Free Press

Termín koagulopatie může označovat problémy s hyperkoagulací nebo krvácivé diatézy. Tato kapitola se soustředí na druhé jmenované. Více informací o hyperkoagulačních stavech naleznete v kapitolách Diseminovaná intravaskulární koagulace, Heparinem indukovaná trombocytopenie, Syndrom antifosfolipidových protilátek a Venózní hyperkoagulace.

Koagulační kaskáda je složitá interakce koagulačních faktorů, kofaktorů a enzymových komplexů, které společně vedou k sekundární hemostáze vytvořením fibrinové sraženiny, která zpevní počáteční destičkovou zátku vytvořenou primární hemostázou. Bez úspěšné sekundární hemostázy dochází k rozpadu sraženiny a krvácení.

Pacienti s poruchami koagulačních faktorů mohou mít potíže s kontrolou krvácení, zejména po náročných výkonech, jako je operace nebo porod. Případně mohou být pacienti asymptomatičtí, ale mohou mít laboratorně zjištěné abnormality, jako je prodloužený protrombinový čas (PT) nebo parciální tromboplastinový čas (PTT).

Diagnostický přístup a léčba se liší v závislosti na klinickém kontextu. U pacienta s abnormálními koagulačními testy při náhodném laboratorním vyšetření by si měl lékař nejprve položit otázku, zda má nález klinický význam. Naopak pacienti s akutním krvácením budou potřebovat okamžitou intravaskulární resuscitaci a zároveň usilovat o rychlou diagnózu.

Poruchy koagulace mohou být vrozené nebo získané. U krvácejícího pacienta zvažte kromě poruch koagulačních faktorů také abnormality krevních destiček a cévního endotelu.

Nízké hladiny více koagulačních faktorů, nedostatek jednoho koagulačního faktoru, spotřební procesy, které vyčerpávají koagulační faktory, a inhibitory koagulačních faktorů mohou vést k nedostatečné tvorbě fibrinové sraženiny, a tedy ke krvácení.

Je užitečné rozdělit koagulopatie obecně do skupin podle procesů, které prodlužují PT, prodlužují PTT nebo prodlužují obojí.

Připomeňme, že PT se používá k posouzení vnější cesty koagulační kaskády a je ovlivněn hladinou faktoru VII. PTT hodnotí vnitřní cestu a je ovlivněn faktory VIII, IX, XI a XII. Faktory II (protrombin), V a X jsou společné pro vnější i vnitřní dráhu a procesy ovlivňující tyto faktory obecně vedou k poruchám PT i PTT.

Játra jsou hlavním místem syntézy koagulačních faktorů, s výjimkou faktoru VIII, který je produkován také endotelovými buňkami a buňkami retikuloendotelového systému. Faktory II (protrombin), VII, IX a X jsou závislé na vitaminu K.

Krvácení související s defekty sekundární hemostázy (abnormality koagulačních faktorů) lze odlišit od defektů primární hemostázy (abnormality trombocytů) podle načasování a typu krvácení. Například problémy s krevními destičkami se často týkají sliznic, zatímco problémy s koagulačními faktory obvykle zahrnují hluboké tkáně a synoviální diatézy.

Vzhledem k variabilitě ve vnímání a popisu krvácení pacienty může při hodnocení pacientů s poruchami hemostázy pomoci použití standardizovaného nástroje pro hodnocení krvácení.

U pacienta s podezřením na koagulopatii se ptejte na předchozí hemostatické problémy, jako jsou operace, porod, zubní zákroky nebo úrazy. Abyste pomohli určit závažnost krvácení v minulosti, ptejte se konkrétně na příhody, které vyžadovaly hospitalizaci, transfuze nebo reoperaci.

Anamnéza krvácení od raného dětství naznačuje dědičnou poruchu krvácení. Zatímco pozitivní rodinná anamnéza krvácivých problémů rovněž naznačuje dědičnou koagulopatii, nepřítomnost krvácení v rodinné anamnéze nevylučuje možnost dědičné krvácivé poruchy.

U pacientů s podezřením na koagulopatii má zásadní význam dotaz na všechny léky, včetně předepsaných, volně prodejných a rostlinných. To zahrnuje aspirin, nesteroidní antirevmatika, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel, tiklopidin a další léky, které mají protidestičkové účinky. Warfarin a heparinové přípravky způsobují iatrogenní defekty sekundární hemostázy.

Vitamin K je nezbytný pro metabolismus koagulačních faktorů. Proto může nedostatek tohoto vitaminu v důsledku dietních nebo malabsorpčních procesů přispívat ke koagulopatii. Příklady: cystická fibróza, primární biliární cholangitida, primární sklerotizující cholangitida, biliární atrézie, celiakie, zánětlivé střevní onemocnění a syndrom krátkého střeva. Koagulační faktory závislé na vitaminu K jsou syntetizovány v játrech. Proto může pokročilé jaterní onemocnění rovněž způsobit krvácení.

Warfarin blokuje vychytávání vitaminu K játry a inhibuje karboxylázu závislou na vitaminu K, která je zodpovědná za posttranskripční modifikaci faktorů II (protrombinu), VII, IX a X. Zatímco faktor II (protrombin) a faktor X ovlivňují PT i PTT, faktor VII ovlivňuje pouze PT a má nejkratší poločas. Prodloužení PT se obvykle uvádí jako mezinárodní normalizovaný poměr (INR) a je nejpřesnějším měřením terapeutického účinku warfarinu.

Heparin potencuje účinek antitrombinu III, což vede ke zvýšené inaktivaci trombinu a faktoru Xa. PTT je vysoce citlivý na nefrakcionovaný heparin a používá se k monitorování terapeutických hladin heparinu.

Podezření na koagulopatii se obvykle vyslovuje na základě výše popsaných klinických příznaků krvácení, které pak vybízejí k měření PT a PTT.

V případě prodlouženého PT nebo PTT se pacientova plazma kombinuje s normální plazmou a test se opakuje (tzv. směsná studie), aby se rozlišila přítomnost inhibitorů faktorů (PT nebo PTT se neupraví) nebo nedostatek faktorů (PT nebo PTT se upraví). Pokud směšovací studie prodloužený PT nebo PTT korigují, lze změřit hladiny aktivity jednotlivých faktorů, aby se zjistil jejich nedostatek.

U pacientů s podezřením na koagulopatii je prvním krokem při hodnocení měření PT a PTT.

Při vyšetřování příčiny prodlouženého PT nebo PTT (zejména u pacienta bez známek krvácení) zvažte artefakt. Příliš málo krve ve vzorku nebo kontaminace heparinem může vést k prodloužení PT nebo PTT. Vzorky krve, které jsou hemolyzované, ikterické, lipemické nebo odebrané pacientům s polycytémií, mohou mít uměle prodloužený PTT.

Po vyloučení artefaktu je třeba posoudit, zda se nepoužívají antikoagulancia, jako je Coumadin, heparin nebo přímé inhibitory trombinu. Směšovací studie rozlišují mezi nedostatkem faktorů (které se směšovacími studiemi upraví) a inhibitory (které se směšovacími studiemi neupraví).

Při podezření na nedostatek faktorů lze etiologii obvykle určit kontrolou omezeného počtu faktorů, přičemž je třeba mít na paměti následující skutečnosti:

• Faktory II (protrombin), VII, IX a X jsou závislé na vitaminu K.

• Faktor VII je jediný faktor, který ovlivňuje PT bez ovlivnění PTT.

• Játra jsou hlavním místem syntézy koagulačních faktorů, s výjimkou faktoru VIII, který je produkován také endoteliálními buňkami a buňkami retikuloendoteliálního systému.

Například u pacienta s prodlouženým PT, který se koriguje směsnou studií, který má známky jaterního onemocnění, ale také rizikové faktory pro nedostatek vitaminu K, odliší kontrola faktoru V a VII obě možné etiologie. Deficit buď faktoru V, nebo faktoru VII může vést k prodlouženému PT, ale faktor V není závislý na vitaminu K, a proto by měl být při nedostatku vitaminu K normální. Případně lze tyto dvě entity odlišit zkouškou náhrady vitaminu K.

Podobně může u pacienta s prodlouženým PT a PTT pomoci vyšetření faktoru VIII, které odliší diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC) od závažného jaterního onemocnění. Při DIC jsou všechny faktory spotřebovány, takže faktor VIII bude nízký. Nicméně i v případě těžkého jaterního onemocnění by měla být hladina faktoru VIII normální, protože faktor VIII je produkován také v endotelu.

Ačkoli guidelines nedoporučují rutinní předoperační vyšetření koagulace, pacienti plánovaní k invazivním výkonům jsou často „vyšetřováni“ na riziko krvácení pomocí vyšetření počtu trombocytů a PT/PTT. Tento laboratorní „screening“ by však nikdy neměl nahradit získání krvácivé anamnézy od pacienta. Důkladná krvácivá anamnéza se doporučuje u všech pacientů, dokonce i u těch s normálními „screeningovými“ testy, protože existují krvácivé poruchy, u nichž jsou PT a PTT normální, ale dochází k život ohrožujícímu opožděnému krvácení po úrazu (nedostatek faktoru XIII). Důkazy naznačují, že krvácivá anamnéza podobně špatně předpovídá perioperační krvácení. Předoperační měření hladiny hematokritu a trombocytů doporučuje Společnost hrudních chirurgů a Společnost kardiovaskulárních anesteziologů.

Jak bylo uvedeno výše, přístup k pacientovi bude záviset na klinickém kontextu. Pacienti, kteří akutně krvácejí s podezřením na koagulopatii, potřebují velkobuněčný intravenózní (IV) přístup, agresivní resuscitaci a krevní transfuzi, přičemž se plánuje přístup ke kontrole krvácení, který může zahrnovat chirurgický zákrok, intervenční radiologii nebo endoskopii.

Pokud výsledky základních koagulačních vyšetření potvrdí přítomnost koagulopatie (nebo v případě masivní transfuze), lze zvážit následující přípravky:

• Čerstvá zmrazená plazma (FFP): Začněte dávkou 10-15 ml/kg, což je obvykle 3-5 jednotek pro průměrného dospělého člověka. Připomeňme, že každá jednotka má objem 250 ml, takže při potřebě více jednotek se může stát problémem objemové přetížení. FFP obsahuje všechny faktory přítomné v plazmě a neměla by se používat, pokud je znám nedostatek specifických faktorů (tj. pokud je znám nedostatek faktoru VIII, použijte koncentrovaný faktor VIII), pokud to není naléhavě nutné. Mezi komplikace patří infekce, hemolytická transfuzní reakce, akutní poškození plic související s transfuzí (TRALI) a objemové přetížení.

• Kryoprecipitát: Kryoprecipitát je bohatý na fibrinogen, faktor VIII a von Willebrandův faktor. Jedna jednotka kryoprecipitátu obsahuje množství fibrinogenu přítomné v jedné celé jednotce krve (přibližně 200 až 400 mg) a obvykle zvýší plazmatický fibrinogen o 7 až 10 mg/dl (cílová hladina fibrinogenu pro normální hemostázu je 75 až 100 mg/dl). Každá jednotka kryoprecipitátu je přibližně 15 ml.

• Vitamin K: Použijte při podezření na nutriční nedostatek vitaminu K nebo při užívání warfarinu, které je třeba zvrátit. U stabilních pacientů bez akutního krvácení se nedoporučuje perorální podávání pod hladinu INR 10. U pacientů užívajících antagonisty vitaminu K s INR >10 se dává přednost perorálnímu podávání vitaminu K z důvodu možného rizika hypersenzitivity a anafylaktoidních reakcí. Při akutním závažném krvácení s jakýmkoli zvýšením INR doporučují pokyny ACCP z roku 2012 podávání čtyřfaktorového koncentrátu protrombinového komplexu (PCC) a intravenózního vitaminu K v dávce 5-10 mg (Guyatt, 2012). Jediným dostupným čtyřfaktorovým PCC v USA je přípravek Kcentra. Proto se obvykle podává FFP. Deset miligramů IV by mělo zlepšit INR za 4-6 hodin.

Přítomnost prodlouženého PT a PTT s trombocytopenií by měla vyvolat podezření na DIC, který je třeba rychle rozpoznat a zjistit a léčit jeho příčinu (tj. sepsi, malignitu). Často je nutná podpůrná léčba trombocyty, kryoprecipitátem (pro fibrinogen) a čerstvě zmraženou plazmou (pro koagulační faktory).

Vzhledem k objemu spojenému s více jednotkami FFP je objemové přetížení známým vedlejším účinkem léčby FFP. To lze u pacienta s adekvátní funkcí ledvin zvládnout současným podáváním diuretik.

Ačkoli se žádné prospektivní randomizované studie definitivně nezabývaly účinností transfuze FFP při mírném až středně závažném prodloužení PT, retrospektivní studie transfuze FFP v této situaci neprokázaly přínos ve smyslu normalizace INR nebo snížení odhadované krevní ztráty. Například v jedné retrospektivní studii u pacientů s INR mezi 1,1 a 1,85 došlo k normalizaci INR transfuzí FFP pouze u 0,8 % pacientů.

Vzhledem k nejasnému přínosu a známým nežádoucím účinkům spojeným s transfuzí FFP (TRALI, objemové přetížení) by měla být léčba plazmou u pacientů s minimálně zvýšeným INR pečlivě zkoumána.

.