Free Press

Abstrakt

Testování drog v moči se běžně provádí v klinické i forenzní oblasti pro účely screeningu, monitorování a dodržování předpisů. Snažili jsme se zjistit, zda se koncentrace kreatininu v moči u účastníků monitorovacího programu významně liší od hospitalizovaných a ambulantních pacientů, u nichž se provádí testování drog v moči. Retrospektivně jsme přezkoumali kreatinin v moči předložený v období od června do prosince 2015 u všech vzorků podrobených testování na přítomnost drog v moči. Výsledky 20 479 kreatininů byly rozděleny do kategorií hospitalizovaných pacientů (H) a skupin monitorujících/vyžadujících léčbu bolesti (P), legálních (L) nebo zotavujících se (R). Mediány koncentrací kreatininu (mezikvartilové rozpětí, mg/dl) se mezi skupinami významně lišily (P < 0,001): H 126 (122-136); P 138 (137-143); L 147 (144-154); R 95 (92-97). V obou skupinách podléhajících časovému tlaku při odběru na požádání byly mediány koncentrací kreatininu významně nižší ve skupině R vs. L (P <0,001). In conclusion, recovery (R) participants have more dilute specimens, reflected by significantly lower creatinine concentration and may indicate participants’s attempts to falper with their drug test results through dilution means.

Úvod

Vyšetření/testování drog v moči je běžně prováděná činnost v různých populacích a prostředích (1-5). Frekvence, s jakou jsou některé populace testovány na drogy, může být vyšší než u jiných; např. pacienti uzavřené léčebny a rehabilitačního centra pro drogově závislé vs. stálý univerzitní profesor. Důsledky pozitivního, potvrzeného testu na drogy v moči obecně vedou k závažným negativním důsledkům, které mohou sahat od pozastavení/ukončení pracovního poměru, ztráty péče o dítě a dalších právních problémů, jako je obvinění z trestného činu/pokuta/nápravný trest odnětí svobody. Z těchto důvodů může mít osoba, která požila zakázanou látku nebo byla vystavena jejímu působení, tendenci zfalšovat svůj vzorek moči, aby se vyhnula následkům pozitivního výsledku testu na drogy v moči. Mnoho snah se zabývalo falšováním vzorků moči a poukázalo na mnoho různých přístupů, jak k němu může dojít (4-8).

Jedním z nejběžnějších způsobů falšování je ředění moči. Toho lze dosáhnout přidáním vody přímo do vzorku po sběru moči nebo konzumací velkého množství vody před vyprázdněním. Ve snaze korigovat vliv ředění ve vzorcích se v tomto ohledu ukázaly jako užitečné snahy zaměřené na laboratorní měření osmolality moči (9, 10), specifické hmotnosti (9-12) a kreatininu (9-12). V roce 1905 bylo provedeno pozorování hladiny kreatininu v normální moči, kde bylo zjištěno, že je mezi vzorky překvapivě rovnoměrná (13). V současné době je dobře známo, že svalová hmota, dieta, funkce ledvin a další faktory mohou významně měnit hladiny kreatininu v moči. Biochemicky vzniká kreatinin in vivo jako neenzymatické produkty rozkladu kreatinu, fosforylkreatin a fosforylkreatinin (14). Denní obrat kreatinu činí 1,6-1,7 % celkového tělesného poolu kreatinu, z něhož je 98 % uloženo ve svalech (15). Je známo, že tato rychlost obratu kreatinu je u normálních jedinců relativně konstantní (16), a protože hladina kreatininu je úměrná vylučování kreatinu, slouží tento marker celkem rozumnému účelu pro jeho využití jako denního markeru objemu moči. Kreatinin v moči se stal v současné době jedním z nejčastěji používaných endogenních markerů pro úpravu objemových poměrů v klinických a toxikologických testech. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb požaduje, aby se testování kreatininu provádělo u každého vzorku moči pro testování drog na pracovišti, aby se zajistila validita vzorku, kde nařídilo, že koncentrace kreatininu <20 mg/dl se považuje za zředěnou (17, 18). Vzhledem k tomu, že koncentrace kreatininu v krvi a moči jsou ovlivňovány mnoha faktory včetně příjmu tekutin, cvičení, stavu výživy a užívání léků (19), směrnice podrobněji definují zředěný vzorek moči jako vzorek s kreatininem nižším než 20 mg/dl v kombinaci se specifickou hmotností mezi 1,0010 a 1,0030 a uvádějí samostatnou definici pro substituci (17, 18, 20, 21). Testování moči na drogy se běžně provádí v klinických i forenzních zařízeních, včetně náhodného screeningu, plánovaného monitorování a forenzního testování. Účastníci programů monitorování drog běžně podstupují odběry na vyžádání a plánované odběry podle požadavků buď poskytovatele péče, v případě léčby bolesti nebo rekonvalescence, nebo ředitele programu v právním prostředí. Vzhledem k závažným důsledkům pozitivních výsledků testů na přítomnost drog v moči je pro každého, kdo jedná na základě výsledků testů na přítomnost drog v moči, zásadní pečlivá interpretace výsledků validity vzorků a identifikace možných pokusů o ředění a falšování. Na základě našich zkušeností ze všech tří prostředí, náhodného screeningu, plánovaného monitoringu a forenzního testování, jsme se snažili zjistit, zda by se u některé z různých skupin účastníků, kteří poskytovali moč k testování na drogy, významně lišily koncentrace kreatininu v moči. Primárně jsme se snažili zjistit, zda se skupina pro zotavení významně liší od našich ostatních skupin pro testování moči na drogy.

Metody

Retrospektivně jsme přezkoumali všechny koncentrace kreatininu, bez souvisejících informací o pacientovi nebo dalších vzorcích, naměřené během jakéhokoli vyšetření moči na drogy provedeného v období od června do prosince 2015 v toxikologické laboratoři Hennepin County Medical Center. Laboratoř je akreditována jak programem College of American Pathology Forensic Urine Drug Testing, tak programem American Board of Forensic Toxicology/Society of Forensic Toxicology. Všechny vzorky v časovém rámci studie byly zpracovány při rutinním testování v souladu s klinickými a forenzními postupy laboratoře. To zahrnuje testování validity vzorků; u žádného vzorku, který v té době neprošel testováním validity, by nebyly hlášeny výsledky, a proto by nebyl zahrnut do této studie. Koncentrace kreatininu (mg/dl) byly sestaveny podle objednávajících klientů laboratoře a byly kategorizovány jako: screening hospitalizovaných pacientů (H), monitorování/splnění/abstinence u osob léčených proti bolesti (P), osoby zapojené do lékařsko-právních (forenzních) situací (L) nebo pacienti v rekonvalescenci (R). Kreatinin byl měřen metodou Roche Jaffe na přístrojích Cobas Integra 400 s využitím dvoubodové kalibrace a kontroly kvality Biorad (celkový variační koeficient nepřesnosti 3-5 % při 8 mg/dl, n=42). Data a statistická analýza byla provedena pomocí programů R (r-project.org) a Prism 6 (Graphpad Software, La Jolla, CA). Statistická významnost byla definována při hodnotách P nižších než 0,05.

Výsledky

Bylo zahrnuto celkem 20 479 výsledků kreatininu, které byly v každé skupině rozděleny následovně: H 21 %, P 18 %, L 30 % a R 31 %. V daném měsíci každá skupina předložila 400 až 1 200 vzorků, s celkovým průměrem 720 vzorků na skupinu za měsíc. Obrázek 1 ukazuje krabicový graf (od minima k maximu) koncentrace kreatininu podle skupin. Tabulka I uvádí medián (mezikvartilové rozpětí, IQR) koncentrace kreatininu a procento vzorků s koncentrací kreatininu pod 20 mg/dl pro každou skupinu. Celkem 6 % vyšetřených vzorků mělo koncentraci kreatininu nižší než 20 mg/dl a četnost koncentrace kreatininu nižší než 20 mg/dl se v jednotlivých skupinách významně nelišila (P > 0,05). Podle Kruskal-Wallisovy analýzy se mediány koncentrací kreatininu mezi skupinami významně lišily (P < 0,001). Dunnovo mnohonásobné srovnání identifikovalo dva významné rozdíly mezi koncentracemi kreatininu ve skupině zotavení (R) ve srovnání se skupinou legální (L) (P < 0,001) a skupinou bolesti (P) (P < 0,01). Žádná další jednotlivá srovnání koncentrací kreatininu se významně nelišila.

Diskuse

Vyhledávání na internetu poskytuje mnoho mechanismů, jak překonat test na drogy, a vědecká literatura (12, 22-24) již dlouho popisuje účinky pokušení na sedadla a strategie, jak je identifikovat, aby se zabránilo falešně negativním výsledkům. V rámci boje proti těmto problémům s falšováním je doporučenou, resp. povinnou praxí, aby se testování moči na drogy opíralo o testy validity vzorků, které identifikují možnou manipulaci s předloženými vzorky moči (1, 2, 25). Hlavním cílem naší studie bylo zjistit, zda se vzorky zotavovací skupiny významně liší od vzorků ostatních skupin testovaných na přítomnost drog v moči, což je indikátorem snahy účastníků o manipulaci s výsledky testů na přítomnost drog. Unikátní pro naši studii byla možnost porovnat koncentraci kreatininu, jakožto markeru ředění vzorku a možného falšování, v různých populacích vzorků, které zahrnovaly skupiny náhodného screeningu, plánovaného monitoringu a forenzního testování.

Zaznamenali jsme rozdíly ve skupině recovery; to však nemusí nutně znamenat manipulaci ze strany účastníků. Studie Chaturvediho a kol. zkoumala vliv příjmu tekutin na vlastnosti moči prostřednictvím konzumace 800 ml nápojů různého typu u zdravých dobrovolníků (26). Zjistili, že konzumace nápoje před sběrem moči vedla ke zředění vzorků zhruba u 7 % vzorků a ke koncentraci kreatininu mezi 2 a 20 mg/dl v 10 % případů; vypití 800 ml nezpůsobilo, že by všichni účastníci poskytli během studie zředěný vzorek, a významným faktorem byla individuální fyziologie (26). Navzdory rozdílům mezi našimi dvěma studiemi byl uváděný počet vzorků s koncentrací kreatininu mezi 2 a 20 mg/dl podobný (10 % vs. 6 %, v tomto pořadí). Medián koncentrace kreatininu byl významně nižší u skupiny s rekonvalescencí, což mohlo být způsobeno více faktory. Jedním z možných vysvětlení tohoto rozdílu by mohly být rozdíly v načasování odběru vzorků. Účastníci v našich skupinách podstupovali testování moči na drogy za různých časově omezených podmínek odběru vzorků. Skupina s nejnáročnějším časovým tlakem na získání vzorku moči byla u osob podstupujících monitorování v naší skupině pro zotavení. Tento zvýšený časový tlak je způsoben systémem oznamování zavedeným pro tuto skupinu, který omezuje přípustnou dobu mezi oznámením a odběrem později téhož dne. Je známo, že před odběrem mají tito účastníci a účastníci v ostatních skupinách k dispozici nápoj, který zajistí vzorek moči pro odběr na vyžádání. Nejpodobnější je to mezi našimi dvěma časově nejomezenějšími skupinami, označenými jako účastníci zotavovacích akcí a legální účastníci. Navzdory podobnostem v časových omezeních těchto dvou skupin a možné konzumaci nápojů před odběrem se jejich mediány koncentrací kreatininu významně lišily (P < 0,001).

Alternativním vysvětlením pozorovaného rozdílu v mediánu koncentrací kreatininu by mohly být rozdíly v demografických údajích skupin. V literatuře je dobře zdokumentováno (13-16, 26), že vylučování kreatininu může ovlivňovat mnoho faktorů, jako je denní doba, věk, rasa a pohlaví. Jedním z omezení současné studie je, že tyto faktory nelze přímo posoudit z konkrétních vzorků zahrnutých do této analýzy, protože zde nebyly shromážděny další podrobnosti o vzorcích včetně času odběru a demografických údajů účastníků. Vzhledem k tomu, že ostatní podmínky odběru vzorků byly ve všech skupinách stejné, nelze při absenci demografických údajů a načasování odběru vzorků plně vysvětlit významně nižší koncentraci kreatininu ve skupině zotavení buď jako pokus o ředění ze strany účastníků, nebo jednoduše jako interindividuální rozdíly mezi těmito skupinami.

Závěr

Závěrem lze říci, že účastníci zotavovacích akcí (R), kteří jsou více časově vytíženi při odevzdávání vzorků, měli skutečně více naředěných vzorků, což se projevilo výrazně nižšími koncentracemi kreatininu a může to naznačovat pokusy účastníků o falšování výsledků testů na drogy prostřednictvím ředění. Bylo zjištěno, že skupina pro zotavení má výrazně odlišné mediány koncentrací kreatininu, což je sice důležité, ale neposkytuje poskytovatelům, manažerům případů ani soudům jasno o záměrech jednotlivých účastníků v rámci této skupiny. Pečlivé sledování výsledků jednotlivých účastníků a sledování trendů u opakovaných vzorků s podezřele nízkou koncentrací je opodstatněné, aby bylo možné co nejlépe odhalit, zda se účastníci snaží změnit výsledky svých testů.

Poděkování

Rádi bychom poděkovali technickému personálu toxikologické laboratoře v Hennepin County Medical Center za jejich tvrdou práci a obětavost při měření koncentrací kreatininu v moči ve studovaných vzorcích.