Zácpa je symptomatický proces způsobený především špatnými stravovacími a hygienickými návyky. U dětí je nezbytné zahájit léčbu co nejdříve, aby se ze zácpy nestala chronická porucha, která by přetrvávala až do dospělosti. Výhodou je, že děti obvykle reagují na hygienicko-dietní léčbu lépe a rychleji než dospělí.
DEFINICE A PREVALENCE
Konstipace je definována jako zadržování stolice. Zácpa se projevuje jako situace, kdy je frekvence vyprazdňování nižší než obvykle. Označuje také potíže s vyprazdňováním spojené s trvalým pocitem neúplného vyprázdnění, přestože frekvence vyprazdňování je normální.
Konstipaci v dětství je obtížné definovat, protože v tomto stadiu je obtížné stanovit normální frekvenci vyprazdňování. Tato frekvence se snižuje z průměrných 4 stolic denně v prvním týdnu života na 1,7 stolice denně ve věku dvou let. Střevní procesy dětí do značné míry závisí na jejich krmení. Výhradně kojené děti mají stále častěji tekutou stolici. Na druhou stranu u dětí krmených upravenou výživou je stolice pevnější a méně častá. Dítě mladší 6 měsíců by mělo mít stolici alespoň jednou denně. Od dvou let věku mohou mít děti jednu až dvě stolice denně. Souhrnně lze říci, že rytmus stolice v kojeneckém věku se mění v závislosti na věku.
Běžně je zácpa způsobena hromaděním tvrdé a suché stolice v sestupném tračníku. Tvorba stolice s nízkým obsahem vody, která se pomalu pohybuje tlustým střevem, je výsledkem procesu reabsorpce vody podél tlustého střeva. Reabsorpce vody je způsobena pohybem iontů (sodíku a chloridu) přes střevní membránu. Čím déle je stolice zadržována, tím více vody se znovu vstřebává a tím je stolice tvrdší. Suchá a tvrdá stolice způsobuje bolestivé vyprazdňování a trvalou distenzi rektální ampuly. Tato distenze snižuje vnímání presoreceptorů (receptorů citlivých na vazomotorické podněty) a touha vyprázdnit se mizí. To vyvolává začarovaný kruh, který situaci prodlužuje.
Zácpa je v dětství velmi častým problémem. Představuje přibližně 5 % návštěv pediatrů v primární péči a více než 25 % odeslání k dětským gastroenterologům.
DIAGNÓZA
Diagnózu dětské zácpy lze stanovit na základě vzhledu stolice dítěte (tvrdá a suchá) a frekvence vyprazdňování v závislosti na věku:
Méně než dvě vyprázdnění za den u kojených dětí.
Méně než tři stolice týdně u kojenců na umělé výživě (s upraveným mlékem)
Méně než dvě nebo tři stolice týdně u dětí a dospívajících.
ETIOLOGIE
V 95 % případů je etiologie zácpy neznámého původu. Podílejí se na tom konstituční, dědičné a psychologické faktory. V některých případech je zácpa spojována s nesnášenlivostí bílkovin kravského mléka.
Zácpa může být způsobena organickými problémy nebo se častěji může jednat o funkční zácpu. Organické příčiny jsou následující:
Obstrukční poruchy (vrozená anální stenóza, mikrokolon, vrozené nebo získané striktury tlustého střeva atd.).
Neurologické poruchy (Hirschsprungova choroba, hyper- a hypoganglionóza, mozková obrna, poranění míchy atd.).
Endokrinní poruchy (diabetes, hypo- a hypertyreóza atd.).
Metabolické poruchy (dehydratace, hyperkalcémie, hypokalémie, porfyrie, lupus atd.).
Psychiatrické poruchy (anorexie a deprese).
Drogy a toxické látky (hypervitaminóza D, kodein, zneužívání projímadel, fenothiazidy, železo, otrava olovem atd.).
Drogy a toxické látky (hypervitaminóza D, kodein, zneužívání projímadel, fenothiazidy, železo, otrava olovem atd.
Příčinou funkční zácpy může být:
nedostatek vlákniny ve stravě.
Nedostatečný příjem potravy, vody a tekutin.
Nadbytek stahujících potravin: banány, rýže, brambory, potraviny bohaté na cukr (čokoláda a sladkosti).
Neuspořádané jídlo a svačiny mezi hlavními jídly.
Odstraňování plen způsobující fobii z toalety.
Poruchy pozornosti dítěte.
Školní stres na začátku školního roku.
Traumatické události v rodině: úmrtí člena rodiny nebo stěhování.
Rušný, aktivní život, který dítěti brání věnovat pozornost nutkání na stolici.
Syndrom dráždivého tračníku.
Věk
Etiologie zácpy se výrazně liší podle věku.
U novorozenců a kojenců souvisí původ zácpy především s krmením. Někdy je způsobena opakovaným zvracením, příliš koncentrovanou stravou nebo nedostatečným příjmem vody (zejména v určitých situacích, jako je horko nebo horečka). Může to být také způsobeno konzumací upravených přípravků s vysokým obsahem tuku a vápníku, které přispívají k tvorbě vápenatých mýdel v tenkém střevě. V této fázi je zácpa způsobena také vznikem anální fisury (která může být příčinou nebo důsledkem tohoto příznaku) a malým stupněm anální stenózy u kojenců. Mezi další možné příčiny patří prolaps, cystická fibróza, hypotyreóza, hyperkalcémie, onemocnění ledvin a střevní neuropatie.
U většiny pacientů předškolního nebo školního věku je příčina idiopatická, ale mezi další možné příčiny patří celiakie, diabetes, Crohnova choroba a porfyrie.
LÉČBA
V léčbě dětské zácpy existují různé postupy: dietní opatření, hygienická opatření a v některých případech farmakologická léčba. V každém případě léčba závisí na intenzitě stavu a věku dítěte.
Léčba zácpy vyžaduje edukaci rodičů i dětí. Důležitou roli v tomto vzdělávání hraje lékař primární péče a komunitní lékárník. Rodiče a pečovatelé by měli být upozorněni na význam diety při zácpě, na povinnost správně plnit stanovený terapeutický plán a na nutnost zachovat klid a vyčkat na adekvátní reakci na léčbu. U dětí by terapeutický přístup neměl být nikdy radikální. U starších dětí bude vytvoření pravidelného střevního návyku ve většině případů vyžadovat povzbuzení a trpělivost rodičů.
Dietní opatření
Dietní opatření by měla být přijata podle věku dítěte.
Kojenci do 6 měsíců
Při umělé výživě je důležité vyhnout se používání upravených mlék s vysokým obsahem vápníku a nasycených tuků. Doporučují se přípravky s nízkým obsahem nasycených tuků, které obsahují především lipidy ve formě polynenasycených mastných kyselin. Je třeba se vyhnout přípravě koncentrovaných lahví a mírně zvýšit obsah vody v lahvích. Při kojení lze mezi krmením podávat malé lžičky vody. Od 4. měsíce věku lze dítěti podávat po lžičkách také pomerančovou šťávu.
Mezi 4. a 6. měsícem věku dítěte zařadí pediatr do jídelníčku ovoce. Zavádění by mělo probíhat postupně, ovoce po ovoci, aby se předešlo možným alergickým reakcím. Z ovoce je třeba při zácpě dávat přednost pomerančům a hruškám a vyhýbat se banánům a jablkům.
Děti od 6 měsíců věku
U dětí starších 6 měsíců se lze při odstraňování problému zácpy mnohem více spolehnout na stravu. Množství podávané vlákniny a tekutin by se mělo zvýšit. Doporučuje se ovoce (vyhnout se jablkům a banánům) a zelenina (zelené fazolky, špenát, mangold a artyčoky). Po zavedení lepku do stravy by obilná kaše měla obsahovat oves nebo celozrnné obiloviny. Ovocné a obilné kaše lze osladit lžící medu. Voda je při zácpě životně důležitá, zejména v horkém počasí a pokud má dítě sklon se potit.
Dítě předškolního a školního věku
Pro tuto věkovou skupinu se doporučuje strava bohatá na vlákninu a dostatek tekutin. Vláknina zvyšuje hmotnost stolice, čímž urychluje střevní tranzit a zabraňuje zácpě. Podle rozpustnosti ve vodě se rozlišují dva typy vlákniny:
Nerozpustná vláknina: nachází se především v celozrnných obilovinách. Téměř úplně se vylučuje ve stolici a díky své schopnosti zadržovat vodu zvyšuje hmotnost stolice a podporuje střevní motilitu.
Rozpustná vláknina: viskózní vláknina, která se nachází v ovoci, zelenině a luštěninách. Když se tato vláknina dostane do tlustého střeva, přemění se působením střevních bakterií na těkavé mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které dodávají stolici zvláštní zápach. Zpomaluje také přechod potravy ze žaludku do střeva.
Vláknina, která nejvíce pomáhá řešit problém zácpy, je nerozpustná vláknina. Výrobky z rafinovaných sacharidů s nízkým obsahem vlákniny je vhodné nahradit celozrnnými produkty s vysokým podílem vlákniny. Například rafinovaný chléb obsahuje 2,2 gramu vlákniny, zatímco celozrnný chléb 8,5 gramu. Protože je chléb každodenní potravou, je vhodné, aby byl celozrnný. Popcorn je dalším snadným způsobem, jak zařadit vlákninu do dětského jídelníčku. Souhrnně lze říci, že potraviny nejbohatší na vlákninu a doporučované v dietách při zácpě jsou: obiloviny, zelenina, luštěniny a ovoce (viz tabulka I).
Doporučuje se podávat 30 g vlákniny nebo 14,4 g hrubé vlákniny denně, a to po dobu nejméně jednoho měsíce, než se ověří odpověď na léčbu.
Zvýšení příjmu vlákniny by mělo být postupné, aby se předešlo nežádoucím účinkům, jako je nadýmání, bolest a křeče. Na druhou stranu požití velkého množství vlákniny (více než 30 gramů denně) může kromě výše zmíněných nežádoucích účinků snížit vstřebávání některých mikroživin, jako je vápník, zinek a železo.
Obecně se pro podporu účinku vlákniny doporučuje denně vypít jeden až jeden a půl litru vody. Dítě by mělo pít hodně tekutin, zejména v horkých měsících.
Děti se zácpou by neměly zneužívat mléko a mléčné výrobky ani konzumovat velké množství masa. Měly by se také vyhýbat stahujícím potravinám, jako je rýže, mrkev, banány, jablka, čokoláda a kdoule.
Hygienická opatření
Zavedení správných hygienických vyprazdňovacích návyků bude spolu s dietními opatřeními léčbou volby při dětské zácpě.
U dětí mladších dvou let je třeba se vyvarovat kárných opatření. V této fázi je nejlepší radou, aby dietní opatření doprovázel pravidelný režim krmení, příjemné prostředí odpovídající tomuto věku a řádná hygiena v oblasti plenek. Někdy, pokud se vyskytnou lokální léze, bude nutné aplikovat dvakrát až třikrát denně masti proti podráždění a hojení.
U dětí, které již nenosí pleny, se doporučuje, aby dítě sedělo 5-10 minut na toaletě každý den ve stejnou dobu po jednom z hlavních jídel, přičemž se využije gastrokolický reflux. U menších dětí je vhodnější používat nočníky nebo podobné pomůcky. Pokud sedí na záchodě, je velmi praktické umístit jim pod nohy stoličku, která jim zvedne nohy a pomůže jim donutit se vyprázdnit, čímž jim poskytne spíše pocit hry než trestu. Pokud se dítěti podaří vyprázdnit, lze ho odměnit a pochválit, ale pokud se mu to nepodaří, je třeba se vyvarovat pokárání. U staršího dítěte lze vytvoření pravidelného střevního návyku podpořit vytvořením kalendáře nebo tabulky s barevnými samolepkami pro zaznamenávání úspěchů a neúspěchů v tomto úsilí.
Rodiče a vychovatelé by měli zabránit tomu, aby dítě zadržovalo nutkání jít na toaletu. Na potřebu vyprázdnit se je třeba reagovat okamžitě. V tomto ohledu hry a televize toto počáteční nutkání na stolici často oddalují.
Dítě by mělo správně jíst, dobře žvýkat potravu a dodržovat pravidelnou dobu jídla. Mírné fyzické cvičení, jako je chůze nebo jízda na kole, je také prospěšné při zácpě.
Po vyprázdnění je třeba danou oblast očistit vlažnou vodou. Pokud jsou přítomny lokální léze, měly by se dvakrát až třikrát denně používat speciálně připravené masti.
Některé děti s chronickou zácpou mají přidružené poruchy osobnosti a mohou vyžadovat i psychologickou léčbu.
Farmakologická léčba
Farmakologická léčba zácpy zahrnuje podávání projímadel. Laxativa lze rozdělit do různých kategorií podle mechanismu účinku: objemotvorná, změkčující, lubrikační, osmotická a stimulační (viz tabulka II).
Masotvorná laxativa
Masotvorná laxativa obsahují vlákninu a jsou indikována při idiopatické chronické zácpě. Jejich mechanismus účinku se nejvíce podobá přirozenému procesu hromadění stolice. Z tohoto důvodu jsou počáteční farmakologickou léčbou funkční zácpy. Začínají působit 12-24 hodin po podání a jejich účinek může trvat dva až tři dny. Rodiče by měli být upozorněni, že jejich účinek není okamžitý. Pro jejich správnou funkci je nutný další příjem tekutin.
Hlavní nežádoucí účinky jsou způsobeny vlákninou, kterou obsahují. Mohou způsobovat pocit plnosti a nadýmání, proto se doporučuje začít s jejich užíváním s nízkými dávkami a postupně je zvyšovat, dokud se nenajde ideální dávka pro dosažení střevní regulace. Pokud se nežádoucí účinky nesníží, je vhodné zvýšit příjem tekutin a dokonce změnit přípravky. Mohou narušovat vstřebávání vápníku, železa a dalších látek (salicyláty, digoxin, teofylin atd.), proto by měl být mezi požitím projímadla a jiných léků dodržen časový odstup (nejméně jedna hodina).
Je třeba mít na paměti, že tento typ projímadel může v důsledku zvětšení objemu způsobit ucpání jícnu, proto by se neměla užívat před spaním.
Jsou kontraindikována v případě divertikulitidy, střevní neprůchodnosti a u dětí alergických na lepek a celiaků. Některá objemová projímadla obsahují glukózu, což je třeba brát v úvahu u diabetických pacientů.
Mezi tato projímadla patří otruby, metylcelulóza, semeno jitrocele (Plantago ovata) a guma Karaya (Sterculia urens roxb).
Emollientní projímadla
Emollientní projímadla působí v podstatě jako povrchově aktivní látky: usnadňují vytváření separačních ploch mezi vodnou (hydrofilní) a mastnokyselinovou (hydrofobní) složkou směsi stolice. Jejich projímavý účinek se dostaví jeden až tři dny po podání. Ačkoli se nevstřebávají, mění slizniční propustnost a mohou zvyšovat toxicitu jiných současně podávaných léčiv. Mohou například usnadnit střevní absorpci jiných projímadel, jako je fenoftalein a tekutý parafín, což může zvýšit jejich účinek a nežádoucí účinky. Hlavním léčivem této skupiny projímadel je dokusát sodný.
Lubrikační projímadla
Modelovým lubrikačním projímadlem je minerální olej (parafínový olej nebo tekutý parafín). Tento olej proniká do stolice a změkčuje ji, usnadňuje průchod stolice a snižuje vstřebávání vody v tlustém střevě. Působí po 6-8 hodinách. Při perorálním podání se nestráví a vstřebá se jen malé množství látky. Olej může vytékat z konečníku (anální kapání), aniž by došlo k vyprázdnění, což je v případě podání stabilizovaných olejových emulzí minimalizováno. Tento nežádoucí účinek může způsobit svědění konečníku. Někdy může tato skupina projímadel změnit vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E a K). Aby projímadlo nenarušilo toto vstřebávání, mělo by se podávat mezi jídly. Lubrikační laxativa jsou kontraindikována u pacientů s poruchou motility jícnu, protože mohou způsobit aspirační pneumonii lipidů.
Osmotická laxativa
Osmotická laxativa zahrnují anorganické soli (hydroxid hořečnatý a vinan draselný) a organické sloučeniny (laktitol, laktulóza a glycerol). Tyto přípravky působí tak, že zadržují tekutiny ve střevě a stimulují peristaltiku a tvorbu měkké stolice.
Anorganické soli působí přibližně tři hodiny. Soli hořčíku stimulují sekreci cholecystokininu (hormonu vylučovaného střevní sliznicí), který podporuje vylučování tekutin a střevní motilitu. Tyto soli jsou kontraindikovány u dětí s chronickým onemocněním ledvin. Jejich hlavními nežádoucími účinky jsou nevolnost a zvracení. Aby se předešlo problémům s dehydratací, měly by se podávat s velkým množstvím tekutin.
Laktulóza je syntetický disacharid. Působí pomaleji než anorganické soli, protože musí být hydrolyzován bakteriemi tlustého střeva, které ho přeměňují na kyselinu mléčnou, jež je zodpovědná za místní osmotický účinek. Nemá rychlý účinek, protože potřebuje 72 hodin, aby začal působit. Díky své sladké chuti je velmi vhodný pro děti. Na začátku léčby může vyvolat nežádoucí účinky, jako je plynatost, křeče a břišní potíže. Je kontraindikován u pacientů s intolerancí laktózy nebo galaktózy. Diabetické děti by měly přípravek užívat s opatrností. Laktitol je chemicky příbuzný laktulóze a má příjemnější chuť než laktulóza. Měl by se zapít jednou nebo dvěma sklenicemi vody.
Glycerol je trihydratovaný, vysoce hygroskopický alkohol. Měl by být podáván pouze ve formě čípků (tzv. glycerolových čípků). Jedná se o projímadlo smíšeného typu se dvěma mechanismy účinku. Na jedné straně působí osmoticky a na druhé straně stimuluje. Způsobuje vyprazdňování změkčením stolice a promazáváním konečníku a řitního otvoru. Jsou určeny pro děti a působí do jedné nebo dvou hodin po podání. Z tohoto důvodu jsou užitečné při léčbě akutní zácpy. Jejich užívání může způsobit podráždění konečníku, proto se doporučují na omezenou dobu.
Stimulující projímadla
Tato projímadla se dělí na deriváty difenylmetanu (bisakodyl, pikosulfát sodný a fenoftalein) a deriváty antrachinonu (senna, aloe, frangula, cascara sagrada, rebarbora a ricinový olej). Říká se jim také dráždivé látky nebo kontaktní dráždivé látky. Předpokládá se, že působí tak, že podporují pohyb vody a elektrolytů do střeva, dráždí střevní sliznici a stimulují motilitu tlustého střeva. Stimulující projímadla by měla být zvážena, pokud objemová projímadla nezabírají. Doporučují se pouze pro krátkodobou léčbu. Obvykle se podávají večer, aby se jejich účinek projevil následující ráno. Doba účinku tohoto typu projímadla se pohybuje od 4 do 12 hodin v závislosti na místě působení. Bisakodylové čípky mají mnohem rychlejší účinek: méně než hodinu.
Hlavním akutním nežádoucím účinkem stimulačních projímadel je vznik křečí v břiše. Antrachinonová projímadla se vylučují ledvinami a mění barvu moči (ze žlutohnědé na načervenalou).
Fenoftalein často vyvolává epidermální vyrážku a barví moč na růžovo a stolici na červeno. Vyvolává albuminurii a hemoglobinurii. Kvůli těmto nežádoucím účinkům se používá jen zřídka.
Kastrový olej se ve většině zemí EU přestal používat pro svůj drastický účinek a nepříjemnou chuť. Jedinými povolenými indikacemi jsou vyprázdnění střev před rentgenovým vyšetřením nebo operací a při otravě jídlem.
Enema
Enema mohou být dvojího druhu: vodní klystýry, které působí osmotickým účinkem, a olejové klystýry, které působí lubrikačním a zvlhčujícím účinkem. Reakce organismu je velmi rychlá a objevuje se během 2-15 minut po podání. Dodávají se ve formě mikroenem při akutní zácpě a ve větších objemech při vyprazdňování střev.
Enema mohou způsobit změny v elektrolytové rovnováze a ztráty tekutin. Při nesprávném podání mohou poškodit anální kanál a sliznici konečníku.
Pro léčbu akutní zácpy jsou nejvhodnější rektálně podávané formy, jako jsou glycerinové čípky (smíšené projímadlo), bisakodylové čípky (stimulační projímadlo), klystýry a anorganické soli (osmotické projímadlo).
Léčba
Léčba zácpy musí být individuální. Skládá se ze tří fází: úplné evakuace neboli disimpakce, trvalé evakuace k obnovení normálního tonu tlustého střeva a postupného přerušení léčebných opatření.
Úplná evakuace
Disimpakce představuje první fázi medikamentózní léčby zácpy. Léčebný plán nebude úspěšný bez předchozí úplné evakuace. Doporučuje se co nejmenší manipulace s konečníkem, i když manuální disimplikace je někdy nezbytná. K dosažení rektálního vyprázdnění je třeba použít hypertonické fosfátové klystýry (množství podaného klystýru se liší podle věku dítěte) nebo bisakodylové čípky (dvakrát denně, dokud nedojde k vyprázdnění bez tvrdé stolice).
Významná impakce tvrdé stolice si vyžádá podávání klystýrů po dobu 2-5 dnů. Klystýry by měly být používány s opatrností, protože jejich trvalé používání může vést k hydroelektrickým poruchám, jako je hypokalcémie a hyperfosfatemie.
Klystýry s mýdlovou pěnou, bylinné klystýry a klystýry s čistou vodou jsou kontraindikovány. Mohou způsobit různé komplikace: křeče, intoxikaci vodou, zředění elektrolytů v séru, perforaci a střevní nekrózu.
Udržování evakuace
Po dosažení úplné rektální evakuace je třeba udržovat normální defekační návyk. Nejlepší strategií je kombinace vhodné hygienicko-dietní léčby v kombinaci s případnou farmakologickou léčbou. Při léčbě zácpy u dětí se doporučují objemová projímadla a osmotická projímadla, jako je laktulóza nebo laktathiol a glycerinové čípky.
Postupné vysazování léků
Po nastolení pravidelného vyprazdňování je třeba postupně snižovat užívání projímadel a současně zvýšit příjem rozpustné a nerozpustné vlákniny. Chronická zácpa obvykle vyžaduje několikaměsíční léčbu a dochází k recidivám. Bude velmi důležité tyto recidivy včas rozpoznat a zavést vhodná hygienicko-dietní opatření. Tímto způsobem lze snížit potřebu předepisování léků.
BIBLIOGRAFIE
Cordero L, et al. Protokoly pro drobné poruchy projektu Tesemed: zácpa. Pharmaceutical Care España 2001;3:155-74.
Herrero R, Kirchschlager E, Camps T. Management in primary care of chronic constipation in childhood. Medifarm 2000;10(5):281-89.
Núñez JA, Aguirre MC, De la Nuez A. Constipation. Farmacia Profesional 1999;13(4):52-67.
Núñez JA, Aguirre MC, De la Nuez A. Constipation.