Free Press

Anastomotický leak je jednou z nejčastějších komplikací v chirurgii tlustého střeva a konečníku a jeho výskyt představuje pro postižené pacienty významnou míru morbidity a mortality. Vzhledem k míře poškození, které tato komplikace pacientům způsobuje, bylo v této oblasti vykonáno značné množství práce s cílem identifikovat faktory spojené s anastomotickým únikem ve snaze minimalizovat jeho výskyt i související morbiditu. Dr. Eto a kol. ve svém rukopise prezentují své zkušenosti se standardizací operačních technik na jejich pracovišti a její vliv na zlepšení míry úniku anastomózy (1). Jejich přístup spočívající v upřednostnění laparoskopické operace, trojúhelníkové anastomózy a diverzní ileostomie u nízkých anastomóz ve snaze snížit výskyt leaku je chvályhodný. Jejich výsledky ukazují další důkaz (2), že anastomotický leak je pravděpodobně multifaktoriální; ovlivňují ho faktory pacienta, onemocnění, léčby a chirurga. S ohledem na to je důležité vyvinout veškeré úsilí k minimalizaci nebo řízení rizika v každé kategorii, aby se předešlo pooperačnímu anastomotickému úniku.

Historicky se míra anastomotického úniku odhaduje přibližně na 1-3 % u ileokolických rekonstrukcí, 6-12 % u rekonstrukcí levého tračníku a 3-19 % u kolorektálních anastomóz (3,4). U kolorektálních rekonstrukcí se může anastomotický leak lišit podle úrovně anastomózy. Kolorektální anastomóza pod 5 cm je spojena se zvýšenou mírou úniku a mnozí budou zvažovat divertifikaci ileostomie na této úrovni i v případě, že neexistují jiné rizikové faktory anastomotického úniku (5). Minimalizace výskytu anastomotického leaku byla běžným cílem v praxi po celou moderní historii chirurgie. V roce 1826 popsal Antoine Lembert techniky šití zaměřené na minimalizaci této obávané komplikace (6). Pokračující práce v oblasti ručně šitých anastomóz potvrdily účinnost jednovrstvého uzávěru, přičemž jedna RCT zjistila jeho superioritu ve srovnání s dvouvrstvým uzávěrem u nízkých kolorektálních anastomóz (7). Další běžnou metodou pro vytvoření anastomózy mezi dvěma končetinami střeva jsou chirurgické staplery. Od jejich prvního zavedení do Spojených států Dr. Markem Ravitchem, který byl ohromen technologií, jíž byl svědkem v SSSR, se chirurgické staplery skutečně vyvinuly tak, aby vyhovovaly potřebám mnoha typů operací (8). Dnes se nadále používají jak ručně šité, tak staplerové techniky. Staplované anastomózy lze provádět se spolehlivou reprodukovatelností a jsou spojeny se zkrácením operačního času. Pokud jde o netěsnost anastomózy, bylo prokázáno, že staplované anastomózy mají ve většině sérií rovnocenné výsledky jako ručně šité, zatímco některé prokázaly výhodu, pokud jde o míru netěsnosti (4).

Kromě zkoumání materiálů použitých k vytvoření anastomózy je konfigurace anastomózy další proměnnou řízenou chirurgem, která může, ale nemusí mít vliv na míru netěsnosti. End-to-end, end-to-side, side-to-end a side-to-side jsou konfigurace, ve kterých se po resekci spojí dva konce střeva. Každá technika má své údajné výhody a nevýhody. Anatomická omezení v pánvi obvykle zakazují boční anastomózy. Transanální staplery navíc poskytují spolehlivou a reprodukovatelnou metodu anastomózy, která upřednostňuje konfiguraci end-to-end nebo side-to-end. V roce 1950 Dr. Joel Baker oficiálně popsal, že při rekonstrukci po proktomii dává přednost anastomóze side-to-end (9). Tato konfigurace side to end byla spojena se sníženou mírou netěsnosti ve srovnání s přímou kolorektální anastomózou, i když je třeba poznamenat, že míra netěsnosti v kohortě s přímou anastomózou v uvedené studii byla výrazně vyšší než ve většině sérií (10). Pro nízké kolorektální anastomózy má colon J pouch mnoho zastánců. Bylo prokázáno, že tato technika zlepšuje funkční výsledky ve srovnání s přímou anastomózou, pokud jde o počet střevních pohybů za den a spokojenost pacientů (11). Zajímavé je, že vytvoření colon J pouch může přinášet výhody také v podobě snížení anastomotického úniku (12,13). Předpokládá se, že hypotézou tohoto snížení pánevních septických komplikací je lepší prokrvení a zmenšení mrtvého prostoru v okolí anastomózy. Zásobování krví se nedávno objevilo jako měřitelný faktor potenciálně ovlivňující míru úniku. V současné době probíhá několik prospektivních studií, které mají na tuto otázku odpovědět.

V éře minimálně invazivních operací vyvstaly otázky, zda byla ovlivněna míra netěsnosti anastomózy. Laparoskopická sigmoideální kolektomie byla spojena se sníženou mírou anastomotického úniku ve srovnání s otevřenou sigmoideální kolektomií (14). Tyto výsledky však nebyly pozorovány ve většině prospektivních studií srovnávajících otevřené a minimálně invazivní přístupy ke karcinomu tlustého střeva nebo konečníku (15-18). Při srovnání laparoskopického a robotického přístupu je opět míra úniku mezi oběma technikami srovnatelná (19). Je třeba zmínit, že žádná z těchto studií nebyla specificky navržena tak, aby sledovala anastomotický leak jako primární výsledek, ačkoli podobnost míry výskytu v jednotlivých studiích naznačuje, že operační přístup pravděpodobně není hnacím faktorem. Zajímavé také je, že ve většině studií srovnávajících laparoskopický a otevřený přístup k resekci tlustého střeva je technika anastomózy u obou skupin do značné míry stejná. V každém rameni studie je střevo extrakorporalizováno a anastomóza vytvořena mimo tělo (20). Prospektivních randomizovaných studií srovnávajících intrakorporální a extrakorporální anastomotické techniky je málo. Dostupné údaje převážně zkoumají výsledky laparoskopických pravostranných kolektomií, které mají historicky výrazně nižší míru úniku než levostranné anastomózy. Metaanalýza srovnávající tyto dvě techniky neprokázala žádný rozdíl v míře úniku mezi intra- a extrakorporálními technikami, ačkoli pro intrakorporální anastomózy existují další výhody (21,22). Fluorescenční zobrazování je nová metoda, kterou lze použít během operace k potvrzení perfuze tlustého střeva před anastomózou; tato technika se ukázala jako proveditelná během operací tlustého střeva a konečníku a probíhající práce určí její roli při snižování míry netěsnosti (23).

V rukopise, který prezentoval Dr. Eto, jsou podrobně popsány jejich zkušenosti se standardizací chirurgických postupů v jejich instituci a její vliv na netěsnost anastomózy (1). To, co je v jejich práci dobře vymezeno, je dramatický pokles míry anastomotického úniku v pozdním období ve srovnání s časným obdobím studie. Není však jasné, zda tyto výsledky lze skutečně přičíst laparoskopickému přístupu, trojúhelníkové anastomóze nebo divertující ileostomii pro kolorektální anastomózu. Mnoho faktorů, jako jsou zkušenosti chirurga, změny v přípravě střeva a rozšířené cesty zotavení, abychom jmenovali alespoň některé, se může v průběhu času měnit a ovlivňovat výsledky. To je zvláště důležité při porovnávání současné kohorty s historickými kontrolami. Bylo by překvapivé, kdyby laparoskopický přístup poskytoval v této sérii takovou výhodu v redukci anastomotického úniku, protože tomu tak nebylo ve více prospektivních studiích, jak je popsáno výše. Jak autoři uvádějí, v této studii může hrát roli zkreslení, protože rozhodnutí o provedení otevřené nebo minimálně invazivní resekce záviselo na operujícím chirurgovi. Je možné, že toto rozhodnutí vedlo k tomu, že více rizikových pacientů skončilo v otevřené skupině. Pokud jde o defunkční ileostomii, autoři nepopisují rozhodovací analýzu, která vedla k rozhodnutí o odklonu. Ne všechny kolorektální anastomózy vyžadují odklonění a i v této studii bylo odkloněno pouze 35,8 % kolorektálních anastomóz v pozdní skupině. Diskuse o faktorech, které ovlivnily toto rozhodnutí o odklonu, by byla pro čtenáře informativní. V současné studii se autorům podařilo výrazně zvýšit používání trojúhelníkové anastomózy při dělení, i když je zajímavé, že uvádějí, že při multivariační analýze neidentifikovali trojúhelníkovou anastomózu jako nezávislý prediktor snížení anastomotického úniku. Je pravděpodobné, že ke skutečnému potvrzení protektivní výhody této konfigurace anastomózy by byla nutná prospektivní studie srovnávající trojúhelníkovou anastomózu s jinými technikami. Celkově autoři prezentují snížení míry úniku v průběhu času, i když zůstává nejasné, zda to souvisí s přijetím popsaných technik.

Podobně jako v této práci, historie studia anastomotických úniků vedla k řadě přesvědčení, ale doposud většina z nich postrádala adekvátně provedené studie odpovídající velikosti, stejně jako nedostatek reprodukovatelných výsledků při studiu jinými skupinami. Standardizace operační techniky je atraktivní a mnoho chirurgů se tohoto přístupu drží. Problémem tohoto přístupu je, že jedna velikost často nevyhovuje všem; důležitá je také schopnost a možnost měnit tento standardizovaný přístup podle požadavků pacienta nebo situace. Snaha o odstranění anastomotických netěsností z chirurgické praxe stále pokračuje. Mnoho faktorů souvisejících s pacientem, které ovlivňují hojení anastomózy, je stále obtížné kontrolovat, ačkoli znalost těchto faktorů může pomoci při vhodném předoperačním poradenství a intraoperačním rozhodování. O faktorech souvisejících s chirurgy se nadále diskutuje. Chirurgové budou pravděpodobně i nadále diskutovat o technických aspektech zaměřených na snížení míry netěsnosti, ačkoli při absenci prospektivních randomizovaných studií tyto debaty pravděpodobně i nadále nepřinesou pevné odpovědi.

Poděkování

Nic.

Poznámka pod čarou

Konflikty zájmů: MJ Stamos-Novadaq-konzultant/přednášející/akciové opce, Ethicon-konzultant/přednášející. MT Brady nemá žádné střety zájmů, které by mohl deklarovat.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Standardizace chirurgických postupů ke snížení rizika anastomotického úniku, reoperace a infekce v místě operace u operací kolorektálního karcinomu: retrospektivní kohortová studie 1189 pacientů. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Outcomes of right vs. left colectomy for colon cancer. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. JAMA Surg 2013;148:65-71.
4. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. Systematický přehled techniky kolorektální anastomózy. JAMA Surg 2013;148:190-201.
5. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, et al. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br J Surg 1998;85:355-8.
6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale. Rep Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
7. Everett WG. A comparison of one layer and two layer techniques for colorectal anastomosis [Srovnání jednovrstvé a dvouvrstvé techniky pro kolorektální anastomózu]. Br J Surg 1975;62:135-40.
8. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al. The science of stapling and leaks (Věda o sešívání a netěsnostech). Obes Surg 2004;14:1290-8. Erratum in: Stapping, Stapping, Stapping, Stapping, Stapping, Stapping: Obes Surg 2013;23:2124.
9. BAKER JW. Low end to side rectosigmoidal anastomosis; description of technic. Arch Surg 1950;61:143-57.
10. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al. End-to-end versus end-to-side stapled anastomoses after anterior resection for rectal cancer. J Surg Oncol 2009;99:75-9.
11. Harris GJ, Lavery IC, Fazio VW. Function of a colon J pouch continues to improve with time [Funkce pouche v tlustém střevě se s časem stále zlepšuje]. Br J Surg 2001;88:1623-7.
12. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer: The GRECCAR 5 Randomized Trial. Ann Surg 2017;265:474-80.
13. Brown S, Margolin DA, Altom LK, et al. Morbidity Following Coloanal Anastomosis: A Comparison of Colonic J-Pouch vs Straight Anastomosis. Dis Colon Rectum 2018;61:156-61.
14. Levack M, Berger D, Sylla P, et al. Laparoscopy decreases anastomotic leak rate in sigmoid colectomy for diverticulitis. Arch Surg 2011;146:207-10.
15. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg 2008;248:728-38.
16. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1356-63.
17. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes (Vliv laparoskopicky asistované resekce vs otevřené resekce u karcinomu rekta ve stadiu II nebo III na patologické výsledky): The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1346-55.
18. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomized, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:210-8.
19. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1569-80.
20. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomized trial. Lancet Oncol 2005;6:477-84.
21. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis during laparoscopic right hemicolectomy – systematic review and meta-analysis. Surg Oncol 2013;22:1-13.
22. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. Extrakorporální versus intrakorporální anastomóza při laparoskopické pravostranné hemikolektomii. JSLS 2009;13:312-7.
23. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg 2015;220:82-92.e1.