Abstrakt
Palmoplantární keratodermie je heterogenní skupina dědičných a získaných onemocnění charakterizovaných abnormálním ztluštěním dlaní a chodidel. Hypotyreóza je neobvyklou příčinou palmoplantární keratodermie, která je v literatuře uváděna zřídka. Uvádíme případ 43leté ženy, u níž se v tříměsíční anamnéze objevila difuzní palmoplantární hyperkeratóza nereagující na lokální keratolytika a kortikosteroidy. Její dosavadní lékařská a rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností. Stěžovala si na nedávnou astenii, změny nálady a zácpu. Laboratorní vyšetření odhalilo autoimunitní tyreoiditidu s hypotyreózou. Jiné příčiny získané palmoplantární keratodermie byly vyloučeny. Po zahájení hormonální substituční léčby bylo pozorováno postupné zlepšování stavu kůže. Diagnostika základních příčin získané palmoplantární keratodermie může být obtížným úkolem; její rozpoznání je však nezbytné pro úspěšné výsledky léčby. Ačkoli se jedná o velmi vzácnou asociaci, u pacientů se získanou palmoplantární keratodermií je třeba mít podezření na hypotyreózu, zejména pokud se vyskytuje ve spojení se systémovými příznaky.
1. Úvod
Palmoplantární keratodermie je heterogenní skupina dědičných a získaných onemocnění charakterizovaných abnormálním ztluštěním dlaní a chodidel. Získaná palmoplantární keratodermie je spojována s mnoha základními příčinami, jako jsou psoriáza, lichen planus, pityriasis rubra pilaris, ekzém, Reiterův syndrom, plísňové infekce, keratoderma climactericum, trauma, léky, chemické látky a malignity .
Poruchy štítné žlázy mají v lékařské praxi vysokou prevalenci. Hypotyreóza je častá endokrinní porucha vyplývající z nedostatku hormonů štítné žlázy, nejčastěji způsobená autoimunitní tyreoiditidou. Mnohé z nejčastějších příznaků a známek hypotyreózy jsou nespecifické . Hypotyreóza je spojena s celou řadou kožních nálezů ; její souvislost s palmoplantární keratodermií je však v lékařské literatuře popsána jen zřídka.
2. Prezentace případu
Třiačtyřicetiletá černoška se dostavila s tříměsíční anamnézou symetrické, difuzní a nažloutlé hyperkeratózy dlaní a chodidel. Nejvíce byly postiženy plantární plochy s bolestivými fisurami (obr. 1 a 2). V posledních 2 měsících bylo pozorováno postupné zhoršování, a to i přes léčbu lokálními antimykotiky, perorálním terbinafinem a lokálními kortikosteroidy. Byla také pozorována suchá kůže s generalizovaným pruritem. Vyšetření krku bylo bez pozoruhodností. Ostatní fyzikální vyšetření (včetně nehtů, sliznic a vlasů) bylo normální. Poslední 4 měsíce byla přítomna astenie, změny nálady s emoční labilitou, zácpa a nepravidelná menstruace. Anamnéza byla bez pozoruhodností. Popřela užívání jakýchkoli léků. Rodinná anamnéza byla negativní na dermatologická onemocnění.
Difuzní plantární keratodermie, s bolestivými fisurami.
Difuzní palmární keratodermie se žlutavým nádechem.
Bylo provedeno kompletní laboratorní a zobrazovací vyšetření s cílem vyšetřit možné infekční, systémové nebo maligní onemocnění. Běžné laboratorní testy byly v normě, s výjimkou zvýšeného celkového cholesterolu (295 mg/dl) a LDL cholesterolu (205 mg/dl). Funkční testy štítné žlázy odhalily zvýšený tyreostimulační hormon (17,5 U/ml; normální rozmezí 0,35-4,94) a snížený volný trijodtyronin (1,45 pg/ml; normální rozmezí 1,71-3,71) a volný tyroxin (0,46 ng/dl; normální rozmezí 0,7-1,48). Cirkulující protilátky proti tyreoidální peroxidáze byly zvýšené (534 U/ml) a protilátky proti tyreoglobulinu byly negativní. Ostatní imunologické testy (revmatoidní faktor, antinukleární protilátky, protilátky proti dvojvláknové DNA, protilátky proti extrahovatelnému jadernému antigenu a komplementu) byly rovněž normální nebo negativní. Infekce virem hepatitidy B a C, virem lidského imunodeficitu 1 a 2, Treponema pallidum a střevními parazity byly vyloučeny. Kultivace plísní z kůže a nehtů byly negativní. Nádorové markery (CEA, CA 19-9, CA-125, CA 15-3, β2-mikroglobulin a AFP) byly normální. Ultrazvuk břicha a pánve, mamografie a rentgenový snímek hrudníku byly bez pozoruhodností. Ultrazvukové vyšetření štítné žlázy ukázalo homogenní ultrazvukový obraz štítné žlázy a vyloučilo uzly a strumu. Pacientka odmítla dát souhlas k provedení kožní biopsie.
Počátečně byla zahájena empirická léčba emoliencii, lokálními keratolytiky (urea, kyselina salicylová) a isotretinoinem 20 mg/den. I přes tuto léčbu bylo pozorováno zhoršení palmoplantární keratodermie. Kožní xeróza se zlepšila po léčbě lokálními emoliencii. Později byla s diagnózou primární hypotyreózy sekundární autoimunitní tyreoiditidy pacientka odeslána na interní oddělení a byla zahájena léčba levotyroxinem (0, 1 mg/den). Bylo pozorováno pomalé a progresivní zlepšení s částečnou a úplnou klinickou remisí kožních nálezů po 3, resp. 9 měsících hormonální substituční terapie (obr. 3 a 4). Systémové příznaky měly rovněž vynikající a trvalou odpověď na léčbu. Po 24 měsících sledování pokračuje v podávání levotyroxinu s normálními funkčními testy štítné žlázy a bez recidivy dermatózy.
Zlepšení plantární keratodermie po 9 měsících léčby levotyroxinem.
Kompletní klinická remise palmární hyperkeratózy po 9 měsících léčby levotyroxinem.
3. Diskuse
Palmoplantární keratodermie jsou rozmanitou skupinou onemocnění charakterizovaných ztluštěním kůže dlaní a chodidel způsobeným nadměrným množstvím keratinu. Palmoplantární keratodermie lze rozdělit podle toho, zda jsou dědičné nebo získané. Dědičné palmoplantární keratodermie se obvykle vyskytují v dětském věku, mají pozitivní rodinnou anamnézu (autozomálně dominantní nebo recesivní) a mohou být doprovázeny přidruženými znaky (léze nevolné kůže, vlasů, zubů, nehtů, potních žláz a/nebo abnormality jiných orgánů) . Získanou palmoplantární keratodermii lze definovat jako nedědičnou, nefrikční hyperkeratózu dlaní a/nebo chodidel, která zahrnuje více než polovinu povrchu postižených akrálních oblastí . Stejně jako dědičné formy ji lze rozdělit na 3 klinické vzorce epidermálního postižení: difúzní, fokální a bodové. Získaná palmoplantární keratodermie je multietiologické onemocnění, proto je při diagnostickém přístupu k těmto pacientům nezbytná komplexní anamnéza a kompletní fyzikální vyšetření.
Funkce kůže závisí na celkovém stavu organismu a je řízena hormony, jako je štítná žláza. Hypotyreóza může být spojena se suchou kůží, hypohidrózou, generalizovaným myxedémem, purpurou, ekchymózou, xantomy, karotenodermií, pruritem a pyodermitidou . Autoimunitní tyreoiditida, nazývaná také Hashimotova tyreoiditida, je onemocnění štítné žlázy, které vzniká v důsledku imunitní reakce namířené proti štítné žláze. Je nejčastější příčinou hypotyreózy. Laboratorní nálezy zahrnují zvýšený tyreostimulační hormon (TSH), nízkou hladinu tyroxinu, hypercholesterolemii a přítomnost autoprotilátek proti štítné žláze .
Hypothyreóza byla vzácně spojena s palmoplantární keratodermií. Pokud je nám známo, bylo v literatuře popsáno pouze 8 případů . Tato neobvyklá asociace byla poprvé popsána v roce 1952 Shawem a kol . V roce 1977 popsali Tan a Sarkani myxedém s palmární keratodermií. Později, v roce 1986, Hodak et al. popsali případ 63leté ženy s 13letou anamnézou neřešitelné těžké hyperkeratózy rukou a nohou spojené s myxedémem. Nápadné zlepšení bylo pozorováno 3 měsíce po zahájení substituční léčby hormonem štítné žlázy. Od té doby bylo hlášeno 5 podobných případů . U většiny pacientů byla hypotyreóza způsobena autoimunitní tyreoiditidou . Mezi charakteristické klinické rysy keratodermie patří nažloutlý odstín, výrazná závažnost, difúzní postižení chodidel a omezenější postižení dlaní, nedostatečná odpověď na lokální kortikosteroidy a keratolytika a rychlá odpověď na substituci hormony štítné žlázy . Histopatologické nálezy byly nespecifické, s výraznou hyperkeratózou a akantózou. Na rozdíl od všech předchozích publikovaných případů, u nichž byl přítomen myxedém, bylo v našem případě klinické vyšetření normální, s výjimkou přítomnosti palmoplantární keratodermie a suché kůže. Systémové potíže naší pacientky, jako astenie, zácpa a menstruační nepravidelnosti, byly nespecifické a mohly být snadno připsány procesu stárnutí a/nebo psychickému stresu. Ve všech předchozích zprávách byla rovněž pozorována nedostatečná odpověď na lokální kortikosteroidy a keratolytika. Tato skutečnost kontrastuje s vynikající klinickou odpovědí na hormonální substituci štítné žlázy s kompletní klinickou remisí po 1 měsíci až 9 měsících léčby . Podobně byla v našem případě pozorována trvalá klinická odpověď na léčbu levotyroxinem, což podporuje kauzální vztah mezi hypotyreózou a palmoplantární keratodermií. Jeho etiopatogeneze není dosud dobře objasněna, ale může souviset s poruchou mezibuněčných lipidů rohové vrstvy .
Získaná palmoplantární keratodermie způsobená hypotyreózou je reverzibilní stav a jeho rozpoznání je nezbytné pro úspěšné výsledky léčby. Ačkoli se jedná o vzácnou asociaci, hypotyreóza by měla být zvažována v diferenciální diagnostice získané palmoplantární keratodermie.