Free Press

Abstract

Cíl. Přestože je hodnota Ki-67 u karcinomu prsu uznávána, existují také kontroverze. Cílem této studie je ukázat prognostickou hodnotu Ki-67 v závislosti na expresi progesteronového receptoru (PgR) u pacientek, které mají estrogenový receptor- (ER-) pozitivní, lidský epidermální růstový faktor receptor 2- (HER2-) negativní časný karcinom prsu. Metody. Byly přezkoumány záznamy pacientek s nemetastazujícím invazivním karcinomem prsu, které byly operovány na jednom pracovišti v letech 2009-2012. Primárním koncovým bodem bylo přežití bez recidivy (RFS) a sekundárním koncovým bodem bylo celkové přežití (OS). Ki-67 a PgR byly hodnoceny pomocí imunohistochemie nádoru po operaci. Výsledky. Do této studie bylo zařazeno celkem 1848 pacientů. U 223 (12 %) pacientů byla exprese Ki-67 vysoká (≥ 10 %) a u 1625 (88 %) pacientů byla exprese Ki-67 nízká. Významně horší RFS a OS byly pozorovány u pacientů s vysokou vs. nízkou expresí Ki-67 pouze při nízkém PgR (<20 %) ( resp. 0,005 pro RFS a OS). Při vysoké expresi PgR nebyl zjištěn významný rozdíl v RFS a OS podle Ki-67 ( a 0,076). Bylo porovnáno RFS čtyř skupin podle vysoké/nízké exprese Ki-67 a PgR. Skupina s nízkou expresí PgR a vysokou expresí Ki-67 vykazovala mezi nimi nejhorší výsledky (). Ve vícerozměrné analýze byla vysoká exprese Ki-67 nezávislým prognostickým faktorem při nízké expresi PgR (HR 3,05; 95% CI 1,50-6,19; ). Závěry. Ki-67 měl hodnotu prognostického faktoru pouze při nízké úrovni exprese PgR u časného karcinomu prsu. PgR by měl být zohledněn při hodnocení prognózy pacientek s karcinomem prsu pomocí Ki-67.

1. Úvod

Prognóza pacientek s karcinomem prsu je velmi variabilní a závisí na několika charakteristikách. Karcinomy prsu představují heterogenní skupinu nádorů s histopatologickými, imunohistochemickými (IHC) a genetickými rozdíly . Klinicko-histopatologické charakteristiky se již dlouho používají k odhadu prognózy a rozhodování o léčebných plánech. Od té doby byly vyvinuty náhradní přístupy, které využívají široce dostupné IHC testy pro estrogenový receptor (ER), progesteronový receptor (PgR), receptor pro lidský epidermální růstový faktor 2 (HER2) a Ki-67 . V poslední době se genomické informace začleňují do klinické praxe pro předpovídání prognózy karcinomu prsu a rozhodování o systémové léčbě . Vzhledem k vysokým nákladům a technickým problémům však genetické testy nemusí být ve velké části světa dostupné. Role biomarkerů je stále důležitá pro určení, zda bude mít pacientka prospěch z určité léčby.

Zvýšená proliferace je charakteristickým znakem zhoubných nádorů a je základním parametrem pro předpověď odpovědi na léčbu . Ki-67 je reprezentativní proliferační index. Mnoho studií použilo Ki-67 jako předpokládaný nezávislý prediktivní marker pro léčbu s prognostickou hodnotou pro klinický výsledek i přežití bez nemoci a celkové přežití . Existuje však také kontroverze ohledně použití Ki-67, přičemž některé studie naznačují, že Ki-67 nemá prognostickou hodnotu .

Saint Gallenský konsenzus uznal rozdíl mezi „luminálním A-like“ a „luminálním B-like“ nádorem a podpořil hodnotu Ki-67 pro robustní prognostickou informaci, kterou zprostředkovává . Rozvoj multigenové analýzy umožnil zpřesnit definice podtypů karcinomu prsu. Pacientky s luminálními nádory typu A na základě IHC ve skupině s nízkým PgR měly významně horší přežití bez onemocnění než pacientky ve skupině s vysokým PgR . Předchozí studie uváděla, že 51,3 % IHC luminálních nádorů A s expresí PgR ≤20 % spadá do klasifikace vnitřního lumina B a že pouze 30,9 % IHC luminálních nádorů B s expresí PgR >20 % jsou skutečně vnitřní luminální nádory B . Klinicky používaná klasifikace luminálních podtypů založená na IHC PgR je tedy poněkud nepřesná a kombinace této klasifikace s expresí Ki-67 by mohla zlepšit diagnostickou přesnost.

Cílem této studie bylo objasnit nezávislý prognostický význam stanovení exprese Ki-67 . Za tímto účelem jsme zkoumali vztah mezi hladinami exprese Ki-67 a PgR v klinické praxi a korelovali expresi těchto markerů s klinicko-patologickými proměnnými.

2. Materiál a metody

2.1. Materiál a metody

2.2. Exprese Ki-67 a PgR v klinické praxi. Studijní populace

V období od července 2009 do prosince 2012 byly retrospektivně shromážděny záznamy 1848 pacientek s patologicky potvrzeným invazivním karcinomem prsu, které byly operovány na chirurgickém oddělení Seoul National University Hospital (SNUH; Soul, Jižní Korea). Byly zahrnuty pacientky s ER pozitivním a HER2 negativním karcinomem prsu bez ohledu na status PgR. Pacientky, u nichž byl při první diagnóze diagnostikován karcinom in situ nebo vzdálené metastázy nebo které byly dříve operovány pro karcinom prsu, byly vyloučeny, stejně jako pacientky, u nichž nebyly údaje o PgR nebo Ki-67 k dispozici. Nebyly vyloučeny pacientky, které podstoupily neoadjuvantní systémovou léčbu. Analýza IHC byla provedena z tkáně pomocí jádrové biopsie v diagnóze. Pokud byly informace z původní tkáně nedostatečné, použili jsme trvalé řezy u pacientů, kteří nedostali neoadjuvantní systémovou léčbu. Bioptická tkáň byla získána od pacientů, kteří před léčbou podstoupili neoadjuvantní systémovou léčbu. Studijní soubor tvořili pacienti s diagnózou stadia I až IIIC podle patologického stagingového systému AJCC (American Joint Committee on Cancer, 8. vydání). Rekurence byly rozděleny na lokoregionální a vzdálené. Kontralaterální recidiva nebyla v této studii zahrnuta mezi kategorie recidiv. Primárním koncovým bodem bylo přežití bez recidivy (RFS) v závislosti na stavu exprese Ki-67 a PgR. Doba sledování odpovídala intervalu od operace do data poslední návštěvy v nemocnici bez ohledu na navštívené oddělení. Sekundárním koncovým bodem bylo celkové přežití (OS). Pro účely následného sledování byly přezkoumány elektronické lékařské záznamy pacientů až do listopadu 2015; úmrtí byla zaznamenána na základě hlášení z prosince 2013. RFS bylo rozděleno do čtyř skupin na základě korelace s expresí Ki-67 a PgR.

2,2. RFS bylo rozděleno do čtyř skupin na základě korelace s expresí Ki-67 a PgR. Postup IHC

ExpreseER, PgR, HER2 a Ki-67 byla stanovena pomocí IHC ve formalínem fixovaných, do parafínu vložených tkáňových blocích. Úrovně exprese hormonálních receptorů, HER2 a Ki-67 byly hodnoceny pomocí techniky komplexu avidin-biotin . Tkáně byly nařezány na řezy o tloušťce 4 μm, deparafinovány xylenem, rehydratovány odstupňovanou řadou etanolu a ponořeny do fyziologického roztoku pufrovaného Tris. Reprezentativní řezy byly imunobarveny a náhodně bylo vybráno více než 10 silných zorných polí, která byla zkoumána pod optickým mikroskopem. Po získání antigenu byly řezy inkubovány s primárními protilátkami proti ER (1DO5; Dako, Dánsko; 1 : 50), PgR (PgR636; Dako; 1 : 50), HER2 (CB11; Novocastra Laboratories, upon-Tyne, UK; 1 : 200) a Ki-67 (MIB-1; Dako; 1 : 800) v uvedených ředěních. Řezy byly poté inkubovány s biotinylovanou sekundární protilátkou proti myším a obarveny pomocí streptavidinové křenové peroxidázy (Zymed Laboratories, San Francisco, CA, USA). Řezy byly protibarveny Mayerovým hematoxylinem, dehydratovány, vyčištěny a poté namontovány k vyšetření. Vzorky IHC analyzoval jeden zkušený patolog v SNUH. Mezní hodnotou použitou pro definici nízké a vysoké exprese Ki-67 byla přítomnost imunoreaktivity Ki-67 ve více než 10 % obarvených jader v nádorové tkáni. Bylo zjištěno, že 10% mezní hodnota pro Ki-67 má v SNUH nejlepší prediktivní hodnotu pro prognózu . Pacienti byli rozděleni na nádory s nízkou (<20 %) a vysokou (≥20 %) expresí PgR. Hraniční hodnota PgR 20 % vychází z mezinárodní konference o rakovině prsu v Saint Gallenu v roce 2013 .

2,3. Statistická analýza

Pacientky byly rozděleny do skupin s nízkou a vysokou expresí Ki-67 a do skupin s nízkou a vysokou expresí PgR. Klinicko-patologické charakteristiky byly hodnoceny pomocí všech párových srovnání skupin. Kategoriální proměnné byly porovnány pomocí chí-kvadrát nebo Fisherova přesného testu. Studentův t-test byl použit pro porovnání spojitých proměnných mezi dvěma skupinami. RFS byl definován jako interval od data operace do data prvního pozorování recidivy nebo data posledního sledování bez průkazu recidivy. OS bylo definováno jako interval od data operace do data úmrtí nebo posledního sledování. Míra přežití byla odhadnuta pomocí Kaplan-Meierovy metody a rozdíly mezi dvěma skupinami byly porovnány pomocí log-rank testu. V jednorozměrných a vícerozměrných analýzách míry přežití byla použita Coxova proporcionální regrese rizika s úpravou pro různé faktory. Coxova regresní analýza byla použita k výpočtu poměrů rizika (HR) a 95% intervalů spolehlivosti (CI). Hodnoty byly dvoustranné a statistická významnost byla definována jako hodnota <0,05. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí softwaru SPSS, verze 21 pro Windows (IBM Corp., Chicago, IL, USA).

3. Výsledky

3.1. Statistické analýzy Klinicko-patologické charakteristiky pacientů

Do této studie bylo zařazeno celkem 1 848 pacientů. Klinickopatologické charakteristiky analyzovaných pacientů byly zpřístupněny porovnáním podskupin s nízkou a vysokou expresí PgR a podskupin s nízkou a vysokou expresí Ki-67. Průměrný věk v každé podskupině byl 49-52 let. Větší karcinomy (>2 cm) byly častěji spojeny s vysokou expresí Ki-67 () a nízkou expresí PgR (). Histologický stupeň (HG) dichotomizoval vzorky do podskupin s nízkým a vysokým stupněm, přičemž stupeň 3 je klasifikován jako vysoký a stupeň 1 + 2 je klasifikován jako nízký. Vzorky s pozitivními uzlinami a vysokým HG byly rovněž identifikovány v podskupinách s vysokým Ki-67 a nízkým PgR. Významné je, že více případů s nízkým PgR podstoupilo neoadjuvantní chemoterapii bez ohledu na stav Ki-67. Kromě toho více pacientů s vysokým Ki-67 podstoupilo adjuvantní chemoterapii bez ohledu na stav PgR. Zohlednili jsme také charakteristiky nádoru podle způsobu operace. Celkem 719 pacientek podstoupilo mastektomii, přičemž větší počet těchto pacientek měl nízkou expresi PgR než vysokou expresi PgR. Nebyla však zjištěna významná souvislost mezi podskupinou Ki-67 a četností mastektomie. Pouze podskupiny PgR se významně lišily mezi jednotlivými typy operací axily. Recidiva, ať už lokální nebo vzdálená, byla pozorována u 52 pacientek. Recidiva byla lokální v 10 případech a vzdálená ve 42 případech. Zjištění o mortalitě vycházejí z veřejných údajů Ministerstva vnitra; k roku 2013 (poslední rok, za který byly údaje o mortalitě zkoumány) zemřelo 11 pacientek (tabulka 1).

RFS byl významně lepší u pacientů ve skupině s nízkou expresí Ki-67 než u pacientů ve skupině s vysokou expresí Ki-67 (; obrázek 1(a)). RFS byl také významně lepší u skupiny s vysokou expresí PgR než u skupiny s nízkou expresí PgR (; obrázek 1(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 1

Recurence-.free survival (RFS) podle indexu Ki-67 a stavu exprese progesteronových receptorů. (a) Celkový počet pacientek (n = 1848); RFS podle indexu Ki-67. (b) Celkové pacientky (n = 1848); RFS podle exprese progesteronového receptoru.

Zajímavé je, že analýza podskupin ukázala, že RFS na základě stavu exprese Ki-67 se významně liší v podskupině s nízkým PgR, ale ne v podskupině s vysokým PgR. Konkrétně RFS pacientů s vysokou expresí Ki-67 a nízkou expresí PgR (<20 %) bylo horší než ve skupině s nízkou expresí Ki-67 a nízkou expresí PgR (; obrázek 2(a)). Naopak u pacientů ve skupině s vysokou expresí PgR (≥20 %) nebyl mezi skupinami s vysokou a nízkou expresí Ki-67 významný rozdíl (; obrázek 2(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 2

Recurence-.free survival (RFS) pacientek u karcinomu prsu s vysokým a nízkým Ki-67 podle stavu exprese progesteronových receptorů. (a) RFS podle Ki-67 v podskupině s nízkou expresí progesteronového receptoru (PgR < 20 %). (b) RFS podle Ki-67 v podskupině s vysokou expresí progesteronových receptorů (PgR ≥ 20 %).

RFS byl dále analyzován korelací s podskupinami rozdělenými do čtyř skupin na základě exprese Ki-67 a PgR. Pacientky s nízkou expresí PgR a vysokou expresí Ki-67 vykazovaly nejhorší výsledky ve srovnání s ostatními třemi skupinami (; obr. 3).

Obr. 3

Přežití pacientek bez recidivy bylo rozděleno do 4 skupin kombinací mezi expresí Ki-67 a progesteronového receptoru.

Multivariační Coxovy regresní modely ukázaly, že Ki-67 nebyl významně spojen s vysokým stavem exprese PgR po úpravě na faktory zahrnující skupinu exprese Ki-67, věk, velikost nádoru, stav uzlin a HG (HR 2,03; 95% CI 0,61-6,72; ; tab. 2). U pacientů v podskupině s nízkou expresí PgR byla hodnota Ki-67 výrazně spojena s RFS (HR 3,05; 95% CI 1,50-6,19; ; tabulka 2). Velikost nádoru byla statisticky významně spojena s RFS u obou stavů PgR.

. Nízký stav PgR Vysoký stav PgR HR (95% CI) HR (95% CI) Věk 1.00 (0.97-1.03) 0.856 0.99 (0.95-1.04) 0.713 Velikost nádoru ≥2 cm, <2 cm 7,20 (2,53-20,51) <0.001 5,40 (1,49-19,60) 0,010 Stav uzlin Ano, ne 1.66 (0.79-3.45) 0.179 2.53 (0.94-6.77) 0.065 Ki-67 ≥10%, <10% 3,05 (1,50-6,19) 0,002 2,03 (0,61-6.72) 0,247 HG Vysoká, nízká 1,78 (0,85-3,72) 0,127 0,82 (0,28-2,40) 0.719

Tabulka 2

Multivariační Coxova regresní analýza pro přežití bez recidivy.

Analýza sekundárního koncového bodu, OS, podobně ukázala lepší přežití v podskupině s nízkou expresí Ki-67 a nízkou expresí PgR (; obrázek 4(a)) a žádný významný rozdíl v OS mezi podskupinami Ki-67 ve skupině s vysokou expresí PgR (; obrázek 4(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 4

Overall survival (OS) of patients in high and low Ki-67 karcinomu prsu podle stavu exprese progesteronových receptorů. (a) OS podle Ki-67 v podskupině s nízkou expresí progesteronových receptorů (PgR < 20 %). (b) RFS podle Ki-67 v podskupině s vysokou expresí progesteronového receptoru (PgR ≥ 20 %).

Mediální doba přežití bez onemocnění byla 70 měsíců v podskupině s nízkým PgR/vysokým Ki-67 a 75 měsíců v podskupině s vysokým PgR/nízkým Ki-67. Průměrná doba celkového přežití byla 74 měsíců u podskupiny s nízkým PgR/vysokým Ki-67 a 76 měsíců u podskupiny s vysokým PgR/nízkým Ki-67.

4. Diskuse

Zhodnotili jsme zde hodnotu Ki-67 jako nezávislého prognostického faktoru pro recidivu a přežití u pacientek s nemetastatickým karcinomem prsu s ER pozitivními a HER2 negativními nádory. V souladu s předchozími zprávami naše studie ukázala, že exprese Ki-67 vykazuje významnou prognostickou hodnotu, ale dále jsme prokázali, že Ki-67 není vždy nezávislým prognostickým faktorem. Konkrétně měl Ki-67 hodnotu prognostického faktoru pouze ve skupině s nízkou expresí PgR. V naší studii porovnání RFS mezi čtyřmi podskupinami exprese odhalilo nejhorší prognózu v podskupině s nízkou expresí PgR a vysokou expresí Ki-67. A v této podskupině bylo 120 z 1848 pacientů. Aktivní léčbu lze proto zvážit přibližně u 6 % pacientů. Z hlediska predikce prognózy naše zjištění naznačují, že kombinace hladiny exprese Ki-67 s hladinou exprese PgR zlepšuje prediktivní hodnotu. Allison a kol. uvádějí silnou korelaci mezi vysokým skóre rekurence Oncotype DX se stupněm 3 a nízkou až chybějící expresí PR a Ki-67 > 10 % . Thakur et al. navíc prokázali, že vysoký stav Ki-67 významně koreluje s vyšší skupinou rizika rekurence Oncotype DX (nízké versus vysoké, ) . Pokud není k dispozici genomická analýza, lze u pacientek s nízkou expresí PgR a vysokou expresí Ki-67 při aktivní léčbě uvažovat o ER pozitivním a HER2 negativním karcinomu prsu. Je však zapotřebí další práce, včetně nezávislé validace a případně prospektivní studie, než bude možné tato zjištění převést do klinické praxe.

Náš článek vyvolává několik dalších otázek. Ačkoli se Ki-67 studuje jako prognostický marker u karcinomu prsu již více než dvě desetiletí, existují kontroverze ohledně metod používaných pro stanovení jeho exprese a celkové analytické validity publikovaných výsledků. Analytická validita se týká schopnosti testu poskytovat reprodukovatelné a přesné výsledky. Aby měl marker prognostickou a prediktivní hodnotu, je nezbytný „optimální“ hraniční bod založený na důkazech. Jedním z důvodů kontroverzí kolem používání Ki-67 jako markeru je tedy neexistence všeobecně přijímané standardní hraniční hodnoty, což vedlo k tomu, že různé laboratoře používají různé specifické prahové hodnoty . Naše pracoviště již dříve prokázalo, že 10% mezní hodnota poskytuje nejlepší prognosticko-předpovědní výsledky . Tato hodnota se liší od hraniční hodnoty uvedené v Saint Gallenském konsenzu, který v roce 2011 definoval „nízce proliferační“ nádory jako nádory s indexem Ki-67 <14 % , což je hraniční hodnota stanovená na základě srovnání s vlastním multigenovým molekulárním testem PAM50 pro klasifikaci luminálního karcinomu . Během konference v Saint Gallenu v roce 2013 většina členů panelu hlasovala pro zvýšení hranice indikující vysoký stav Ki-67 na ≥20 %. Konečná definice jednotného cutpointu podle Saint-Gallenského konsensu zůstala nedosažitelná vzhledem ke kontinuální distribuci Ki-67 a analytickým a preanalytickým překážkám standardizovaného hodnocení . Hranice používaná naším institutem je pro náš výzkum vhodná, ale diskuse o standardizaci hodnocení Ki-67 za účelem dalšího snížení variability mezi pozorovateli budou pokračovat. Je třeba analyzovat, zda by se uváděné výsledky z hlediska prognostické hodnoty Ki-67 rekapitulovaly, kdyby se místo 10 % použilo 14 % nebo 20 %. Když byla mezní hodnota Ki-67 stanovena na 14 %, nebyl zjištěn žádný rozdíl v závislosti na hodnotě Ki-67. RFS podle Ki-67 neměl statistickou významnost (; příloha 1), ani se neprokázal rozdíl mezi nízkou a vysokou hodnotou Ki-67 podle podskupin exprese PgR (; příloha 2a, ; příloha 2b). Nejlepší strategií je používat Ki-67 jako kontinuální marker, který odráží biologii nádorové proliferace. Rozhodnutí o léčbě jednotlivých pacientů by navíc nemělo záviset na malých rozdílech Ki-67 kolem daného hraničního bodu.

Podle našich znalostí se jedná o jednu z největších retrospektivních studií, která analyzuje údaje z vysoce kvalitního klinického onkologického registru o rutinním používání a prognostickém významu Ki-67.

Podle našich znalostí se jedná o jednu z největších retrospektivních studií, která analyzuje údaje z vysoce kvalitního klinického onkologického registru. Ačkoli je retrospektivní, její výhodou je, že zahrnuje neselektovanou, nemetastatickou populaci karcinomu prsu bez selekčního zkreslení. Pozoruhodné je, že patologické analýzy a analýzy biomarkerů byly prováděny prospektivně v jediné akreditované laboratoři, a představují tak „skutečné“ posouzení hodnoty IHC v klinické praxi.

Přes různá omezení Ki-67 jako markeru bylo jeho klinické použití v oblasti karcinomu prsu přijato z několika důvodů. Používá se k rozlišení luminálních nádorů a je považován za prognostický faktor. Hodnocení Ki-67 pomocí IHC je levné a snadno proveditelné bez investic do sofistikovaného vybavení, což vede k atraktivnímu pojetí Ki-67 jako levného biomarkeru. Vzhledem k nejistotám spojeným s přizpůsobením různých možností chemoterapie každému případu je zásadní význam klinické flexibility, což zdůrazňuje důležitost stanovení přesnější role Ki-67.

V této studii jsme zjistili, že Ki-67 je účinným prognostickým markerem pouze v kontextu nízkého stavu PgR. Dále jsme zjistili, že pacienti s nízkým PgR a vysokou expresí Ki-67 mají nejhorší prognózu z hlediska RFS. Z globálního hlediska budou genomické znaky pro většinu pacientů v dohledné budoucnosti i nadále obtížně dostupné. Aktivní léčbu lze považovat za standardní v případech časného ER-pozitivního a HER2-negativního karcinomu prsu, které splňují podmínky nízké exprese PgR a vysoké exprese Ki-67.

5. Závěry

Naše výsledky ukazují, že Ki-67 má prognostickou hodnotu pro recidivu a přežití u pacientek s ER-pozitivním a HER2-negativním časným karcinomem prsu pouze v kontextu nízké hladiny exprese PgR. Při hodnocení prognózy pacientek s karcinomem prsu pomocí Ki-67 by tedy měla být zohledněna i exprese PgR.

Dostupnost údajů

Demografické a klinické údaje shromážděné pro účely statistické analýzy na podporu výsledků této studie jsou na vyžádání k dispozici u odpovídajícího autora.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.

Přídavné materiály

Příloha 1: přežití bez recidivy (RFS) podle indexu Ki-67 podle hraniční hodnoty 14 %. Příloha 2a: přežití bez recidivy (RFS) podle indexu Ki-67 (hraniční hodnota 14 %) v podskupině s nízkým obsahem progesteronových receptorů. Příloha 2b: RFS podle Ki-67 (14% mezní hodnota) v podskupině s vysokým progesteronovým receptorem. (Doplňkové materiály)