Technika
Nejpřesnější měření arteriálního krevního tlaku se provádí přímými metodami, které zahrnují sofistikované a nákladné vybavení a kanylaci tepny. Ačkoli jsou tyto metody v některých podmínkách nezbytné, sfygmomanometrické měření je mnohem jednodušší a bezpečnější a je dostatečně přesné pro většinu klinických situací.
Standardní manžeta musí mít správnou velikost, aby se minimalizovaly chyby při stanovení krevního tlaku. Šířka měchýře by v ideálním případě měla činit 40 % obvodu testované končetiny. Většina standardních manžet má délku měchýře, která je dvojnásobkem jeho šířky. Tím je zajištěno, že délka tvoří doporučených 80 % obvodu končetiny. Příliš malé manžety poskytují chybně vysoké výsledky; příliš velké manžety poskytují chybně nízké výsledky.
Pacient by měl pohodlně sedět a vyprázdněná manžeta by měla být přiložena tak, aby byl měchýř vycentrován nad brachiální tepnu. Měla by být na paži dostatečně vysoko, aby bylo možné umístit stetoskop do antekubitální jamky, aniž by se manžety dotýkal. Tlak se pak rychle zvýší na hodnotu alespoň o 30 mm Hg vyšší, než je hodnota, která eliminuje hmatný radiální puls.
Při umístění stetoskopu nad brachiální tepnu v předpažbí se manžeta pomalu vypouští rychlostí 2 mm Hg za sekundu. Při poklesu tlaku se zaznamenávají Korotkoffovy zvuky. Tyto zvuky (tabulka 16.2) jsou nízko posazené a někdy je snadněji auskultujeme zvonkem stetoskopu. Palpace ztráty radiálního pulzu je nezbytná, protože někteří pacienti, zejména s hypertenzí, mohou mít auskultační mezeru. Jedná se o úplnou ztrátu Korotkoffových zvuků při tlacích vyšších, než jsou skutečné diastolické. Pečlivá auskultace u těchto pacientů odhalí návrat zvuků, což umožní přesné stanovení tlaku (obrázek 16.1).
Tabulka 16.2
Posloupnost Korotkoffových zvuků získaných při sfygmomanometrii.
Obrázek 16.1
Dočasná ztráta všech Korotkoffových zvuků se nazývá auskultační mezera.
Systolický krevní tlak se nejlépe odhaduje pomocí Korotkoffových zvuků fáze I (tj. prvních auskultačních zvuků). Fáze V Korotkoffových zvuků (tj. ztráta všech zvuků) odhaduje diastolický tlak. Zvuky fáze IV a fáze V se obvykle vyskytují velmi blízko sebe. Pokud jsou však od sebe značně vzdáleny, může být krevní tlak zapsán tak, aby označoval oba (např. 128/80/30). Za těchto okolností zvuky fáze IV přesněji předpovídají diastolický tlak.
Ohledně předpovědi diastolického krevního tlaku pomocí Korotkoffových zvuků existují značné kontroverze. Kirkendall et al. (1981) se těmito kontroverzemi zabývá a doporučuje zvuky fáze V u dospělých a fáze IV u dětí.
Systolický tlak se normálně mění s dýcháním. Během inspirace způsobuje negativní nitrohrudní tlak shromažďování krve v expandujících plicních cévách a zpoždění průtoku do levé komory. Proto systolický tlak klesá, protože na okamžik klesá srdeční výdej.
Následující postup kontroluje, zda nedochází k paradoxnímu pulzu. Během normálního dýchání se zaznamená tlak, při kterém se poprvé ozvou Korotkoffovy zvuky. Běžně jsou tyto první zvuky slyšitelné až během výdechu. Tlak v manžetě se pomalu snižuje, dokud nejsou Korotkoffovy zvuky slyšet nepřetržitě. Pokud rozdíl mezi těmito dvěma tlaky přesáhne 10 mm Hg, jedná se o pulsus paradoxus. Paradoxní puls se nejčastěji vyskytuje při klinických situacích zahrnujících velké negativní nitrohrudní tlaky, jako je těžké dýchání, astma nebo emfyzém. Pulsus paradoxus se vyskytuje také u perikardiální tamponády, ale mechanismy jsou složitější a nejsou tak dobře známy.
Krevní tlak se obvykle měří u pacienta vsedě. Další informace lze získat kontrolou pacienta vleže a ve stoje. Krevní tlak vleže by měl být porovnán s tlakem získaným poté, co pacient stál dostatečně dlouho, aby se puls stabilizoval. Za normálních okolností by systolický krevní tlak neměl klesnout o více než 10 mm Hg a diastolický tlak by měl zůstat nezměněn nebo mírně stoupnout. Výrazné ortostatické změny krevního tlaku mohou znamenat dehydrataci nebo nežádoucí reakci na lék. Pokud korelují s neadekvátním vzestupem pulzu, mohou ukazovat na dysfunkci autonomního nervového systému.
Všem pacientům by měl být alespoň jednou zkontrolován krevní tlak na levé a pravé paži, aby se zjistily anatomické abnormality. Rozdíly tlaku větší než 15 mm Hg mohou ukazovat na obstrukci průtoku v jedné z brachiálních tepen, k níž dochází například při koarktaci aorty.
.