Od Alicia Minns, MD
Úvod
V posledních několika letech došlo k dramatickému nárůstu zaznamenaného počtu hlášení o použití Krokodilu (známého také jako Krokodil, Krok nebo Croc). Užívání přípravku Krokodil bylo poprvé hlášeno na Sibiři v roce 2002 a většinou bylo popsáno v evropských zemích. Tato smrtící směs se však dostala i do Spojených států, kde bylo zaznamenáno několik případů. Je známá jako „droga, která požírá feťáky“ a „ruská smrtící designová droga“. Je charakterizována jako droga „požírající maso“ nebo „hnijící maso“. Hlavní účinnou látkou Krokodilu je desomorfin, syntetický derivát morfinu. Lze jej vyrobit doma z kodeinu spolu s několika dalšími snadno dostupnými přísadami a je výrazně levnější než heroin. Jeho pravidelné užívání vede k vážnému poškození cév, svalů a kostí a k multiorgánovému selhání se střední dobou přežití 2 roky po prvním užití. Užívání této nové masožravé drogy se v Evropě rychle šíří kvůli její nízké ceně a vyššímu návykovému potenciálu. Droze se také říká ruská magie, což odkazuje na její potenciál ke krátkodobé intoxikaci opioidy, nebo častěji na její pouliční název Krokodil. Krokodil odkazuje jednak na chlorokodid, derivát kodeinu, jednak na nadměrnou hrubou deskvamaci z gangrenózního zánětu v místě vpichu, která připomíná šupiny krokodýla. Používání desomorfinu je mezinárodně zakázáno. Podle zákona o regulovaných látkách (United States Code Controlled Substance Act) je zařazen do seznamu I.
Prezentace případu
Pětadvacetiletá žena se dostavila na oddělení urgentního příjmu s týden trvající bolestí, otokem a ulcerací na pravém stehně. Denně užívala heroin, avšak vzhledem k nedávné ztrátě zaměstnání byla nucena obstarat si levnější domácí náhražky heroinu. Uvedla, že posledních několik měsíců si injekčně aplikovala podomácku vyrobenou drogu s názvem „Krokodil“. Zpočátku se u ní objevily puchýře v této oblasti, které přešly v bolestivé nekrotické vředy. Při vyšetření měla teplotu 101 °F, srdeční frekvenci 125 tepů za minutu, krevní tlak 115/60 mmHg. Pravé přední stehno měla oteklé, s erytémem a několika velkými nekrotickými ulceracemi. Byla přijata do nemocnice a léčena intravenózními antibiotiky a ošetřením rány, nicméně proti doporučení lékaře opustila nemocnici a ztratila se z dohledu.
Dotaz
- Jak se vyrábí Krokodil?
- Proč je Krokodil návykovější než morfin?“
Epidemiologie
Desomorfin se poprvé objevil na ruské drogové scéně kolem roku 2002-2003 pod názvem Krokodil. V té době došlo ke snížení dovozu afghánského heroinu na místní drogové trhy a k návratu k výrobě domácích drog. Tehdy byl zaznamenán dramatický nárůst počtu závislých osob, což se považuje za důsledek snadné dostupnosti Krokodilu z jednoduchého výrobního procesu, který lze realizovat doma s malými náklady. Většina uživatelů Krokodilu tvrdí, že jsou bývalí uživatelé heroinu, kteří přešli na jinou drogu. Na začátku roku 2011 bylo v Rusku zabaveno 65 milionů dávek desomorfinu. V současné době je v Rusku přibližně 100 000 osob závislých na desomorfinu, což je pravděpodobně podhodnocený skutečný počet. Vzhledem k jeho epidemickému problému v Rusku se od června 2012 staly tablety obsahující kodein, které jsou chemickým základem pro domácí výrobu desomorfinu, dostupné pouze v lékárnách. Koncem roku 2011 bylo v Německu hlášeno užívání přípravku Krokodil s devastujícími dermatologickými lézemi typickými pro užívání přípravku Krokodil. Vzhledem k vysokému potenciálu závislosti a toxicitě přípravku Krokodil je uváděna průměrná doba přežití po prvním užití 2 roky. V tuto chvíli se zdá, že Rusko a Ukrajina jsou zeměmi nejvíce postiženými Krokodilem, nicméně užívání Krokodilu a s ním spojená poškození hlásí Gruzie, Německo, Kazachstán, Česká republika, Francie, Belgie, Švédsko, Norsko a také USA. Oběťmi Krokodilu jsou obvykle mladí lidé ve věku 18 až 25 let, kteří se k této droze uchylují z ekonomických důvodů.
Patofyziologie a farmakokinetika
Desomorfin je opioidní analgetikum, které bylo poprvé syntetizováno ve Spojených státech v roce 1932. Původně byl syntetizován se záměrem vytvořit alternativu morfinu s lepším profilem vedlejších účinků. Desomorfin však ve srovnání s morfinem vykazoval zvýšený potenciál závislosti. V roce 1940 byl uveden na trh ve Švýcarsku společností Hoffman-LaRoche pod obchodním názvem Permonid® jako pooperační analgetikum. Bylo zjištěno, že vykazuje rychlejší nástup a kratší trvání účinku než morfin, s menší nevolností a respirační depresí. Je to silný ?-opioidní agonista, s menší aktivitou na ?- a ?-receptorech. Je téměř zcela bez emetických účinků, které má morfin. Díky své chemické struktuře je desomorfin lipofilnější než morfin, což upřednostňuje průnik do mozku a vede k vyšší analgetické účinnosti. Ve srovnání s morfinem má 8 až 10krát vyšší analgetickou účinnost, rychlejší nástup účinku a kratší poločas, což vysvětluje jeho vyšší návykový potenciál. Vzhledem k tomuto krátkému eliminačnímu poločasu si pacienti závislí na desomorfinu aplikují drogu častěji než pacienti závislí na heroinu. Jednoduchý a levný domácí výrobní proces zahrnuje vaření 80-400 mg kodeinu s ředidlem (většinou ředidlem na barvy, které může obsahovat olovo, zinek nebo železité látky), benzinem, kyselinou chlorovodíkovou, jódem a červeným fosforem (který se seškrabává z úderných ploch na krabičkách od sirek). Při tomto procesu vzniká desomorfin z kodeinu (3-methylmorfinu) prostřednictvím dvou mezistupňů (?-chlorkodid a desokodein). Proces trvá 10-45 minut. Konečným produktem je suspenze, která obsahuje desomorfin jako psychoaktivní jádro spolu se všemi ostatními látkami zapojenými do výrobního procesu. K výrobě Krokodilu lze použít různé primární látky, takže chemické složení se u jednotlivých uživatelů pravděpodobně liší. Obsah desomorfinu ve vzorcích přípravku Krokodil se může pohybovat od stopových množství až po 75 %. Suspenze se používá intravenózně bez použití jakéhokoli filtru, což odpovídá obrovskému poškození tkáně, ke kterému dochází. Někdy se po dokončení reakce přidává slabá zásada, např. cigaretový popel nebo hydrogenuhličitan, což však nestačí ke zvýšení pH nad 3.
Klinická prezentace
Pakované podávání desomorfinu může způsobit fyzickou a psychickou závislost, toleranci a abstinenční syndrom, pokud se látka již neužívá, podobně jako u heroinu. Další účinky jsou podobné účinkům opiátů, jako je mióza, zrudnutí, zácpa, retence moči, nevolnost, zvracení, sedace a respirační deprese. Konkrétně u Krokodilu způsobuje injekční aplikace vzhledem k vysokému stupni kontaminace různými toxickými vedlejšími produkty okamžité poškození tkání cév, svalů a kostí. Může dojít k dysfunkci více orgánů včetně štítné žlázy (kvůli jódu) a chrupavek (kvůli fosforu). Při chronickém užívání může dojít také k otravě těžkými kovy. Častým jevem je tvorba abscesů, tromboflebitida, gangréna, nekróza a autoamputace. V místě vpichu dochází k odlupování kůže a často k obnažení kosti pod ní. Škodlivé účinky přípravku Krokodil se neomezují pouze na lokální poranění a zahrnují pneumonii, sepsi, meningitidu, osteomyelitidu a osteonekrózu, neurologické poškození (např. poruchy motoriky a paměti), ulcerace a poškození tkání v místech vzdálených od místa vpichu, poškození jater, poruchy ledvin a smrt. V lékařské literatuře je těchto informací málo a současné informace pocházejí převážně z hromadných sdělovacích prostředků a vlastních hlášení z webových stránek s „osobními zkušenostmi s léky“. Tyto komplikace se objevují krátce po injekčním podání přípravku Krokodil. Současné zprávy se často týkají mladých jedinců, kteří se dostaví na oddělení pohotovosti se závažnými komplikacemi. Kromě toho je známo, že postupy běžné při domácí výrobě drogy potencují přenos krví přenosných virů, jako jsou HIV a hepatitida C. Krátká doba působení (asi 1,5 hodiny) a méně než hodinový čas potřebný k domácí přípravě Krokodilu vede k tomu, že jeho závislí se dostávají do pasti 24hodinového denního cyklu vaření a injekčního užívání, aby se vyhnuli odvykací kůře. Vysoké koncentrace jódu v injekčním roztoku narušují endokrinní systém a způsobují poruchy štítné žlázy, zatímco vysoké koncentrace těžkých kovů způsobují účinky na centrální nervový systém, jako jsou poruchy řeči a motoriky, špatná paměť a koncentrace. V čelistní a obličejové oblasti může u uživatelů v důsledku kontaminace červeným fosforem vzniknout osteonekróza čelistí, která je odolná vůči léčbě.
Diagnostika
Vzhledem k vysokému stupni kontaminace různými toxickými chemickými látkami, které se u jednotlivých uživatelů liší, není k dispozici vědecká analýza chemického složení. Desomorfin lze zjistit ve vzorcích krve během několika hodin a ve vzorcích moči během 2-3 dnů po podání přípravku Krokodil. Rutinní testování v akutním klinickém prostředí není obvykle k dispozici. Diagnostika je proto založena na anamnéze poskytnuté pacientem a také na klinickém obrazu. Brzy po užití se u pacientů objeví fyzikální vyšetření odpovídající požití/injekci jiných opioidů. Ačkoli je obvykle popisováno rozsáhlé poškození tkání, může se vyskytnout i u pacientů, u nichž se v důsledku užití heroinu objeví infekce kůže a měkkých tkání. U chronických uživatelů Krokodilu může být vhodné provést screening na otravu těžkými kovy vzhledem ke kontaminaci během výrobního procesu.
Léčba
V oblastech, kde je užívání Krokodilu problematické, může špatný přístup k řádné zdravotní péči zhoršovat popsané komplikace. Lékařská pomoc je údajně vyhledávána až v pozdních fázích poškození tkání a může skončit těžkým zmrzačením, amputací a smrtí. Pokud někdo vyhledá péči, je obvykle indikováno rozsáhlé ošetření ran a intravenózní podávání antibiotik. V mnoha případech je jediným řešením amputace. Existující zprávy zdůrazňují vysokou účinnost desomorfinu a nutnost častého opakovaného dávkování, což vede k záchvatovitému chování, které může trvat i několik dní. Během těchto záchvatů vystavuje uživatele riziku dalších komplikací nedostatek spánku, špatná hygiena a podvýživa. Rozdíly v síle desomorfinu vystavují uživatele zvýšenému riziku předávkování. Léčba musí brát v úvahu nejen lokální destrukci tkání, ke které dochází, ale také vzdálené poškození tkání a poškození více orgánů, ke kterému může dojít. V případě respirační deprese lze podat naloxon (0,4-2 mg intravenózně; opakovat každé 2-3 minuty až do dosažení požadovaného účinku).
Diskuse k případovým otázkám
- Jednoduchý a levný domácí výrobní proces zahrnuje vaření 80-400mg kodeinu s ředidlem (většinou ředidlo na barvy, které může obsahovat olovo, zinek nebo železité látky), benzin, kyselinu chlorovodíkovou, jód a červený fosfor (který se seškrabává z úderných ploch na krabičkách od sirek). Při tomto procesu vzniká desomorfin z kodeinu (3-methylmorfinu) prostřednictvím dvou mezistupňů (?-chlorkodid a desokodein). Proces trvá 10-45 minut. Konečným produktem je suspenze, která obsahuje desomorfin jako psychoaktivní jádro spolu se všemi ostatními látkami zapojenými do výrobního procesu.
- Desomorfin je díky své chemické struktuře lipofilnější než morfin, což podporuje jeho průnik do mozku a vede k vyšší analgetické účinnosti. Ve srovnání s morfinem má 8 až 10krát vyšší analgetickou účinnost, rychlejší nástup účinku a kratší poločas rozpadu, což vysvětluje jeho zvýšený návykový potenciál.
.