Free Press

Kameny kyseliny močové podle mě neznamenají jen čisté kameny kyseliny močové, ale jakoukoli kyselinu močovou v kamenech. Pokud se vám to zdá fejkové, dovolte mi to vysvětlit. Kyselina močová je zvláštní druh krystalů. Způsobuje je nízké pH moči a léčba, která pH moči zvyšuje, jim zcela zabrání. Ať už se tvoří v kombinaci s vápenatými kameny, nebo čistě, léčba je stejná.

Proč tedy drhnout o procenta? Pokud v nějakém kameni najdu kyselinu močovou, podívám se na pH moči žlutým okem. Je-li nízké, léčím ho jistě a na místě, aby alespoň ten krystal byl navždy vyhnán.“

Rozmazlenec potrestaný zanedbáním, Edward Penny 1774 zachycuje společný motiv nadbytku stravy, obezity, cukrovky a dny – společných projevů krystalů kyseliny močové. Všimněte si břišního tuku, který označuje jeho příliš těsná vesta. Všechny tyto stavy mohou snižovat pH moči a vést ke vzniku kamenů kyseliny močové.

Tento článek má pragmatický příklon a vyhýbá se přílišným vědeckým detailům. Napsal jsem mechaničtější článek, který zkoumá, jak může nízké pH moči vznikat a způsobovat kameny kyseliny močové. Přečtěte si nejdříve tento, pokud již nejste přiměřeně odborníky.

Analýza kamenů

Vzhledem k mým předchozím úvahám nazývám pacienty, kteří mají v kamenech nějakou kyselinu močovou, kameny z kyseliny močové, ale vyhrazuji si právo používat v případě potřeby složené názvy. Pokud jsou všechny kameny tvořeny pouze kyselinou močovou, nazývám takové pacienty čistými kameny tvořícími kyselinu močovou. Těm, jejichž kameny obsahují kyselinu močovou a další krystaly, říkám smíšené kameny kyseliny močové /x: smíšené kameny kyseliny močové – oxalát vápenatý, smíšené kameny kyseliny močové – fosforečnan vápenatý, jako příklad.

Tyto hezké názvy mají praktickou hodnotu, protože připomínají věčnou potřebu dvojí nebo vícenásobné léčby – kyseliny močové, ale také všech možných přítomných krystalů.

Radiografické hodnocení

Kameny kyseliny močové se běžně špatně zobrazují na běžných plochých rentgenových snímcích, které mají pouze uhlík, dusík, kyslík a žádné těžší atomy, jako je vápník. Na CT snímcích se neliší od vápenatých kamenů, ale lze změřit radiografickou hustotu, která bývá nižší. Jak je uvedeno v tomto článku, přístroje se ve svých výsledcích liší, a hodnocení proto nemusí být dokonalé. Skenery s duální energií jsou přesnější, ale také náchylné k mnoha potenciálním artefaktům. Více zpráv naopak naznačuje, že CT měření radiografické hustoty může spolehlivě odlišit kameny kyseliny močové od vápenatých kamenů.

Rozumný současný názor je, že nižší radiografická hustota je vynikajícím vodítkem pro kyselinu močovou v kamenech, ale zdaleka ne definitivním, jako je analýza kamenů. Váhám, zda pacienta klasifikovat pouze na základě důkazů ze snímkování.

Pigmentované kameny a krystaly

Jako kameny způsobují kameny kyseliny močové obvyklé problémy, jako je bolest, obstrukce, krvácení a infekce. Mají však některé zvláštní vlastnosti. Nejnápadnější je barva kamene – červená až oranžová, protože krystaly přijímají různé pigmenty většinou pocházející z rozkladu hemoglobinu. Nedávno vědci určili strukturu jednoho z nich – uroseinu. Někdy prochází hrubý nebo jemný oranžový či červený štěrk, tvořený krystaly kyseliny močové.

Rychlá krystalizace a růst kamene

Protože se krystaly netvoří jako složitá mřížka jako u vápníku se šťavelanem nebo s fosforečnanem, ale jednoduše jako kyselina močová krystalizující sama se sebou, může být začátek procesu rychlý a vyžaduje velmi malé přesycení. Technicky řečeno, energie potřebná k vytvoření krystalu je relativně nízká. To znamená, že horní hranice metastability – přesycení potřebné k zahájení tvorby krystalu není daleko od rozpustnosti, takže hodnoty vyšší než 1, i když nižší než 2, by mohly stačit. Prakticky to znamená, že výbuchy přesycení během dne mohou vyvolat spršky štěrku a růst kamenů.

Moč také obsahuje velké množství kyseliny močové. Běžné denní ztráty oxalátů se blíží možná 25 – 50 mg ve srovnání s 600 – 1 000 mg kyseliny močové. Obrovské množství, které je k dispozici, ve spojení s rychlou a snadnou tvorbou a růstem krystalů umožňuje, aby se kameny rychle zvětšovaly a dosahovaly velmi velkých rozměrů, dostatečných k vyplnění ledvinné pánvičky a kalichů – tzv. staghornové kameny.

Akutní nefropatie z kyseliny močové

Velmi vzácně může náhlé snížení pH moči ve spojení s malým objemem moči způsobit krystalizaci v terminálních sběrných kanálcích s akutním selháním ledvin. Kdysi to nebylo neobvyklé při léčbě malignit, ale moderní pozornost věnovaná nárůstu kyseliny močové v důsledku usmrcení nádoru způsobila, že je to skutečně vzácné. Dnes se s ní kromě neobvyklých situací již nesetkáme.

Přesycení kyselinou močovou

Obrázky pro tuto část jsem vytvořil nově, ale z krásného souboru dat, který před několika lety sestavila Joan Parksová, která byla mou vědeckou kolegyní od roku 1976 až do svého odchodu do důchodu asi před 8 lety. Její dědictví v podobě kurátorsky zpracovaných datových souborů nyní udržuje mnoho mých veřejných textů a zaslouží si v nich místo.

Vliv pH moči

Krystaly kyseliny močové se tvoří jako všechny krystaly v důsledku přesycení. V tomto případě se toto přesycení pozoruhodně mění s pH moči.

Na obrázku se přesycení pohybuje od 0,01 do 10násobku. Přerušovaná čára u hodnoty 1 představuje rovnováhu neboli nasycení, tedy úroveň, kdy se krystaly netvoří ani nerozpouštějí. Vodorovná osa znázorňuje pH moči. Přerušované čáry na úrovni 5,5 – kyselá moč a 6 ani kyselá, ani zásaditá moč jsou pro vizuální orientaci.

Každý z drobných bodů představuje jednu 24hodinovou moč pacientů a normálních lidí. Jako starověký perský scimitar se body zakřivují směrem dolů od 8 k 0,03, když pH stoupá od 4,5 k 7,5.

Vliv objemu moči

Objem moči má význam. Malé objemy (červené) 0,5 až 1 litr/den poskytují vyšší přesycení než 1 až 1,5 litru/den (zelené) a 1,5 až 2 a nad 2 litry/den (modré a černé) postupně snižují přesycení.

Ale pH má přednost před objemem. Při pH 5,5, jehož vzdálenost od červené k černé mění přesycení přibližně 2 až 5krát (použijte čáry pro průměry), zatímco zvýšení pH z 5,5 na 6 snižuje téměř všechny body pod 1. Pod 5,5 není prakticky žádný bod pod 1 ani při objemu moči nad 2 litry denně.

Vylučování kyseliny močové

Když mluvíme o vylučování kyseliny močové, musíme vložit poznámku o tom, o jaké molekulární druhy se jedná.

Forma kyseliny močové v moči

Kyselina močová je slabá kyselina, což znamená, že může přijmout nebo darovat proton vodě. Když má svůj proton, tento proton neutralizuje velkou část jejího náboje, takže molekuly vody s ní samy nemohou vytvářet nábojové vazby, aby ji udržely v roztoku. To znamená, že se molekula stává velmi špatně rozpustnou a má tendenci krystalizovat.

Když ztratí svůj proton do roztoku, má nabité místo, ke kterému se voda může vztahovat, a také potřebuje protiiont, což v moči bude sodný, draselný a amonný ion. Tyto „soli“ urátu – název pro kyselinu močovou, když se vzdala svého protonu a je nabitým iontem – mohou samy tvořit krystaly, stejně jako vápník a šťavelan tvoří sůl – šťavelan vápenatý – která může krystalizovat. Všechny tři soli však mají mnohem vyšší rozpustnost než samotná kyselina močová.

Vliv vylučování kyseliny močové na přesycení

Při měření a vykazování vylučování kyseliny močové močí uvádíme součet všech solí a kyseliny v jednom čísle. Je zřejmé, že tento součet by měl ovlivnit přesycení, ale vliv je relativně malý, protože tolik záleží na pH, které určuje procento kyseliny močové jako takové – frakce, která má svůj proton, a je tedy špatně rozpustná.

Červená, zelená, modrá a černá barva zde znamenají hodnoty pod 500, 500 až 750, 750 až 1000 a nad 1000 mg/d vylučované kyseliny močové. Pokud jde o objem moči, záleží na celkovém množství kyseliny močové; pětinásobné zvýšení z méně než 500 mg na více než 1 000 mg/den zvyšuje přesycení při pH 5,5 z přibližně 1,2 na přibližně 3násobek.

Ph moči u osob tvořících kameny

Dá se předpokládat, že pH moči u osob tvořících kameny kyseliny močové musí ležet níže než u jiných druhů kamenů, a četné recenze a popisy případů to potvrdily.

Moje vlastní shromážděné údaje to dokládají stejně dobře jako všechny ostatní.

Níže uvedené bodové rozložení ukazuje jednotlivá 24hodinová měření pH moči u osob tvořících kameny oxalátu vápenatého (modře), fosforečnanu vápenatého (zeleně) a kyseliny močové (červeně). Zde zahrnuji mezi tvůrce kamenů kyseliny močové ty, kteří mají jak čisté, tak i smíšené kameny.

První pH oxalátu vápenatého se pohybuje v širokém rozmezí s průměrem kolem 5,8 jednotek pH. Tvořící kameny fosforečnanu vápenatého mají průměr mnohem vyšší – kolem 6,4.

Tvořící kameny kyseliny močové leží v kyselém rozmezí. Jejich průměr se pohybuje kolem 5,3 – 5,4 a jen nepatrný rozptyl bodů se pohybuje nad 6. Tvůrci kamenů kyseliny močové tedy produkují velmi kyselou moč ve srovnání s ostatními tvůrci kamenů a pH je přesně v rozmezí pro vznik přesycení, které může pohánět tvorbu kamenů kyseliny močové a udržovat je stabilní nebo způsobovat jejich růst.

Chcete-li to vidět, stačí se zpětně podívat na grafy zobrazující přesycení v závislosti na pH moči. Hodnoty pod 5,5 téměř všechny leží nad 1 – rozpustnost – což znamená, že se krystaly mohou tvořit a růst.

Frakce UA v kamenech

Řekl jsem, že jakákoli kyselina močová v kamenech znamená, že by se pH mělo zvýšit, protože alespoň tato část kamenné zátěže by se mohla rozpustit nebo alespoň nerůst.

Následující obrázek ukazuje pH moči související nikoli s druhem pacienta – kalcium oxalát, kalcium fosfát nebo bývalý kámen kyseliny močové, ale podle podílu daného kamene tvořeného kyselinou močovou.

Modrá barva znamená, že kyselina močová není vůbec přítomna. Červená znamená, že 100 % kamene tvoří kyselina močová, růžová a zelená menší množství. Až na několik roztroušených bodů jako výjimky jdou kameny tvořené převážně kyselinou močovou s hodnotami pH moči většinou pod 5,5.

Kraf ukazuje věc, o které často mluvíme, ale málokdy ji ukazujeme. Kyselina šťavelová má velmi nízké pKa – je silnou slabou kyselinou. Má tedy k dispozici náboje pro vazbu s vápníkem, které velmi těžko vůbec s pH moči až do hodnoty 4,5, což je přibližně nejnižší hodnota, které lidské ledviny dosahují. Těmto krystalům kamenů je tedy pH lhostejné.

Nedostatek smíšených kamenů

Uvádím také další bod, který zdůraznil jeden pacient v komentáři k tomuto článku a který jsem v původní verzi nezmínil. Ze všech kamenů, které obsahují nějakou kyselinu močovou, je alespoň v mém souboru údajů většina složena převážně z kyseliny močové. Vidíte, kde na obrázku výše tvoří největší masu červené – čistě močové – kameny?“

Tím nechci říci, že jsou vzácní pacienti, kteří tvoří jak vápenaté kameny, tak kameny kyseliny močové – smíšené kameny. Na grafu jsou zobrazeny samotné kameny. Lidé, kteří tvoří oba druhy kamenů, potřebují léčbu zásadami, aby přestali tvořit krystaly kyseliny močové. Mohou také potřebovat léčbu proti svým vápenatým kamenům. Kameny, které obsahují jak kyselinu močovou, tak vápník – obvykle oxalát vápenatý – znamenají, že pacienti mohou potřebovat léčbu jak proti tvorbě svých kamenů kyseliny močové – to by byla zásada, tak proti tvorbě svých vápenatých kamenů.

Takže v konečném důsledku, ať už jsou kameny smíšené, nebo pacienti tvoří jak kameny kyseliny močové, tak kameny vápenaté, odpověď je stejná: Léčit proti oběma krystalům.

Nízké pH bez střevního onemocnění

Genetické faktory

V identických studiích dvojčat měla pH moči pouze 60% shodu ve srovnání s více než 90% shodou pro vylučování vápníku. Ve větší studii se pH moči zdá být stejně dědičné jako vylučování vápníku močí. Zajímavé je, že takové dietní znaky, jako je konzumace cukru, vápníku a bílkovin, které by mohly ovlivňovat tvorbu kamenů, měly také významnou dědičnost.

Systémové poruchy

Historicky byly kameny kyseliny močové spojovány s dnou. Nedávný, ale stručný přehled tuto skutečnost opakuje. Stejně tak další přehled.

Vzhledem k tomu, že nízké pH moči podporuje krystalizaci kyseliny močové, je třeba se ptát, zda lze u některých druhů pacientů očekávat produkci kyselé moči. Odpovědí je, že nejčastěji se jedná o obézní, starší, diabetiky, hypertoniky a osoby se sklonem k mírnému snížení funkce ledvin. Samotná obezita, aniž by se nutně jednalo o zjevný diabetes, koreluje s nižším pH moči progresivním způsobem – s rostoucí obezitou pH moči klesá.

Rezistence vůči působení inzulínu – tzv. inzulínová rezistence – je často uváděna jako obecné paradigma, které zahrnuje obecnou třídu abnormalit, jež snižují pH moči. Metabolický syndrom, směs inzulinové rezistence s lipidovými a cévními abnormalitami, je spojen s ledvinovými kameny. Ne však s kameny kyseliny močové jako takovými. Pokusy spojit kameny kyseliny močové se střevními bakteriemi – použití geneticky definovaného biomu – selhaly v malé studii, která neodhalila žádný druh jedinečný pro kameny kyseliny močové.

Fyziologie ledvin

Přinejmenším jednou specifickou abnormalitou, která způsobuje nízké pH, je nedostatečná produkce amoniaku, pomocí kterého mohou ledviny odstraňovat kyselinu. Plánuji další článek o tvorbě kamenů kyseliny močové, který se bude zabývat základními mechanismy onemocnění, a nechci tento text zatěžovat dalšími podrobnostmi. Odkazované články od skupiny z UT Southwestern Medical School poskytují přístup k nejlepším současným pracím na toto téma. V podstatě jde o to, že lidé tvořící kameny kyseliny močové reagují na zátěž kyselinami menším množstvím amoniaku než normální lidé. Inzulinová rezistence pravděpodobně způsobuje abnormalitu ledvinných tubulů.

Problém je složitý, což ilustruje nedávná publikace, která nenašla žádný důkaz pro nízkou hladinu amoniaku v moči u osob tvořících kameny kyseliny močové. Podmínky této studie – pouhé měření provedené u osob tvořících kameny kyseliny močové s porovnáním s normálním rozsahem však sotva mají nějakou sílu k ověření hypotézy o amoniaku.

Kamel a jeho kolegové v elegantní analýze jednoho pacienta poukazují na dvě záležitosti, které používám ve své vlastní práci. Na amoniak v moči je třeba pohlížet ve vztahu k síranům v moči – čisté kyselé zátěži. Stejně tak byl nízký močový amoniak v jejich případě doprovázen vysokým močovým citrátem – k tomu dochází, když se buňky proximálních tubulů považují za alkalické, což by způsobilo pokles produkce amoniaku.

O pH moči jsem si dovolil trochu více, než je možná ideální, a zde skončím. Buď napíšu další článek na toto téma, nebo tento článek rozšířím o vlastní údaje o amoniaku a citrátu.

Střevní příčiny

Střevní onemocnění

Každá organická příčina průjmu může snížit pH moči, protože tekutiny obsahují znatelný bikarbonát, hlavní krevní pufr. Ledviny zase jako kompenzaci zvyšují vylučování kyselin. To vyžaduje jak zvýšení vylučování amoniaku, tak snížení pH moči. Mezi běžné situace patří resekce tenkého střeva u takových stavů, jako je Crohnova choroba a částečná nebo úplná ztráta tlustého střeva. Poslední jmenovaná, ileostomie, může způsobit výrazné ztráty alkálií s kyselou močí a kameny kyseliny močové.

Chronické ztráty střevní tekutiny také vyčerpávají tělesný sodík a draslík. Pro posouzení obojího je velmi cenná 24hodinová moč, protože rychlost vylučování při těchto ztrátách klesá. Často je cenná replece směsí alkalických sodíků a draslíků.

Bariatrická chirurgie

Jakkoli jsou cenné, mohou mít za následek jak střevní hyperoxalurii, tak chronické alkalické ztráty, takže se objevují kalcium oxalátové kameny a kameny kyseliny močové. První z nich jsou častější. Tento nedávný a vynikající přehled podrobně popisuje četnost nových kamenů, ale analýzy kamenů nejsou široce uváděny, takže nemohu uvést poměr mezi krystaly oxalátu vápenatého a kyseliny močové. Ke zvýšení citrátů a pH se doporučuje léčba draselnou zásadou.

Příliš časté užívání projímadel

Zvýšením Gi ztrát tekutin a zásad by se mohlo zdát, že tyto léky způsobují kameny kyseliny močové. Ve skutečnosti nedávný přehled hlášených případů – není jich mnoho! – naznačuje, že kameny z vápníku způsobuje především nízký objem moči ze ztrát tekutin. Ve skutečnosti nebyla zdokumentována kyselina močová, ale amonium urátové kameny. Předpokládám, že představují indukci produkce amoniaku v důsledku vyčerpání draslíku při průjmu. S nárůstem amoniaku může pH moči stoupnout i přes ztrátu alkálie a vyšší pH by zvýhodňovalo urátovou sůl kyseliny amonné.

Co se děje při léčbě

V zásadě platí, že draselná zásada ve správné dávce zvýší pH moči a zruší tvorbu kyseliny močové. Realita praxe má o něco menší dokonalost.

Jsou to údaje z mé vlastní práce.

Původní hodnoty pH moči před léčbou jsou v horní části obrázku, pro srovnání, červeně. Pod nimi, v růžových čtvercích, vykazují údaje z léčby velký posun směrem k vysokému pH moči, takže většina hodnot leží nad hodnotami před léčbou. Někteří pacienti však léky neužívali a u některých jsem špatně odhadl potřebnou dávku.

I při této přirozené variabilitě v záměrech lékařů a ochotě pacientů byl posun pH při léčbě v mé vlastní praxi drastický.

Vzhledem k silné převaze pH nad přesycením jsem se rozhodl nepřidávat obrázek ukazující, že přesycení kleslo – bylo by to zbytečné.

Složitost léčby

Draslík

Ačkoli jsou alkalické přípravky s draslíkem – citrát draselný nebo bikarbonát draselný – samozřejmou a široce používanou léčbou, druh pacientů, kterých se to týká – často starší, diabetici – nemusí tolerovat velké množství extra draslíku bez zvýšení sérového draslíku. Zejména běžné a účinné léky na krevní tlak, jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo blokátory receptorů, mohou riziko zhoršit. Obvykle si většina lékařů tento problém uvědomuje a postupuje podle hladiny draslíku v séru a podle toho, zda je funkce ledvin normální, či nikoli. Někdy používám nízkou dávku thiazidového diuretika spolu s citrátem draselným – diuretikem na podporu renálních ztrát draslíku. To může pacientům umožnit získat více zásad bez rizika zvýšení sérového draslíku.

Sodík

Při střevních onemocněních může být deplece sodíku dostatečně velká, aby člověk chtěl použít sodnou zásadu. Dávám přednost levným tabletám hydrogenuhličitanu sodného zakoupeným ve volném prodeji, protože jsou levné a snadno se používají. Dvě poskytují asi 13 mEq zásady.

Dávkování

Téměř vždy začínám 40 mEq denně a opakovaně měřím 24 hodin moči. Bodové testování pH moči pomocí pH papírku na mě nikdy nepůsobí jako příliš užitečné, protože výsledky se rozptylují a koneckonců nejdůležitější je průměrná přesycenost v průběhu dne. Tyto krystaly se mohou tvořit a rozpouštět poměrně rychle a člověk doufá, že dosáhne 24hodinového průměru SS pod 1. Přes noc je zjevně vysoké riziko kvůli menšímu objemu moči, takže noční dávka alkálie před spaním se zdá být rozumná. Pokud potřebuji, zvyšuji dávkování po 20 mEq/den.

Vliv na kameny kyseliny močové

Kyselina močová v kamenech má jiný význam, než jaký přikládáme oxalátu vápenatému nebo fosforečnanu vápenatému, nebo dokonce cystinu. Vzniku těchto krystalů lze zabránit zvýšením pH moči v běžném fyziologickém rozmezí mezi 4,5 a 6. To znamená, že jednoduchá alkalická léčba by měla zabránit a zabrání vzniku těchto krystalů v kamenech. Stejně tak snížení přesycení pod 1 musí nakonec snížit hmotnost ledvinových kamenů. Jinak řečeno, nikoliv lstivost nebo zvláštní znalosti, ale prostě vytrvalé používání alkálií musí nevyhnutelně zastavit krystalizaci kyseliny močové.

I tak se údaje shánějí těžko. Tato malá zpráva říká, že u 91 % z 24 osob s tvorbou kamenů kyseliny močové léčených citrátem draselným nedošlo po průměrně 31 měsících k recidivě.

Žádné formální studie

Pohledem na PubMed jsem nenašel žádné prospektivní studie prevence tvorby kamenů kyseliny močové.

(Pro puristy, toto bylo mé hledání: ((„prevence a kontrola“ NEBO („prevence“ A „kontrola“) NEBO „prevence a kontrola“ NEBO „prevence“) A („kyselina močová“ NEBO („močová“ A „kyselina“) NEBO „kyselina močová“) A („kameny“ NEBO „kameny“)). AND Clinical Trial)

Nepřekvapuje mě to. Vzhledem k tomu, co všechno víme, můžeme takové pacienty zařadit do kontrolní skupiny, která nedostává alkálie? Měli bychom se o to vzhledem k jednoduchosti použití vůbec pokoušet?“

Říkám, že ne.