periferním nátěru dříve, než se nahromadí v dostatečně vysokém počtu, aby snížily MCV. Hodnota RDW bude v těchto případech vysoká. U talasemického rysu (projev těžké talasemie – hluboká mikrocytóza, hemolýza a těžká anémie je obvykle zřejmá v dětství) jsou červené krvinky rovnoměrně a hluboce mikrocytární, takže RDW i MCV jsou nízké. To je jedno z užitečnějších použití RDW.

RDW se také zvýší u dimorfních anémií, např. při koexistenci nedostatku folátů/B-12 s nedostatkem železa, který může mít zavádějící normální MCV, při nedostatku železa vznikajícím u pacienta se selháním ledvin atd.

Většina hemolytických anémií, anémií při akutní ztrátě krve a anémií v důsledku hypoplazie kostní dřeně je normocytární. Jak bylo uvedeno výše, pacienti s vysokým počtem retikulocytů mohou vykazovat makrocytózu – z tohoto mechanismu lze mít podezření při nálezu „polychromázie“ – namodralých nebo fialových velkých červených krvinek – na periferním nátěru. Tato populace zahrnuje mladší červené krvinky a retikulocyty. Výskyt velkého množství těchto erytroblastů nebo erytroblastů s jádry v periferním nátěru je dobrým ukazatelem buď hemolytického procesu, nebo „myelofytického“ procesu, kdy nádorové buňky, granulomy nebo fibróza „vytlačují“ časné progenitorové elementy z kostní dřeně do periferní krve.

Krok čtvrtý: přezkoumejte nátěr periferní krve.

Čtvrtým krokem při vyšetřování anémie je přezkoumání nátěru periferní krve. U hemolytických anémií jsou sférocyty často dobrým ukazatelem dědičné sférocytózy nebo imunitně zprostředkované hemolýzy, zatímco schistocyty nebo buňky helmy ukazují na mikroangiopatický proces (např. TTP nebo HUS). Terčové buňky spojené s makrocytózou naznačují onemocnění jater, normocytární terčové buňky vzbuzují podezření na onemocnění hemoglobinem C nebo SC, zatímco mikrocytóza s terčovými buňkami ukazuje na nedostatek železa nebo talasemický rys.

Eliptocyty nebo bizarní deformované buňky ukazují na dědičné membránové poruchy, jako je eliptocytóza, pyropoikilocytóza, ovalocytóza, tomatocytóza, xerocytóza. Burrovy buňky provázejí selhání ledvin a ostruhovité buňky provázejí závažné onemocnění jater. Kapky slz doprovázené cirkulujícími erytroblasty, velkými fragmenty trombocytů a/nebo časnými progenitory bílých krvinek (např. myelocyty) představují „leukoerytroblastický obraz“ svědčící pro myeloproliferativní proces (např. myelofibrózu) nebo infiltrující chorobné procesy, jako jsou granulomy, fibróza nebo nádorové metastázy. Srpkovité buňky a buňky dubových listů ukazují na srpkovitou anémii.

Cenné vodítko lze získat i tím, že nezapomeneme pátrat po změnách bílých krvinek nebo krevních destiček. Například trombocytóza může ukazovat na krvácení, nedostatek železa nebo myeloidní metaplazii/myelofibrózu v raném stadiu. Trombocytopenie se schistocyty ukazuje na možnou TTP nebo HUS nebo diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC).

Toxické granulace v polymorfonukleárních leukocytech (PMN) by mohly ukazovat na sepsi jako možnou příčinu anémie chronického zánětu nebo DIC. Hypersegmentované PMN naznačují megaloblastickou anémii, zatímco hyposegmentované PMN naznačují myelodysplazii. Lymfocytóza může ukazovat na chronickou lymfocytární leukemii (CLL) s doprovodnou supresí kostní dřeně a/nebo imunitní hemolýzou.

Důkladné a fyzikální vyšetření, přezkoumání krevního obrazu a periferního nátěru z hlediska výše uvedených změn a posouzení zásob železa folátu a vitaminu B12 pomocí standardních testů by mělo vést ke správné diagnóze anémie u naprosté většiny pacientů, pokud se použije výše uvedený čtyřstupňový přístup.

Jaké rysy prezentace mě navedou k možným příčinám a dalším krokům léčby:

Viz výše uvedené hlavní záchytné body a přístupy k vyšetření anémie. Pro zopakování:

Anémie s nízkým počtem retikulocytů, normálním LDH, bilirubinem a haptoglobinem – hypoprodukční anémie, vnitřní vady kostní dřeně (např, myelodysplazie), útlum kostní dřeně vlivem léků, autoimunity atd.

Anémie s vysokým počtem retikulocytů, zvýšeným LDH, bilirubinémií, splenomegalií a/nebo nízkým haptoglobinem – hemolytická anémie, např. autoimunitní hemolytická anémie, TTP nebo hemolyticko-uremický syndrom, léky indukovaná hemolýza, defekty červených krvinek, např. srpkovitá anémie, enteropatie , talasémie atd.

Mikrocytární anémie – vždy defekty tvorby hemoglobinu, nedostatek železa, sideroblastické anémie, talasemie.

Normocytární anémie – hemolýza nebo vlastní defekty červených krvinek, útlum kostní dřeně léky, zářením atd.

Makrocytární anémie – velké červené krvinky spojené s nedostatkem folátu nebo vitaminu B12, myelodysplazie, onemocnění jater.

Vždy zvažte krvácení jako zdroj nebo zhoršující faktor, který je základem anémie. Pamatujte, že nedostatek železa, zejména pokud je mírný nebo se pomalu rozvíjí, se nejprve projevuje normocytární anémií, i když nedostatek železa je zdaleka nejčastější příčinou také hypochromní mikrocytární anémie. Ta se vyskytuje pouze v těžkých a pokročilých stadiích procesu. Nedostatek železa téměř vždy zahrnuje krvácení, i když se na něm podílí nutriční nedostatečnost železa, snad s výjimkou novorozenců (kojenců krmených mlékem).

Pátrejte po abnormalitách v počtu krevních destiček a bílých krvinek i červených krvinek. Nízký počet bílých krvinek a krevních destiček spolu s anémií obvykle ukazují na selhání kostní dřeně, útlum kostní dřeně nebo vytlačení kostní dřeně fibrózou, metastazujícím nádorem, hematologickou malignitou, granulomy nebo fibrózou.

Hepatosplenomegalie může naznačovat přítomnost hemolýzy nebo infiltrativních procesů, jako je lymfom nebo myelofytický proces (myelofibróza) jako zdroj anémie. Lymfadenopatie může poukazovat na chronickou infekci nebo primární hematologickou malignitu (lymfom, chronická lymfocytární leukemie atd.), která by mohla být příčinou anémie v důsledku suprese kostní dřeně nebo imunitní hemolytické anémie sekundární k lymfoproliferativnímu onemocnění.

Nález při fyzikálním vyšetření svědčící pro podvýživu, infekci (např. chronická lymfocytární leukemie), anémii, která by mohla být příčinou anémie, tuberkulóza, virové onemocnění atd.) a známky závažných chronických onemocnění, jako jsou kolagenní cévní onemocnění, rakovina nebo diabetes, mohou ukazovat na systémové příčiny útlumu kostní dřeně jako na příčinu anémie.

Jaká laboratorní vyšetření byste měli objednat, abyste pomohli stanovit diagnózu, a jak byste měli interpretovat výsledky?

Kompletní krevní obraz s diferenciálem, přehled indexů červených krvinek a RDW a počet retikulocytů by měly být součástí každého vyšetření anémie. Jak bylo uvedeno výše, červenocelulární indexy, zejména MCV, mohou zúžit diagnostické vyšetření, zejména pokud je přítomna výrazná mikrocytóza nebo makrocytóza.

Počet retikulocytů je velmi užitečným ukazatelem adekvátní nebo neadekvátní produkce červených krvinek v reakci na zásobení pacienta červenými krvinkami. Index retikulocytů (počet retikulocytů x Hct/45) je měřítkem toho, zda kostní dřeň adekvátně reaguje na stupeň anémie. Vysoký retikulocytární index obvykle ukazuje na proces primární hemolytické anémie. Nízký retikulocytární index obvykle, ale ne vždy, ukazuje na hypoproliferativní anémii. Nízký retikulocytární index však sám o sobě nevylučuje hemolytický proces jako primární nebo alespoň částečnou příčinu anémie. Hemolytický proces u pacienta s nedostatečnými zásobami folátů železa nebo B12, infekcí parvovirem BA19 (příčina tzv. aplastických nebo hypoplastických krizí) nebo v důsledku cytotoxických léků tak bude bránit nedostatečné odpovědi kostní dřeně na stimulaci tvorby červených krvinek řízenou erytropoetinem.

Standardní laboratorní testy pomáhající při diagnostice anémie zahrnují bilirubin, který je zvýšený, zejména nepřímý bilirubin při hemolytických procesech, stejně jako LDH. Jak již bylo uvedeno, haptoglobin je u hemolytické anémie nízký.

Hladina feritinu v séru je nejlepším markerem nedostatku železa, ale může být zavádějící v přítomnosti akutního nebo chronického zánětu. Ferritin je reaktant akutní fáze a může být uměle zvýšen v přítomnosti zánětlivých podnětů. Nicméně feritin nižší než 30 téměř vždy svědčí o nízkých zásobách železa, zatímco feritin vyšší než 100 se vyskytuje jen zřídka, pokud je skutečně přítomen nedostatek železa.

Sérové železo a celková vazebná kapacita pro železo (TIBC, poměrně dobrá náhrada za sérový transferin) mohou poskytnout užitečné pomocné informace o nedostatku železa nebo anémii při chronickém zánětu. Pacienti s nedostatkem železa mají obvykle nízkou hladinu železa v séru a vysokou TIBC s následným nízkým poměrem Fe/TIPC, který je nižší než 15 %. Pacienti s anémií chronického zánětu mohou mít často nízkou hladinu sérového železa, ale odpovídající nízkou celkovou vazebnou kapacitu železa. To odlišuje a někdy může pomoci rozlišit mezi anémií z nedostatku železa a chronickým zánětem. Použití testů rozpustných transferinových receptorů v každodenní praxi se stále vyhodnocuje. Hladina volného protoporfyrinu v erytrocytech je značně zvýšená při otravě olovem a je velmi užitečná pro screening v dětství; méně užitečná je při většině vyšetření anémie.

Jaké stavy mohou být podkladem anémie:

Jak bylo uvedeno výše, téměř každá abnormalita může narušit normální homeostázu tvorby a destrukce červených krvinek, což vede k anémii. Tvorba a destrukce červených krvinek jsou barometrem nesčetných fungujících nebo špatně fungujících systémů v těle. Přesto lze z výše uvedeného pracovního postupu vyvodit několik užitečných pokynů.

Anémie způsobené hypoprodukcí červených krvinek jsou nejčastěji způsobeny:

1.) potlačením zánětem, malignitou, infekcí, anémií chronického zánětu

2.) snížením tvorby červených krvinek.) Cytotoxické léky nebo zevní látky: chemoterapie, některá antibiotika (baktrim), ionizující záření

3.) imunitní potlačení funkce kostní dřeně (některé formy aplastické anémie) leukémie s velkými granulárními lymfocyty

4.) Zhoršení funkce kostní dřeně.) syndrom vnitřního selhání kostní dřeně (některé formy aplastické anémie a hypoplazie červených krvinek, Diamondův-Blackfanův syndrom, přechodná erytroblastopenie v dětství atd.“

5.) nutriční nedostatky: železo, foláty, vitamin B12, kalorická malnutrice bílkovinami, alkohol

6.) napadení kostní dřeně malignitou, fibrózou nebo granulomy

7.) selhání ledvin

Hemolytické anémie jsou obvykle způsobeny:

1.) autoprotilátkami v důsledku autoimunitních onemocnění, reakcí na léky nebo infekční organismy nebo jako součást lymfoproliferativního onemocnění, zejména chronické lymfocytární leukemie

2.) Přímá toxicita léků, např. antimalarik u deficitu G6PD

3.) Mechanická destrukce červených krvinek v důsledku fibrinových depozit (TTP, HUS), mechanická (umělé srdeční chlopně, arteriovenózní malformace ), tepelné poškození při popáleninách, osmotické poškození při tonutí ve sladké vodě

4.) Vrozené defekty struktury a funkce červených krvinek – hemoglobinopatie, poruchy membrán červených krvinek, jako je dědičná sférocytóza, enzymopatie, jako je deficit pyruvátkinázy atd.

Mikrocytární anémie jsou způsobeny defekty v produkci hemoglobinu: nedostatek železa (pouze pokročilé a těžké případy), talasemie a některé sideroblastické anémie způsobené defektní produkcí hemoglobinu.

Makrocytární anémie jsou buď megaloblastické, způsobené nedostatkem vitaminů (folát, B12) nebo myelodysplazií. Nemegaloblastická makrocytóza je obvykle způsobena onemocněním jater, hypotyreózou nebo vysokým počtem retikulocytů. Mírná makrocytóza se někdy vyskytuje u myelodysplastických syndromů.

Hypoproliferativní normocytární anémie – nejčastější příčinou je časný/mírný/střední nedostatek železa nebo akutní či prudké subakutní krvácení.

Kdy je třeba provést agresivnější vyšetření:

Pokud se pravděpodobné příčiny anémie nezjistí popsaným přístupem, může být nutné provést další vyšetření, zejména aspiraci kostní dřeně a biopsii. Ty by měly být zpravidla provedeny po konzultaci s hematologem, protože na základě okolností pacienta mohou být indikována speciální vyšetření a/nebo buněčná/mikrobiální kultivace kostní dřeně.

Pokud má pacient známky hemolýzy, talasemie (mikrocytóza se známkami hemolýzy) nebo srpkovitého syndromu (bolestivé krize), může být indikována analýza hemoglobinu. Tradičně lze nařídit elektroforézu hemoglobinu, ale v referenčních laboratořích tyto metody nahrazují modernější testy využívající hmotnostní spektrometrii nebo přímé sekvenování globinového genu. Kromě rutinní analýzy hemoglobinu v místní laboratoři je indikována konzultace s hematologem.

U pacientů s hemolýzou bez zjevných mikroangiopatických změn nebo charakteristické morfologie vnitřních defektů červených krvinek je třeba mít podezření na imunitní hemolytickou anémii. Při tomto podezření by měl být nařízen panel přímých antiglobulinových testů („Coombsův test“). Tato série testů se snaží identifikovat autoprotilátky pokrývající červené krvinky a cirkulující protilátky, které jsou namířeny proti červeným krvinkám pacienta. Následné testy k charakterizaci protilátek nebo ke sledování negativních výsledků testů, které neodpovídají klinickému obrazu, je nejlépe provádět po konzultaci s hematologem.

Pokud existuje silná klinická, rodinná anamnéza nebo laboratorní podpora pro diagnózu dědičné vady, může být přímá analýza DNA pro podezřelou mutaci nejúčinnějším přístupem k potvrzení nebo vyvrácení předběžné diagnózy.

Následné hodnocení nedostatku železa bylo uvedeno dříve. Při podezření na nedostatek folátů nebo B-12 jsou užitečnými potvrzujícími testy hladina folátů v červených krvinkách a hladina B-12 v séru. Sérová hladina B-12 je náchylná k artefaktům; proto je důležitým doplňkovým testem sérová hladina kyseliny methylmalonové, která měří akumulaci metabolitu při funkčním nedostatku B-12.

Jaká zobrazovací vyšetření (pokud existují) budou užitečná?

Neexistují žádná zobrazovací vyšetření, která by poskytovala specifické diagnostické informace o příčině anémie.

Zobrazovací vyšetření však mohou být velmi užitečná k odhalení přítomnosti nádorů a infekcí (například tuberkulózy, hepatosplenomegalie atd.). Skenování kostní dřeně pomocí magnetické rezonance (MRI) nebo pozitronové emisní tomografie (PET) může někdy poukázat na hyperaktivitu kostní dřeně, ale tato vyšetření zatím nejsou diagnosticky užitečná. Patologické zlomeniny kostí a změny kostní kůry mohou ukazovat na expanzi kostní dřeně, a to u pacientů s talasémií, některými formami leukémie a některými myeloproliferativními syndromy. Počítačová tomografie (CAT) může ukázat přítomnost extramedulárních hmot krvetvorby. Ty jsou většině radiologů obvykle snadno patrné

Jakou terapii byste měli okamžitě zahájit a za jakých okolností – i když není identifikována základní příčina?

Náhlá terapie anémie je zřídkakdy nutná s výjimkou následujících okolností:

Předně, pokud anémie ohrožuje kardiovaskulární integritu, např, pacient trpí srdečním selháním, respirační tísní, koronární ischémií apod. může být indikováno uvážlivé použití krevních transfuzí za velmi opatrných opatření, aby nedošlo k objemovému přetížení. Inhalační léčba kyslíkem je za těchto okolností téměř vždy užitečným doplňkem.

Druhé, pokud je anémie způsobena naléhavým základním onemocněním, jako je TTP nebo HUS, je indikována vhodná léčba, např. výměna plazmy nebo dialýza.

Pacienti s hlubokou anémií způsobenou nedostatkem vitaminu B-12 jsou z kardiovaskulárního hlediska velmi zranitelní. Transfuze by se měla používat velmi obezřetně, aby se předešlo objemovému přetížení, a při korekci deficitu vitaminu B-12 by se měla pečlivě sledovat hladina draslíku v séru, protože doplňování B-12 vytlačuje draslík zpět do intracelulárního prostoru, a tím snižuje sérový draslík, který může dramaticky a nebezpečně klesnout.

Za jiných okolností je obvykle dostatek času na upřesnění diagnózy před zahájením léčby. Transfuze červených krvinek by neměly být podávány za účelem dosažení určitého krevního obrazu, s výjimkou přesně definovaných okolností řízených hematologem, jako je hypertransfuzní terapie u talasemie.

Jaké další terapie jsou užitečné pro snížení komplikací?

Ať už je příčina anémie jakákoli, řešení základního onemocnění je nejlepší způsob, jak krátkodobě i dlouhodobě anémii upravit. Například identifikace a řešení zdroje chronického krvácení, nahrazení živin, které jsou nedostatečně dodávány, jako je železo, foláty, vitamin B12 nebo bílkoviny/kalorie, zavedení imunosupresivní léčby, jako jsou steroidy, u autoimunitních příčin, vysazení vinného léku v případě lékové toxicity atd.

Anémie chronického zánětu, která patří mezi nejčastější anémie vyskytující se u starších osob, bude reagovat pouze na korekci základního onemocnění.

Použití látek stimulujících erytropoézu (ESA) je indikováno při léčbě chronického selhání ledvin a vzácně i za jiných vybraných okolností, např. u pacientů s rakovinou nebo HIV. U posledně jmenovaných použití se nedávno ukázalo, že jejich příznivý vliv na dlouhodobé přežití nebo kvalitu života je zanedbatelný, pokud vůbec nějaký, a že je doprovází potenciálně významné nežádoucí účinky, jako je hypertenze, kardiovaskulární příhody, a dokonce stimulace nádorového růstu u pacientů s rakovinou. Proto by tyto látky neměly být nikdy používány bez pečlivé konzultace se znalými onkology a hematology.

Co byste měli říci pacientovi a rodině o prognóze?

S výjimkou těžkých a akutních projevů anémie je anémie sama o sobě zřídka příčinou úmrtí. Anémie však může významně ovlivnit kvalitu života a může být komorbiditou komplikující jiná onemocnění. Pacienty je třeba poučit o správném použití transfuzní léčby a ESA, protože požadavek pacientů je často trvalý. Prognóza téměř vždy závisí spíše na základním onemocnění než na samotné anémii. Tyto situace jsou zvažovány v kapitolách věnovaných jednotlivým formám anémie.

Scénáře „co kdyby“.

Hlavním úskalím spojeným s pracovním vyšetřením anémie je objednání velkého množství „shotgun“ diagnostických testů bez pečlivého zvážení základních stavů, které by mohly anémii vyvolat. Výše popsaný přístup by měl vždy vést na správnou cestu ke správné diagnóze.

Dalším častým úskalím je transfúze na určitý hematokrit bez řádného zohlednění klinické situace. Transfuzní léčba s sebou nese celou řadu nežádoucích účinků, zejména u osob, jejichž anémie je způsobena stavy, které způsobují chronickou závislost na transfuzích. Proto by transfuze krve měly vyplývat z klinické potřeby další schopnosti přenášet kyslík v krvi, např. z kardiovaskulárního stavu, neurologického stavu atd.

Nejčastějším úskalím, které může vést k nesprávné nebo opožděné diagnóze anémie a k ní přispívajících základních příčin, je nesledování pravděpodobnosti krvácení jako jediného nebo přispívajícího faktoru způsobujícího anémii. Proto je třeba vytrvale a vyčerpávajícím způsobem pátrat po možnosti krvácení, pokud nejsou zřejmější jiné příčiny anémie, např. jasné hemolytické parametry atd.

Patofyziologie

Viz výše – patofyziologie je diskutována v kontextu jednotlivých forem anémie.

Jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat anémii?

Viz výše. Mezi příznaky anémie patří bledost, snadná unavitelnost, nesnášenlivost námahy, kardiovaskulární ohrožení. Příznaky a symptomy jsou popsány u jednotlivých forem v kapitolách popisujících tyto formy.

Jaká další doplňková laboratorní vyšetření lze nařídit?

Viz výše.

Jaké jsou důkazy?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J. „Approach to Anemia in the Adult and Chilld“. svazek 32. kapitola. 2012. str. 418-426. (Definitivní průvodce praktickou klasifikací a diagnostickým hodnocením anémií)

.