Free Press

Jste si jisti diagnózou?

Na co byste si měli dát pozor v anamnéze

Anamnéza nechráněných sexuálních styků nebo sexuálních styků s osobou se známou infekcí lidským papiloma virem (HPV).

Charakteristické nálezy při fyzikálním vyšetření

Prezentuje se jako dobře ohraničené, solitární nebo mnohočetné, malé, pigmentované papuly s plochým až verukózním povrchem (obrázek 1). Papuly mohou splývat ve větší plaky. Léze se mohou vyskytovat kdekoli, ale běžně se vyskytují na dříku penisu, zevních genitáliích žen nebo v perianální oblasti.

Léze, většinou asymptomatické, mohou být zanícené, pruritické nebo bolestivé.

Obrázek 1.

Očekávané výsledky diagnostických vyšetření

Většina lézí je odstraněna fyzikální destrukcí, a proto je diagnóza často klinická. Diagnóza však může být konfirmována biopsií. Běžné barvení hematoxylinem a eosinem (H&E) ukáže pleomorfní, hyperchromatické keratinocyty s mnohočetnými jádry a občasnými abnormálními mitotickými figurami (obrázek 2). Epidermální atypie se mohou lišit od roztroušených („windblown“ nebo „buckshot“) až po atypie v celé tloušťce (Obrázek 3).

Obrázek 2.

Obrázek 3.

Pravé koilocyty jsou vzácné, často jsou však přítomny částečně vakuolizované buňky podobné koilocytům. Častým znakem je také epidermální psoriasiformní hyperplazie, hyperkeratóza a fokální parakeratóza. Bazální membrána je obvykle neporušená, se zachovaným dermálně-epidermálním spojením.

Barvení imunoperoxidázou může odhalit přítomnost papilomavirového antigenu v jádrech povrchových epidermálních buněk. Elektronová mikroskopie prokazuje snížený počet intaktních desmosomů a agregaci tonofilament způsobující dyskeratózu. Aplikace bílého octa (5% kyseliny octové) může zviditelnit subklinické léze.

Podtypizace HPV se u bowenoidní papulózy rutinně neprovádí, ale v případě potřeby ji lze provést pomocí Southernovy blot hybridizace, dot blot hybridizace, reverzní blot hybridizace nebo polymerázové řetězové reakce.

Potvrzení diagnózy

Diferenciální diagnóza Zahrnuje následující:

– Bowenova choroba: ztráta S-100 protein pozitivních dendritických (Langerhansových) buněk je pozorována jak u Bowenoidní papulózy (BP), tak u Bowenovy choroby penisu. Komunikace mezi klinikem a patologem je nezbytná, aby se předešlo chybné diagnóze.

– Erytroplazie Queyratova typu: spinocelulární karcinom in situ (SCC-IS) glans penis. Dobrá komunikace mezi patologem a klinikem je nezbytná, aby se předešlo chybné diagnóze.

– Lichen planus:

– Molluscum contagiosum: Důkladná anamnéza a klinické vyšetření pomohou tyto dvě jednotky odlišit: Oblast lézí se může překrývat, ale BP je často bez centrální umbilikace pozorované u mulloscum.

– Spinocelulární karcinom (SCC): Léze, která se klinicky jeví jako bradavice, ale při biopsii je hlášena jako SCC-IS, s největší pravděpodobností představuje BP.

– Genitální bradavice:

– Seboroická keratóza (SK): Léze BP často připomínají genitální bradavice, ale s větší pravděpodobností jsou hladké, přisedlé a hyperpigmentované: Obvyklý klinický obraz odlišuje BP od SK. Hladší SK však mohou být zaměněny za BP a mohou vyžadovat dobrou anamnézu a biopsii k potvrzení diagnózy.

– Warty dyskeratom: Klinicky mají často umbilikaci s centrální keratotickou zátkou.

– Nevi nebo atypické znaménko: Diferenciace může vyžadovat biopsii.

Kdo je ohrožen vznikem tohoto onemocnění?

Bowenoidní papulóza se vyskytuje především u mladých, sexuálně aktivních dospělých, se střední prevalencí ve čtvrté dekádě života. Léze jsou nakažlivé a pravděpodobně se přenášejí pohlavním stykem nebo vertikálním přenosem v peripartálním období. Pro toto onemocnění neexistuje žádná rasová predispozice. Poměr mužů a žen je stejný.

Co je příčinou onemocnění?

Bowenoisova papulóza, původně popsaná Kopfem a Bartem v roce 1977 jako papuly na penisu, je fokální epidermální hyperplazie a dysplazie vyvolaná infekcí HPV. Nejčastějším odpovědným kmenem HPV je HPV 16, ale byly identifikovány také kmeny 18,31,32,34,35,39,42,48,51-54 a 67.

Systémové důsledky a komplikace

Léze bowenoidní papulózy děložního hrdla jsou spojeny se zvýšeným výskytem abnormálních stěrů z děložního hrdla. Každoroční sériová vyšetření (včetně stěrů z papily) se doporučují z důvodu reálné, i když nízké míry vzniku invazivního SCC a možnosti recidivy. K neoplastické transformaci bowenoidní papulózy může dojít ve 2,6 % případů. Riziko maligní transformace se zvyšuje u imunodeficitních pacientů.

Možnosti léčby

FYZIKÁLNÍ DESTRUKCE, LOKÁLNÍ

Chirurgická: Jednoduchá lokální excize

Fyzikální:

FYZIKÁLNÍ DESTRUKCE, POLNÍ

Topická

Imiquimod 5% aplikovaný každý druhý den po dobu 8 týdnů nebo imiquimod 3.75 % aplikovaný denně po dobu 8 týdnů. Lokální 5-fluorouracil na noc jednou týdně po dobu až 10 týdnů

Fotodynamická terapie

– Retinoidy: Kyselina trichloroctová (Tri-Chlor): aplikujte 25 % až 50 % lokální tekutiny na lézi denně po dobu 1 až 2 týdnů, pokud léze nezmizí, opakujte aplikaci. Opakujte každé 1 až 2 týdny. Smyjte za 1 až 2 hodiny – keratolytické látky: Podofylin (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin): 10% až 25% koncentraci aplikujte šetrně na léze každý týden, dokud se oblast nepokryje. Ošetřovanou oblast omyjte 1 až 2 hodiny po první aplikaci; pacient může počkat 4 až 6 hodin, než prostředek smyje.

Interferon

Systém : Retinoidy

Optimální terapeutický přístup k tomuto onemocnění

Nejúčinnější léčbou BP je jednoduchá, lokální destrukce lézí. Recidivy jsou běžné při všech modalitách. K objasnění terapie první volby tohoto onemocnění jsou zapotřebí rozsáhlé randomizované kontrolované studie.

Management pacientů

Nejlepší následnou péči o pacienty s tímto onemocněním může zajistit široký praktický přístup, při kterém spolupracují dermatolog, gynekolog a/nebo urolog/proktolog.

-Mělo by být podporováno používání kondomu, aby se omezil přenos onemocnění mezi partnery.

-Ženy, které jsou infikovány, by měly nadále každoročně chodit na stěry Papanicolaou. Muži by měli zvážit pravidelné anogenitální vyšetření. U mužů, kteří mají pohlavní styk s muži, lze rovněž zvážit provedení análního stěru.

-Pokud léze nezmizí, je vzhledem k možnosti maligních změn opodstatněná následná léčba každých 3 až 6 měsíců.

-Pokud léze nezmizí, je třeba zvážit vyšetření na imunodeficienci.

-Vzhledem k tomu, že BP je v některých případech spojena s HPV, sexuálně přenosnou chorobou, pokud je u nezletilého diagnostikována BP, mělo by být v diferenciální diagnostice zváženo sexuální zneužití a mělo by dojít k příslušnému hlášení.

Neobvyklé klinické scénáře, které je třeba zvážit při léčbě pacientů

Mladší pacienti mají obvykle samovolný průběh v délce několika měsíců. U starších pacientů nebo pacientů s oslabenou imunitou může mít vleklý průběh trvající roky.

Jaké jsou důkazy?

Dubina , M, Goldenberg , G. „Viral-associated nonmelanoma skin cancers: a review“. Am J Dermatopathol. 31. svazek. 2009. s. 561-73. (Několik typů nemelanomových kožních karcinomů a prekanceróz má přidruženou virovou patogenezi, včetně epidermodysplasia verruciformis, verukózního karcinomu, bowenoidní papulózy, Kaposiho sarkomu, SCC a karcinomu z Merkelových buněk. Jedná se o literární přehled zaměřený na histologické aspekty kožních malignit spojených s viry, jakož i na epidemiologii, etiologii a klinické aspekty těchto diagnóz.“

Goorney , BP, Polori , R. „A case of Bowenoid papulosis of the penis successfully treated with topical imiquimod cream 5%“. Int J STD AIDS. 15. svazek. 2004. s. 833-5. (BP je premaligní onemocnění ano-genitální oblasti často spojené s HPV. Riziko progrese do invazivního onemocnění je nízké. Léčba BP obvykle zahrnuje lokálně destruktivní nebo ablační terapii. Tato kazuistika demonstruje úspěšnou léčbu BP u 25letého muže pomocí lokálního imiquimodu 5% každý druhý den po dobu 2 měsíců.“

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. „Rozdíly ve výsledcích léčby imiquimodem u dvou pacientů s bowenoidní papulózou obsahující epizomální nebo integrovaný lidský papilomavirus“. J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. s. 727-9. (V jednom případě vedla léčba BP imiquimodem 5% krémem 3krát týdně po dobu 4 měsíců ke klinickému vymizení BP i k vymizení léze pomocí PCR a FISH analýzy. Virus byl v tomto případě v epizomální formě. Ve druhém případě vedla léčba BP imiquimodovým krémem 3krát týdně po dobu 4 měsíců k dobrému, i když částečnému vymizení. V tomto případě se virus plně integroval do DNA hostitele.“

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. „Extensive genital bowenoid papulosis responding to imiquimod“. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. s. 113-5. (Imunokompetentní pacientka s rozsáhlou BP léčená imiquimodem 5% krémem každý druhý den po dobu delší než 4 měsíce s mírným vymizením lézí. Autoři poznamenali, že ačkoli některé předchozí zprávy ukázaly dobré výsledky této léčby, nemusí být příliš účinná u velkých nebo u rozsáhlých lézí. Odpověď na léčbu může záviset na imunitním stavu pacienta, virové náloži a závažnosti onemocnění)

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. „Bowenoidní papulóza genitálu úspěšně léčená lokálním tazarotenem: zpráva o dvou případech“. Indian J Dermatol. 54. svazek. 2009. s. 283-6. (Kazuistiky BP genitálu úspěšně léčené lokálním tazarotenem. Mírné pálení a erytém v místě aplikace byly jedinými nežádoucími účinky pozorovanými v této sérii případů s rychlým klinickým vymizením onemocnění. Absence recidivy v prvním případě a úspěšná ústupová léčba ve druhém případě rovněž podporují účinnost topického tazaroten u BP.“

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. „Topical treatment of bowenoid papulosis of the penis with imiquimod“. J Eur Acad Dermatol Venereol. 23. svazek. 2009. s. 978-9. (Lokální léčba BP penisu imiquimodem 5% krémem každý druhý den po dobu 8 týdnů nevedla 3 měsíce po ukončení léčby k recidivám)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. „Detection of human papillomavirus type 67 from bowenoid papulosis“. Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. s. 819-20. (Mezi vysoce rizikové onkogenní typy HPV patří typy 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 a 51 až 54. Jedná se o první publikovanou kazuistiku dokumentující HPV typ 67 pozitivní bowenoidní papulózu u imunokompetentního jedince)

Elston, Dirk , M. „Photo Quiz“. Cutis. ročník 86. 2010. s. 278(Stručné pojednání o klinické diagnostice, patogenezi a léčbě BP.)

.