Massachusetts zahajuje rozsáhlý plán na udržení nákladů na zdravotní péči. Nový zákon má částečně přimět pacienty, aby nákupem lékařské péče pomohli snížit ceny.
Když jsem tedy v létě prodělal sérii migrén, rozhodl jsem se, že je to příležitost stát se angažovaným a chytrým pacientem.
První rozhodnutí: zda vůbec podstoupit lékařem doporučenou magnetickou rezonanci. Je to velmi drahé vyšetření a já si myslela, že bolesti hlavy možná prostě zmizí.
Poslechla jsem však radu svého lékaře, zavolala do nemocnice Newton-Wellesley a zeptala se na cenu vyšetření. Můj lékař to nevěděl, přepojili mě na radiologii, já jsem byla přepojena na fakturaci. Na účtárně mi řekli, že mi zavolají zpět. Nezavolali. Nemohla jsem se dozvědět ani přibližný odhad.
Teď mám pojištění bez spoluúčasti, takže ať jsem šla kamkoli, stálo mě to jen 25 dolarů spoluúčasti. (Omlouvám se všem, kteří mají plány s vysokou spoluúčastí nebo s odstupňovanými poplatky.)
Když jsem se nemohla dovolat do Newton-Wellesley, zkusila jsem Mass General, o které obvykle slýcháme, že je to nejdražší a nejlepší nemocnice v zemi, kam se dá jít. Stáli mě 5 315 dolarů. To je pro nepojištěného pacienta. Za jednu magnetickou rezonanci.
Ale nedokázali mi říct, jaká bude moje sazba jako pojištěného pacienta. Řekli, že takové informace nemají. Tak jsem narazil na další zeď s jinou nemocnicí.
Tak jsem zkusil nezávislou laboratoř, která se jmenuje Shields. Je to řetězec, který se specializuje na magnetickou rezonanci a další radiologická vyšetření. V Shields mi řekli, že by si za toto vyšetření účtovali 2 000 až 3 600 dolarů (vyšší cena je za MRI s injekčním barvivem pro zobrazení kontrastu). To však není částka, kterou by mi naúčtovali za magnetickou rezonanci v rámci plánu HMO Blue Cross: 600 dolarů za magnetickou rezonanci bez kontrastního barviva a 1 200 dolarů za magnetickou rezonanci s barvivem je její sazba vyjednaná s mým zdravotním plánem.
Nakonec mi to vyšetření udělali v Newton-Wellesley. Myslel jsem si, že cena bude někde mezi Mass General a Shields, a myslel jsem si, že má nějakou cenu řídit se doporučením mého lékaře. Když jsem dostal účet od Newton-Wellesley, byl jsem ohromen. Stála 7 468 dolarů. Ukázalo se, že to je cena, kterou Newton-Wellesley účtuje někomu, kdo není pojištěný. Pokud započítáte poplatek za odečet testu, celková částka je téměř 8 000 dolarů, tedy ještě vyšší než u Mass General. Myslel jsem si, že když Newton-Wellsley ví, že jsem členem Blue Cross, pošlou mi sazbu Blue Cross – tedy to, co Blue Cross za test zaplatí. Neudělali to.
Newton-Wellesley mi také neřekl, že jsem podstoupil dvě magnetické rezonance, zatímco jsem ležel v jeskyni a měl na uších sluchátka, která mají zmírnit účinky zemětřesného dunění při testu. Dozvěděl jsem se to až o několik měsíců později, když jsem dostal od své pojišťovny „vysvětlení pojistného plnění“ (Explanation of Benefits, EOB). Stále nevím, proč nemocnice provedla dvě vyšetření. Můj lékař tvrdí, že nařídil pouze jeden. Takže těch 7 468 dolarů nezní tak špatně, pokud je to cena za dva testy. Tohle všechno je neuvěřitelně matoucí a asi tak daleko od transparentního procesu, který nám má pomoci „nakupovat“ péči, jak jen to jde.
Tipy pro spotřebitele, kteří si uvědomují cenu
Pokud se chcete pokusit nakupovat, zde je několik věcí, které byste měli vědět, pokud je ještě nevíte:
1) Pojišťovny vyjednávají s různými nemocnicemi různé ceny. Měla jsem problém přimět lékaře nebo nemocnice, aby mi sdělili vyjednanou sazbu, ale Blue Cross mi ji sdělí, pokud jsem ochotná čekat na počkání a mám přesný kód přesně pro ten zákrok, který potřebuji. Což mě přivádí k …
2) Získejte kód pro vyšetření zákroku, který potřebujete. V některých případech bude existovat několik účtovacích kódů. Například moje kódy pro magnetickou rezonanci byly 70551 bez barviva, 70552 s barvivem. Tato čísla jsem použil v tolika různých rozhovorech, že je asi nikdy nezapomenu. A nakonec, protože jsem měl další vyšetření, o kterém jsem nevěděl, MRA, nepoužíval jsem všechny správné kódy. Tenhle proces vás opravdu může přivést k šílenství.
3) Někdy vám pojišťovna pošle EOB, kde je uvedena cena, kterou nemocnici skutečně platí, ale hodně štěstí při luštění všech těch papírů.
4) Poplatek u lékaře je často samostatný účet, nebo spíše dva účty: co si účtuje doktor a co platí pojišťovna. Musíte se hodně ptát
Proč ten obrovský rozdíl mezi tím, co si za magnetickou rezonanci účtuje nemocnice, a tím, co si účtuje samostatná klinika, jako je Shields? Newton-Wellesley řekl, že udržovat nemocnici otevřenou 24 hodin denně stojí hodně. Nemocnice přicházejí o spoustu peněz na některých službách a vynahrazují si je jinými službami. Magnetická rezonance nebo jiná vyšetření jsou místem, kde často dohánějí ztrátu peněz na službách, jako je duševní zdraví.
A nemocnice říkají, že přicházejí o peníze při péči o pacienty s Medicare – to je většinou pro starší lidi – nebo Medicaid – to je státní pojištění většinou pro chudé. Takže soukromí plátci pojištění, jako jsem já, nakonec platí za tato vyšetření více, aby nemocnice mohly mít nakonec vše vyrovnané.
Ačkoli laboratoř Shields nemá takové režijní náklady jako nemocnice, Tom Shields, prezident společnosti, říká, že účtovat si více za magnetickou rezonanci, aby se vyrovnala ztráta peněz na jiných službách, je jen známkou toho, že finance ve zdravotnictví jsou opravdu rozbité. „Úhrada za zobrazovací diagnostiku je velmi vysoká, aby se ospravedlnily nedostatečné platby za jiné položky zdravotní péče. Je to něco jako ospravedlnění pětistovkového obvazu Ace. Nemá to logiku.“
Nikdy se mi nepodařilo zjistit, jak velká část poplatku za magnetickou rezonanci vychází ze „skutečných“ nákladů – jako jsou náklady na přístroj nebo platy technika či lékaře.
Tyto skutečné náklady se liší, ale v mnoha případech ne o mnoho. Víme, že nemocnice se silnou značkou tuto značku využívají ke zvýšení svých poplatků. Rick Siegrist, který vyučuje management zdravotní péče na Harvard School of Public Health, říká, že nemocnice, podobně jako počítačový gigant Apple, si mohou stanovit poplatky podle svého uvážení: „Mnohokrát si lidé myslí, že se prostě podívají na to, jaké jsou jejich náklady, přidají k nim malou přirážku a podle toho se bude účtovat poplatek. Tak se to ale nedělá, stejně jako se to nedělá v soukromém průmyslu.“
Zdravotnický průmysl nám říká, abychom nakupovali, abychom byli chytrými spotřebiteli, abychom se moudře rozhodovali, a přitom je to opravdu obtížné, protože nerozumíme tomu, jak nemocnice stanovují ceny, a může trvat hodiny, než se cena najde. Celý systém stanovování cen se zdá být velmi svévolný. A my jsme odkázáni na to, abychom se rozhodovali na základě neúplných nebo nesprávných informací.
Podle doktora Gena Lindseyho, který vede Atrius, největší skupinu lékařů ve státě, může existovat určitá naděje. Řekl, že je to sice ještě daleko, ale „Atrius Health velmi, velmi cíleně zahájí práci, která je nezbytná k tomu, aby se pokusil splnit to, co zákon požaduje, pokud jde o transparentnost nákladů“.
Atrius a několik dalších skupin lékařů začalo uvádět některé informace o cenách v záznamech, které mohou lékaři vidět, když hovoří s pacientem. Bude těžké říci: „Jdete na operaci slepého střeva a tady je, kolik to bude stát,“ protože když jdete do nemocnice na zákrok, existuje mnoho proměnných. Ale Atrius nakupuje software, který dá dohromady všechny informace, například údaje o mém zdravotním pojištění, aby mohl říct: „Dobře, jste pacient HMO, tady je částka, kterou zaplatíte“ nebo „Máte vysokou spoluúčast, tady je částka, kterou zaplatíte“.
Dva měsíce poté, co jsem podstoupil testy, jsem od své pojišťovny dostal Vysvětlení výhod. Modrý kříž zaplatil za obě vyšetření 1650 dolarů. Ve skutečnosti Blue Cross zaplatil 1 360 dolarů za testy a 290 dolarů za poplatky u lékaře. Účet za poplatky u lékaře jsem nikdy neviděla, musela jsem si pro něj zavolat. Opět pozoruhodný nedostatek transparentnosti.
Tedy širší rada: Pokud opravdu musíte věnovat pozornost ceně, protože máte plán s vysokou spoluúčastí nebo odstupňovanou úhradou, pak hodně zhluboka dýchejte. Připravte se na dlouhou cestu, která bude vyžadovat určitou trpělivost.
Aha, a nemám nádor na mozku ani nic vážného. Můj lékař mi poslal potvrzení. Moje magnetická rezonance a magnetická rezonance ukázaly „bílou hmotu se sklonem k migréně“. Bílá hmota je mimochodem jen mozková tkáň, ne malé kousky bílého smetí, které mi poletují v mozku. Jsem v pořádku, jen musím víc spát.
Tento článek je součástí zpravodajského partnerství, na němž se podílejí WBUR, NPR a Kaiser Health News.