Metoda a vnější parametr
V této prospektivní studii, nerandomizované kontrolované klinické studii, bylo pomocí QST testováno 31 pacientů (16 mužů, 15 žen) při krátkodobém stomatologickém ošetření v lokální anestezii v oblasti horního špičáku.
Jelikož předchozí studie prokázaly, že rozdíl ve vnímání citlivých podnětů mezi zdravými muži a ženami existuje, byla v této studii věnována pozornost homogennímu rozložení pohlaví, aby nedošlo k předpojatosti výsledků. Věk navíc snižuje práh bolesti (vyšší citlivost) a vede k mírně odlišnému vnímání horkých a studených podnětů . V této studii byl věk pacientů omezen, aby nedošlo k ovlivnění výsledků měření.
V předchozích studiích byla QST úspěšně použita v infraorbitální oblasti jako metoda detekce . Tato studie objevila vyšetřovací oblast pro vyšetření jako vhodnou metodu. To lze přičíst skutečnosti, že na jedné straně oblast špičáku představuje mimořádně citlivou oblast inervace (N.trigeminus, N.infraorbitalis V2) a na druhé straně je splněn požadavek reprodukovatelnosti, protože oblast špičáku je i přes individuální anatomické rozdíly použita jako referenční bod pro opakovanou aplikaci měřicích přístrojů. Rozdíl ve vnímání zkoumaných parametrů QST mezi levou a pravou stranou se nepodařilo zjistit .
V této studii byla pozornost věnována zejména stranovému rozložení při použití lokálních anestetik. Oba přípravky byly použity na obou stranách po stejnou dobu. Tím neměla stranová distribuce vliv na výsledky.
V zubním lékařství má výběr správných lokálních anestetik obrovský význam, je třeba zvážit aspekty biokompatibility, snášenlivosti a alergického potenciálu . Vliv lokálních anestetik na citlivost lze hodnotit různými způsoby. Běžně používané metody zkoumají citlivost anestezovaného zubu, tj. kontrolují citlivost nervových vláken uvnitř zubní dřeně. K jejich kontrole se používají fyzikální metody, které zahrnují tepelné (aplikace chladu nebo tepla), elektrické a elektrooptické měření . Tyto metody však neposkytují přehled o citlivosti měkkých tkání, protože i ty jsou znecitlivěny použitým prostředkem. Nicméně znecitlivění měkkých tkání, které nejčastěji ovlivňuje pacienta i po skončení stomatologického ošetření, je nevyhnutelným vedlejším účinkem lokální anestezie ve stomatologii a mělo by být pokud možno časově omezeno. Zejména u drobných zákroků, jako je běžné drobné nechirurgické ošetření zubů, existuje nesoulad mezi dobou provedení stomatologického ošetření a účinkem anestezie v ošetřované oblasti i na měkké tkáně. V rámci v současnosti dostupných metod pro studium funkce senzorických Aδ-, Aß- a C- vláken je QST spolehlivou a opakovatelnou metodou .
Srovnání různých lokálních anestetik o stejném množství je omezené, protože různá anestetika-agens mají různou relativní účinnost a různou vnitřní aktivitu.
Lokální anestetika s přibližně podobnou relativní účinností a vnitřní aktivitou, ale různou molekulovou hmotností, lze teoreticky srovnávat pouze v ekvimolárních roztocích. Studie pracující s ekvimolárními roztoky se v praktickém klinickém použití uplatňují pouze částečně. Použitelnost údajů získaných v této studii má prioritu pro každodenní stomatologickou rutinu. V této studii byl aplikován vždy stejný objem (1,00 ml) různého anestetika-agens, přestože na každou stranu byly aplikovány různé dávky. Použitý objem byl brán tak, aby bylo zajištěno jednak to, že lokální anestezie zubu pro krátký stomatologický zákrok byla dostatečná, a dále to, že vyšetření anestetického účinku na měkké tkáně provádějící QST bylo v rozsahu realizace (128 minut) pro pacienta.
Účinek lokálních anestetik na citlivost zubní dřeně/vliv lokálního anestetika na parametry QST a s nimi spojená nervová vlákna
Vyšetření účinku anestezie na citlivost zubní dřeně ukázalo, že mezi porovnávanými přípravky existují významné rozdíly. Mepivakain je silnějším přípravkem v aplikovaném objemu. Má jednak silnější účinek z hlediska absolutního počtu negativních vzorků než artikain, jednak z hlediska doby, než se změří pozitivní vzorky citlivosti. Artikain však vykazuje rychlejší nástup účinku spojený s krátkým trváním účinku.
Artikain má vyšší počet negativních vzorků detekovatelné citlivosti bezprostředně po aplikaci. Toto pozorování je rovněž v souladu s výsledky jiných studií. Vzhledem k dobrému pronikání účinné látky artikainu do kostí a měkkých tkání lze v různých studiích prokázat možný důvod rychlého nástupu účinku . Mepivakain dosahuje maximálního účinku v pozdějším časovém okamžiku (t = 16 min).
In vitro studie potvrzují konzistentní zjištění, že artikain se zdá být lepší v anestetické účinnosti. Ve studii in vitro se Potocnikovi a spol. podařilo prokázat, že u surálního nervu potkana byl 4% roztok artikainu jako anestetikum účinnější než 4% roztok lidokainu nebo 3% roztok mepivakainu . Tento výsledek byl prokázán i v dalších studiích in vitro na izolovaných nervech žab a potkanů .
Ve srovnávací klinické studii mohl Cowan prokázat, že při zubní infiltrační anestezii se stejnými objemy (1,00 ml) anestetik je anestetický účinek artikainu bez přidaného vazokonstriktoru menší než anestetický účinek lidokainu 2% a mepivakainu 3% . Podobného výsledku dosáhli také Winther a Nathalang ve srovnávací studii. Zjistili, že roztok bez epinefrinu může způsobit nedostatečnou klinickou analgezii jak ve 2%, tak ve 4% koncentraci, na rozdíl od roztoků artikainu obsahujících epinefrin . Při srovnání 1% roztoků obou lokálních anestetik Sommer a kol. prokázali, že mepivakain má téměř dvojnásobnou dobu účinku než artikain . Možným důvodem může být nízký, ale existující vazokonstrikční účinek mepivakainu a výrazný vazodilatační účinek artikainu. Tyto vlastnosti látek hrají v in vitro modelu izolovaného nervu jen malou roli, zatímco při klinickém použití jsou vzhledem k vaskularizované tkáni zcela zjistitelné . Na rozdíl od toho Rahn et al. prokázali, že 2% roztok bez artikainu a epinefrinu lze ve srovnání se standardním artikainem (4% artikain s roztokem epinefrinu 1/200 000) dokonale používat v klinické rutině a dokonce se osvědčil při chirurgických zákrocích. Tuto účinnost potvrdili také Kämmerer a kol., kteří úspěšně použili 4% roztok bez artikainu a epinefrinu při extrakci zubu v dolní čelisti . Srovnání úspěšnosti dentální anestezie lokálními anestetiky mezi touto studií a jinými studiemi ukazuje, že zjištěná úspěšnost anestezie v této studii se shoduje s hodnotami získanými v jiných studiích. Úspěšnost anestezie u mepivakainu je hodnocena jako vysoká (t = 16 min, úspěšnost anestezie 90,32 %) a u artikainu jako střední (t = 2 min, úspěšnost anestezie 74,19 %). Moore a spol. byli schopni dosáhnout srovnatelné úspěšnosti u 4% artikainové anestezie bez adrenalinu při infiltrační anestezii horní čelisti (1,00 ml) 75,8 %. To se téměř shoduje s výsledky této studie .
Studie ukazuje, že aplikované množství 1,00 ml anestetika artikainu je dostatečně vysoké k dosažení odpovídající úspěšnosti anestezie při malých stomatologických výkonech.
Výsledky parametrů QST umožňují závěry o určitých nervových vláknech . Rozdíly obou přípravků jsou zřejmé.
Dva přípravky vykazují významné rozdíly jednotlivých časů měření navzájem a také kontrolní hodnoty ve srovnání s hodnotami jednotlivých pokračujících měření.
V pěti ze sedmi testů nebylo možné pozorovat významný rozdíl mezi kontrolními hodnotami a hodnotami měření artikainu. Toho bylo dosaženo pouze u dvou ze sedmi testovaných parametrů mepivakainu. Diferencovaný konec blokády a regenerace jednotlivých nervových vláken z účinné složky lokálního anestetika však nejsou patrné. Podle toho citlivost na lokální anestetikum nezávisí pouze na průměru jednotlivých nervových vláken, ale zejména na volbě účinné látky a jejích fyzikálně-chemických vlastnostech . Na rozdíl od konvenčního amidového anestetika mepivakainu, který je degradován pouze v játrech, artikain, který je metabolizován v játrech a v plazmě pseudocholinesterasenem, vykazuje krátkou interferenci prahů, které byly měřeny. Kromě toho má prostý artikain nejsilnější účinek hned po injekci v prvním bodě měření (na základě citlivosti anestezovaného zubu). Zatímco v případě mepivakainu lze tento efekt zaznamenat nejdříve o bod měření později. U účinné látky artikainu lze tedy potvrdit vynikající průnik do tkání a rychlý nástup účinku, což je oceněno v různých studiích. Oba faktory jsou založeny na fyzikálně-chemických vlastnostech, zejména zvýšené lipofilitě thiofenu. To umožňuje účinnější difuzi artikainu měkkými tkáněmi než u jiných lokálních anestetik .
Aβ-vlákna (MDT, VDT)
Studium myelinizovaných Aβ-vláken probíhalo prostřednictvím QST parametrů MDT a VDT. Z toho vyplývá, že při MDT existují významné rozdíly ve všech dobách měření mezi oběma preparáty. Účinná látka mepivakain vykazovala silnější vliv na MDT jako artikain ve všech časech měření. Významný rozdíl mezi kontrolní hodnotou a hodnotou průběhu účinné látky mepivakainu byl zjistitelný v celém rozsahu měření. Na rozdíl od toho artikain nevykazoval na konci doby měření (114 minut) žádný významný rozdíl. V různých studiích, které již byly provedeny na obličeji, se MDT prezentovaly jako obzvláště citlivé testovací parametry .
Vliv lokálního anestetika na tyto testovací parametry může být důvodem dlouhého časového ovlivnění.
Testovací parametry VDT vykazují významné rozdíly obou přípravků týkající se doby měření 16 a 30 minut. Mepivakain byl opět účinnější než artikain.
Srovnání kontrolních hodnot s hodnotami průběhu neprokázalo žádný významný rozdíl na konci měření u obou účinných látek, i když konce významných rozdílů bylo dosaženo dříve u artikainu než u mepivakainu. Výsledky ukazují, že myelinizovaná Aβ-vlákna, která jsou spojena s testovanými parametry, se velmi rychle zotavují z působení lokálního anestetika. To se shoduje s předchozími studiemi . Zdá se, že zejména artikain ovlivňuje Aβ-vlákna méně než mepivakain. Je však třeba poznamenat, že může docházet k přenosu vibrací na výběžek čelistní kosti . To může vést ke stimulaci neanestetizovaných oblastí, zkreslení naměřených hodnot a k tomu, že VDT ztrácí ve srovnání s MDT informační hodnotu.
Aδ- vlákna (CDT, MPT, HPT)
Testované parametry spojené s aktivitou Aδ vláken vykazují téměř ve všech časových bodech významné rozdíly mezi oběma preparáty. Mepivakain má tedy silnější vliv na testované parametry než artikain.
Testované parametry HPT a MPT nevykazují na konci měření významné rozdíly mezi hodnotami průběhu a kontrolní hodnotou pro artikain během studijní doby 128 minut.
Výsledky naznačují, že artikain má menší vliv na aktivitu Aδ-vláken než mepivakain. Také regenerace nervových vláken z lokálně anestetického účinku artikainu je rychlejší než regenerace z účinku mepivakainu.
C-vlákna (WDT, CPT, HPT)
Testované parametry spojené s aktivitou C-vláken vykazovaly téměř ve všech bodech měření výrazně silnější účinek mepivakainu ve srovnání s artikainem. V průběhu testu přetrvává významný rozdíl obou látek u parametrů WDT až do konce doby měření. Silnější vliv testovaného parametru byl však zaznamenán u mepivakainu. Překvapivě se ukazuje, že při CPT se významný rozdíl mezi hodnotou měření a kontrolní hodnotou u obou látek zrušil. K tomu došlo rychleji v případě artikainu než v případě mepivakainu.
Co se týče HPT, pouze artikain dosáhl konce významného rozdílu v průběhu měření, zatímco mepivakain stále vykazoval významnou odchylku v rozsahu měření až do konce měření.