Vysoká škola miluje portální hypertenzi a ascites. Několikrát se na tyto stavy ptali (i když v posledních zhruba šesti letech je zanedbávali). Mezi otázky SAQ z minulých prací patří následující:
- Otázka 14 z druhé práce z roku 2001 (informace získané z analýzy ascitické tekutiny)
- Otázka 5.3 z první práce z roku 2020 (připadá vám tato tekutina infikovaná?)
Neexistuje jediná práce, která by autoritativně říkala: „toto jsou všechny možné věci, které byste mohli dělat se vzorkem ascitické tekutiny“, což je v podstatě téma této kapitoly. Zdrojem FOAM, který se tomu blíží, je stránka Mika Cadogana na LITFL věnovaná tomuto tématu, a časově chudý uchazeč o zkoušku by pravděpodobně měl jít nejprve tam, protože má autoritu na úrovni LITFL a je stejně tak obsáhlá jako stručná. Pokud chcete něco z recenzované publikace, můžete se obrátit na starobylý Wardův článek z roku 1982, který je velmi kvalitní, ale bohužel paywallovaný firmou Taylor & Francis. Tarn & Lapworth (2010) je také vynikající, ale zdarma.
Výsledky a jejich význam zde budou diskutovány v pořadí, které je podobné tomu, co je uvedeno v otázce 5.3 z první práce roku 2020, kde byli stážisté vyzváni k interpretaci ascitické tekutiny pacienta s „exacerbací chronického onemocnění jater“.
Vzhled ascitické tekutiny
Je to již dlouho, co by lékař mohl potřebovat pečlivě zkontrolovat vzhled ascitické tekutiny s očekáváním, že na základě této kontroly pak bude schopen učinit přesná manažerská rozhodnutí týkající se pacienta. V dnešní době jsou takoví lékaři téměř na vymření. Berner a spol. ve svém úvodníku pro BMJ z roku 1981 pravděpodobně představovali poslední z této skupiny. „Z pouhého vzhledu tekutiny se lze
hodně naučit“, říkají a nenabízejí žádné odkazy na to, co následuje:
.“….zbarvení krve naznačuje trauma nebo karcinom, chylózní tekutina se vyskytuje při lymfatické obstrukci a diagnóza je potvrzena, pokud se chylomikrony oddělí do supernatantní tekutiny; zákal ukazuje na infekci; zbarvení žluči je spojeno s traumatem, pankreatitidou, žlučovými kameny, neoplazií a nedávnou operací žlučových cest; čirá, slámově zbarvená tekutina se vyskytuje při parenchymovém onemocnění jater.“
Jen pro doplnění otcovské autority je třeba dodat, že Charles Berner publikoval články o analýze ascitu již v roce 1964, takže se skutečně jednalo o člověka, který viděl hodně ascitické tekutiny. Dalo by se očekávat, že někdo takový vzorek chvíli zamyšleně ochutná a pak přesně uvede počet jeho buněk.
Reálně, jak přesný je hrubý vzhled ascitické tekutiny? Není překvapením, že největší zájem o zodpovězení této otázky pochází z prostředí chudého na zdroje. Podle Aminiahidashti et al (2014) vzhled čiré, slámově zbarvené tekutiny nevylučuje SBP. V jejich souboru pacientů mělo 29 % pacientů s pěkně normálně vypadajícím vzorkem tekutiny cytologický průkaz infekce.
pH ascitické tekutiny
Tento test je tak obskurní, že místní laboratoř autora zřejmě automaticky zrušila odběr vzorku s tím, že test je tak absurdní, že ho nikdo nemohl úmyslně objednat. Ve vzácné situaci, kdy někoho výsledek zajímá natolik, že do laboratoře skutečně zazvoní, se může podařit navodit situaci, kdy je pH skutečně uváděno, ale metodami, které nejsou o nic sofistikovanější než rychlé namočení močového měrky.
Jaký to má smysl? No. Je to další biomarker spontánní bakteriální peritonitidy. Konkrétně se říká, že kyselé pH je spojeno se SBP. Bakterie (např. E.coli, E.faecalis) v ascitické tekutině mění pH vylučováním kyselých metabolitů (laktát, acetát, formát, sukcinát) a tato změna je zřejmě poměrně spolehlivá. Například Gitlin et al (1982) zjistili, že pH nižší než 7,31 bylo v jejich sérii spojeno se SBP. Bohužel této úrovně přesnosti druhého dekadického bodu dosáhli pomocí analyzátoru krevních plynů. Ani ten není obvykle k dispozici, protože místní zástupce společnosti Radiometer autora ujistil, že jakýkoli pokus o průtok čehokoli jiného než krve moderními přístroji vede ke ztrátě jejich záruky.
Počet buněk v ascitické tekutině
Počet erytrocytů v ascitické tekutině definuje ascites jako „hemoragický“, pokud je počet vyšší než 10 000 buněk na μl. To stačí k tomu, aby tekutina vypadala identifikovatelně růžová. Co to znamená? Zdá se, že nic konkrétního; vyšetřovatelé nebyli schopni spojit tento nález s žádnou specifickou formou odpornosti, která by mohla být citlivým nebo specifickým markerem. Také to pravděpodobně neznamená nic dobrého, tj. člověk by to nepřijal jako radostně pozitivní rys. Urrunaga et al (2013) zjistili, že tito pacienti měli ve srovnání s lidmi s nehemoragickým ascitem mnohem vyšší riziko úmrtí po jednom měsíci sledování a také vyšší riziko, že u nich bude zjištěn SBP a hepatocelulární karcinom.
Výskyt RBC nemusí být zaznamenán, protože veškerá krev ve vzorku se během transportu a zpracování srazila. Přítomnost mikrosrážek v tekutině naznačuje, že RBC tam byly, ale pak se vlivem nějakého záhadného vlivu všechny srazily a skutečný počet RBC nelze vykázat. „Záhadné“ je to proto, že se konvenčně předpokládá, že se peritoneální tekutina příliš nesráží, protože obsahuje velmi málo srážecích bílkovin (Pattinson et al, 1981). Přítomnost sraženin naznačuje, že probíhá nějaký nepříjemný prokoagulační proces, a navíc že peritoneální kapiláry jsou mnohem poréznější, než by měly být, a uvolňují do peritoneální dutiny srážecí faktory (což by se za normálních okolností nestalo, protože jsou všechny příliš velké). To vše připomíná zhoubný nádor. Po půlhodině googlování však autor nemůže nic z toho potvrdit, protože se zdá, že o tomto nálezu není nikde nic napsáno. Celý tento odstavec se tak skládá pouze ze spekulací.
Počet leukocytů by měl být interpretován ve smyslu, zda kultivace a barvení podle Grama prokázaly nějaké brouky a kolik různých druhů jich bylo. Tato tabulka byla rekonstruována z článku Koulaouzidise a Sucha & Runyona (1998) z roku 2009:
| Kultura | WCC <250\mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negativní | Normální ascitická tekutina | Kultura-negativní neutrocytární ascites |
| Jediný organismus | Monomikrobiální neutrocytární bakterascites |
Spontánní bakteriální peritonitida |
| Mnoho organismů | Polymikrobiální bakterascity | Sekundární bakteriální peritonitida |
Do ascitické tekutiny se potenciálně mohou vplížit i jiné buňky, a jejich množství by vás mohlo upozornit na přítomnost něčeho ohavného:
- Přemíra lymfocytů by mohla vést k diagnóze lymfomu.
- Neočekávané množství makrofágů by mohlo znamenat HIV.
- Akutní eozinofilie by mohla souviset s eozinofilní ezofagitidou.
Bílkoviny ascitické tekutiny
Obsah bílkovin v normální ascitické tekutině s cirhózou je důsledkem toho, že plazmatické bílkoviny jsou přes netěsnou peritoneální kapilární membránu spolu s ultrafiltrovanou vodou vytlačovány podél koncentračního gradientu. To by mělo vést k nízkému poměru bílkovin a tekutiny, stejně jako u transsudativního pleurálního výpotku. Pokud by však docházelo k něčemu nežádoucímu (např. mezenterický nádor nebo bakteriální infekce způsobující ještě větší propustnost kapilár), měl by se obsah bílkovin v tekutině zvýšit. Hladina ascitické bílkoviny proto může být užitečná jako poplašný signál, který vás upozorní, že je třeba pátrat po intraperitoneálních nepříjemnostech.
V klasické historii byla obvyklá měřená veličina celková bílkovina ascitické tekutiny, ale v nedávné době se stalo populární měření albuminu a ještě nedávno se stal standardem gradient albuminu v séru a ascitu (SAAG). Jedná se spíše o gradient než o poměr a vypočítává se odečtením albuminu v ascitu od albuminu v séru:
SAAG = (koncentrace albuminu v séru) – (koncentrace albuminu v ascitické tekutině)
Výsledek se uvádí (alespoň místně) jako g/l nebo g/dl. Cokoli nad 11 g/l identifikuje portální hypertenzi jako příčinu ascitu (Pare et al, 1983); tj. pokud je vaše koncentrace albuminu v séru 20 (jako u mnoha pacientů na JIP), měla by být koncentrace albuminu v ascitu nižší než 9. Jakákoli koncentrace albuminu, která by se více podobala sérové, by naznačovala, že se děje něco strašného, ale neřekla by vám přesně, co to je. Vysoký obsah albuminu v ascitu by mohl být stejně pravděpodobně známkou SBP, malignity, tuberkulózy atd. To je poměrně citlivé; ve skutečnosti i akutní okluze portální žíly produkuje ascitickou tekutinu, která má SAAG pod 11 (Spaander et al, 2010)
Ascitická tekutina LDH
Obsah laktátdehydrogenázy v ascitické tekutině je další biomarker, který má malou diagnostickou specifičnost, kromě toho, že dokáže rozdělit ascites do kategorií „cirhóza“ a „něco horšího“. Pokud je mezní hodnota ponechána na 400 U/ml, je jeho senzitivita při zachycení peritoneální malignity přibližně 70% (Banerjee et al, 2011, a Ekpe et al, 2018). Kdysi se také dělala sérová hladina LDH a pak se porovnával poměr (a’la Lightova kritéria). Boyer et al (1978) zjistili, že poměr LDH v ascitu a séru vyšší než 0,6 se často vyskytoval u pacientů s tuberkulózním nebo bakteriálním ascitem, stejně jako s pankreatitidou a malignitou.
Řada dalších testů, které byste pravděpodobně mohli nařídit
V nějakém obskurním scénáři, kdy vaše praxe není příliš pečlivě kontrolována a všichni, kdo s vámi pracují, jsou příliš mladí na to, aby zpochybňovali vaše rozhodování, jaké druhy šílených testů byste mohli na vzorku ascitické tekutiny nařídit?
- Amyláza/lipáza – abychom zvážili pankreatitidu jako příčinu ascitu
- Barvení podle Grama – na bakterie
- Barvení indickým inkoustem – na hyfy
- Barvení ZN na kyselinu-rychlé bacily (tuberkulóza)
- Kultivace/citlivost
- Cytologie – přítomnost maligních buněk
- Triglyceridy – zvýšené u chylózního ascitu
- Alfa-fetoprotein – k vyšetření na HCC
- Kreatinin (je to skutečně moč?)