Upozornění
Je třeba se vyhnout užívání diklofenaku/misoprostolu se současným podáváním systémových NSAID včetně inhibitorů COX-2, s výjimkou pacientů vyžadujících nízké dávky kyseliny acetylsalicylové – u těchto pacientů se doporučuje opatrnost a pečlivé sledování. Současné užívání systémového NSAID a jiného systémového NSAID může zvýšit frekvenci gastrointestinálních vředů a krvácení.
U žen ve fertilním věku (viz také bod 4.3)
se Arthrotec 75 nesmí užívat, pokud nepoužívají účinnou antikoncepci a pokud nebyly poučeny o rizicích užívání přípravku v těhotenství (viz bod 4.6).
V příbalové informaci bude uvedeno:
Opatření
Nežádoucí účinky lze minimalizovat použitím nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nezbytnou ke kontrole příznaků (viz bod 4.).2 a níže uvedená gastrointestinální a kardiovaskulární rizika).
Porucha funkce ledvin/kardia/jater
U pacientů s poruchou funkce ledvin, srdce nebo jater a u starších osob je nutná opatrnost, protože užívání NSAID může vést ke zhoršení funkce ledvin. U následujících stavů by měl být Arthrotec 75 používán pouze ve výjimečných případech a za pečlivého klinického sledování: pokročilé jaterní onemocnění, těžká dehydratace
Ve velké studii, kde pacienti dostávali diklofenak v průměru 18 měsíců, bylo zvýšení ALT/AST pozorováno u 3,1 % pacientů. Ke zvýšení ALT/AST obvykle dochází během 1-6 měsíců. V klinických studiích byla u pacientů, kteří dostávali diklofenak, pozorována hepatitida a v postmarketingových zkušenostech byly hlášeny další jaterní reakce, včetně žloutenky a jaterního selhání. Během léčby diklofenakem/misoprostolem je třeba pravidelně monitorovat jaterní funkce. Pokud se diklofenak/misoprostol používá v případě zhoršené funkce jater, je nutné pečlivé sledování. Pokud abnormální jaterní testy přetrvávají nebo se zhoršují, pokud se objeví klinické známky a příznaky odpovídající jaternímu onemocnění nebo pokud se objeví systémové projevy, léčba diklofenakem by měla být přerušena.
Metabolity diklofenaku jsou eliminovány především ledvinami (viz bod 5.2). Rozsah, v jakém se mohou metabolity kumulovat u pacientů se selháním ledvin, nebyl studován. Stejně jako u jiných NSAID, jejichž metabolity jsou vylučovány ledvinami, by měli být pacienti s výrazně zhoršenou funkcí ledvin pečlivěji sledováni.
Ve vzácných případech mohou NSAID, včetně diklofenaku/misoprostolu, způsobit intersticiální nefritidu, glomerulitidu, papilární nekrózu a nefrotický syndrom. NSAID inhibují syntézu renálního prostaglandinu, který hraje podpůrnou roli při udržování renální perfuze u pacientů, jejichž průtok krve ledvinami a objem krve jsou sníženy. U těchto pacientů může podávání NSAID urychlit zjevnou renální dekompenzaci, po které obvykle následuje zotavení do stavu před léčbou po ukončení léčby NSAID. Nejvíce ohroženi takovou reakcí jsou pacienti s městnavým srdečním selháním, jaterní cirhózou, zjevným nefrotickým syndromem a starší pacienti. Tito pacienti by měli být během léčby NSAID pečlivě sledováni.
U pacientů s hypertenzí a/nebo mírným až středně závažným městnavým srdečním selháním v anamnéze je nutné odpovídající sledování a poradenství, protože v souvislosti s léčbou NSAID byla hlášena retence tekutin a otoky.
Stejně jako u všech NSAID může diklofenak/misoprostol vést ke vzniku nové hypertenze nebo zhoršení již existující hypertenze, což může přispět ke zvýšenému výskytu kardiovaskulárních příhod. NSAID, včetně diklofenaku/misoprostolu, by měly být u pacientů s hypertenzí používány s opatrností. Krevní tlak by měl být pečlivě monitorován během zahájení léčby diklofenakem/misoprostolem i v průběhu léčby.
Pacienti s významnými rizikovými faktory kardiovaskulárních příhod (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření) by měli být léčeni diklofenakem pouze po pečlivém zvážení. Vzhledem k tomu, že kardiovaskulární rizika diklofenaku se mohou zvyšovat s dávkou a délkou expozice, měla by se používat co nejkratší doba a nejnižší účinná denní dávka. Potřeba symptomatické úlevy a odpověď pacienta na léčbu by měla být pravidelně přehodnocována.
Klinické studie a epidemiologické údaje naznačují, že užívání diklofenaku, zejména ve vysokých dávkách (150 mg denně) a při dlouhodobé léčbě, může být spojeno s malým zvýšením rizika závažných arteriálních trombotických příhod (např. infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody).
Lékaři a pacienti by měli zůstat ostražití vůči vzniku takových příhod, a to i v případě, že se u nich dříve neobjevily kardiovaskulární příznaky. Pacienti by měli být informováni o známkách a/nebo příznacích závažné kardiovaskulární toxicity a o krocích, které je třeba učinit v případě jejich výskytu (viz bod 4.3).
Krevní systém/gastrointestinální systém
NSAID, včetně diklofenaku/misoprostolu, mohou způsobit závažné gastrointestinální (GI) nežádoucí účinky včetně zánětu, krvácení, ulcerace a perforace žaludku, tenkého nebo tlustého střeva, které mohou být fatální. Pokud se u pacientů užívajících diklofenak/misoprostol objeví krvácení z gastrointestinálního traktu nebo ulcerace, je třeba léčbu vysadit. Tyto příhody se mohou vyskytnout kdykoli během léčby, s varovnými příznaky nebo bez nich nebo u pacientů s předchozí anamnézou závažných GI příhod.
Pacienti, kteří jsou nejvíce ohroženi vznikem těchto typů gastrointestinálních komplikací u NSAID, jsou pacienti léčení vyššími dávkami, starší pacienti, pacienti s kardiovaskulárním onemocněním, pacienti užívající současně kyselinu acetylsalicylovou, kortikosteroidy, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, pacienti konzumující alkohol nebo pacienti s předchozí anamnézou nebo aktivním gastrointestinálním onemocněním, jako jsou ulcerace, krvácení do gastrointestinálního traktu nebo zánětlivé stavy.
U těchto pacientů by proto měl být diklofenak/misoprostol používán s opatrností a léčba by měla být zahájena nejnižší dostupnou dávkou (viz bod 4.3).
NSAID, včetně diklofenaku, mohou být spojena se zvýšeným rizikem úniku z gastrointestinální anastomózy. Při použití diklofenaku po gastrointestinálním chirurgickém zákroku se doporučuje pečlivý lékařský dohled a opatrnost.
Pacienti s gastrointestinální toxicitou v anamnéze, zejména starší, by měli hlásit jakékoli neobvyklé břišní příznaky (zejména gastrointestinální krvácení) zejména v počátečních fázích léčby. Opatrnost je třeba doporučit u pacientů, kteří současně užívají léky, které by mohly zvýšit riziko ulcerace nebo krvácení, jako jsou perorální kortikosteroidy, , selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo protidestičkové látky, jako je aspirin (viz bod 4.5). Současné užívání NSAID, včetně přípravku Arthrotec 75, s perorálními antikoagulancii zvyšuje riziko krvácení z gastrointestinálního traktu i mimo něj a mělo by být podáváno s opatrností. Perorální antikoagulancia zahrnují warfarin/kumarinový typ a nová perorální antikoagulancia (např. apixaban, dabigatran, rivaroxaban). U pacientů užívajících antikoagulancia warfarinového/kumarinového typu je třeba sledovat antikoagulaci/INR (viz bod 4.5).
Arthrotec 75 může společně s jinými NSAID snižovat agregaci krevních destiček a prodlužovat dobu krvácení. Zvláštní dohled se doporučuje u pacientů s poruchami krvetvorby nebo u stavů s defektní koagulací nebo u pacientů s cerebrovaskulárním krvácením v anamnéze.
Opatrnosti je třeba u pacientů trpících ulcerózní kolitidou nebo Crohnovou chorobou, protože může dojít ke zhoršení těchto stavů (viz bod 4.8).
Opatrnosti je třeba u starších pacientů a u pacientů léčených kortikosteroidy, jinými NSAID nebo antikoagulancii (viz bod 4.).5).
Kožní reakce
V souvislosti s užíváním NSAID, včetně diklofenaku/misoprostolu, byly velmi vzácně hlášeny závažné kožní reakce, některé z nich fatální, včetně lékové reakce s eosinofilií a systémovými příznaky (DRESS syndrom), exfoliativní dermatitidy, Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Zdá se, že pacienti jsou těmito příhodami nejvíce ohroženi na počátku léčby, přičemž k nástupu příhod dochází ve většině případů během prvního měsíce léčby. Diklofenak/misoprostol by měl být vysazen při prvním výskytu kožní vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných známek přecitlivělosti.
Přecitlivělost
NSAID mohou u pacientů trpících nebo s anamnézou bronchiálního astmatu nebo alergického onemocnění precipitovat bronchospasmus.
Stejně jako u jiných NSAID se i u diklofenaku mohou ve vzácných případech vyskytnout alergické reakce, včetně anafylaktických/anafylaktoidních reakcí, aniž by došlo k dřívější expozici přípravku. Reakce přecitlivělosti mohou také přejít v Kounisův syndrom, závažnou alergickou reakci, která může vyústit v infarkt myokardu. Průvodními příznaky takových reakcí může být bolest na hrudi vyskytující se v souvislosti s alergickou reakcí na diklofenak.
Dlouhodobá léčba
Všichni pacienti, kteří jsou dlouhodobě léčeni NSAID, by měli být preventivně sledováni (např. funkce ledvin, jater a krevní obraz). Během dlouhodobé léčby vysokými dávkami analgetik/protizánětlivých léků se mohou objevit bolesti hlavy, které se nesmí léčit vyššími dávkami léčivého přípravku
– Arthrotec může maskovat horečku a tím i základní infekci.
– Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, celkovým deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat.
Obsah sodíku
Arthrotec obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné tabletě. Pacienti s dietou s nízkým obsahem sodíku mohou být informováni, že tento léčivý přípravek je v podstatě „bez sodíku“.