US Pharm. 2018;43(11):21-25.
ABSTRAKT: Občasné noční můry jsou poměrně časté, ale porucha nočních můr se vyskytuje u 2 až 6 % dospělých. Opakované noční můry mohou být idiopatické, ale často souvisejí s posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD), základními psychiatrickými poruchami nebo užíváním léků. Stanovisko Americké akademie spánkové medicíny z roku 2018 obsahuje pokyny k nefarmakologické a farmakologické léčbě. Jedinou léčebnou strategií doporučenou pro všechny pacienty s recidivujícími nočními můrami je v současné době behaviorální intervence s obrazově-zkušební terapií. Prazosin lze použít k léčbě nočních můr spojených s PTSD i idiopatických nočních můr. Se smíšenými výsledky byla zkoušena antidepresiva, anxiolytika, antikonvulziva, antipsychotika a další látky.
Noční můry jsou živé, znepokojivé nebo děsivé noční epizody, které často zahrnují intenzivní pocity strachu, ponížení nebo selhání. Mezinárodní klasifikace poruch spánku, třetí vydání (ICSD-3), definuje poruchu nočních můr jako parasomnii (tj. abnormální nebo neobvyklé chování nervového systému během spánku) obvykle spojenou se spánkem s rychlými pohyby očí. Minimální diagnostická kritéria zahrnují opakované epizody probuzení z rušivých snů, plnou bdělost po probuzení s jasnou vzpomínkou na sen a buď opožděný návrat do spánku, nebo výskyt epizody v druhé polovině spánkové periody.1-3
Epidemiologie a etiologie
Občasné noční můry jsou relativně časté, ale porucha nočních můr postihuje 2 až 6 % dospělých.1,3 Je častější u mladších dospělých než u starších. V mladé dospělosti trpí poruchou nočních můr více ženy než muži, ale u osob ve věku 60 let a starších není rozdíl.1,3 Ačkoli mohou být idiopatické, opakující se noční můry často souvisejí s posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD) a dalšími psychiatrickými poruchami a pacienti s PTSD – až 80 % z nich má noční můry – byli ohledně nočních můr studováni nejvíce.3 S nočními můrami jsou spojeny také léky, které ovlivňují hladiny neurotransmiterů v centrální nervové soustavě (TABULKA 1).4
Výběr terapie
V roce 2018 vydala Americká akademie spánkové medicíny (AASM) stanovisko k léčbě nočních můr, které nahradilo jejich příručku osvědčených postupů z roku 2010.3 Možnosti léčby jsou označeny jako doporučené nebo nedoporučené, pokud jsou na základě klinických důkazů jednoznačně užitečné nebo škodlivé. Pozice lze použít je označena, pokud jsou důkazy méně jasné. AASM dále rozlišuje léčbu nočních můr spojených s posttraumatickou stresovou poruchou a nočních můr bez jasné etiologie (které jsou označovány jako porucha nočních můr).3 Ačkoli výběr terapie závisí na lékaři a přístupu pacienta ke zdrojům, lékárníci by měli znát různé možnosti léčby, o nichž se v pozičním dokumentu hovoří.
Nefarmakologická léčba
Jedinou léčebnou strategií, která má dostatek důkazů, aby mohla být doporučena v pozičním dokumentu AASM, je behaviorální intervence pomocí imaginativně-rehearsalové terapie (IRT).3 IRT je založena na teorii, že noční můry jsou naučené chování a mohou být nahrazeny méně rušivým chováním, které v konečném důsledku neovlivní spánek ani denní fungování. Pacienti jsou požádáni, aby si vzpomněli na noční můru, zapsali si ji, změnili její obsah na pozitivní výsledek a přepsaný sen si každý den 10 až 20 minut přehrávali. Mezi další léčebné postupy, které lze použít jak u nočních můr spojených s posttraumatickou stresovou poruchou, tak u poruchy vyvolané nočními můrami, patří kognitivně-behaviorální terapie a expoziční, relaxační a přepisovací terapie. K dalším behaviorálním strategiím patří hypnóza, terapie lucidního snění, desenzibilizace a přepracování očních pohybů a techniky progresivní hluboké svalové relaxace.3
Farmakologická léčba
Ačkoli v pozičním dokumentu není doporučen žádný farmakologický prostředek, mnoho z diskutovaných léků je určeno k použití.3 TABULKA 2 poskytuje podrobný přehled těchto prostředků spolu s dostupnými údaji ze studií. Prazosin zůstává lékem volby a jako jediný je indikován pro oba typy nočních můr.3 Proto bude nejprve pojednáno o prazosinu a poté v abecedním pořadí o zbývajících látkách a třídách léků.
Prazosin: V příručce osvědčených postupů AASM z roku 2010 byl prazosin u poruchy vyvolané nočními můrami doporučen; v aktuálním stanovisku však byla jeho klasifikace snížena na možnost použití na základě nedávné publikace, která nezjistila statistický rozdíl oproti placebu.3,5 Tato studie měla dosud největší soubor pacientů a jako první prokázala nedostatečný přínos prazosinu; většina pacientů v obou skupinách však současně užívala antidepresivum.5-16 To je důležité, protože předchozí studie zaznamenala sníženou odpověď na prazosin u pacientů současně užívajících selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI).7 Je třeba dále objasnit tuto možnou interakci.
Atypická antipsychotika: V malých studiích byly jako doplňková léčba PTSD hodnoceny aripiprazol, olanzapin a risperidon a všechny tyto látky prokázaly určitý přínos pro související noční můry. Tyto léky jsou však omezeny svým profilem nežádoucích účinků.17-20
Benzodiazepiny: Nitrazepam a triazolam byly hodnoceny v jediné třídenní studii, v níž pacienti s poruchami spánku (typ noční můry nebyl identifikován) uváděli snížení „nepříjemných snů“.21 Pacienti užívali pouze jednu dávku každého léku, po níž následovalo jednodenní vymývací období. Clonazepam se v současné době nedoporučuje, protože v randomizované klinické studii bylo zjištěno, že je u nočních můr spojených s PTSD neúčinný.22
Klonidin: Dvě studie klonidinu provedené u pacientů s PTSD měly pozitivní výsledky; zúčastnilo se jich však pouze 13 osob.23,24
Cyproheptadin: Tři malé studie cyproheptadinu u pacientů s PTSD měly rozporuplné údaje. Nežádoucí účinky mohou převážit nad přínosem.25-27
Gabapentin: Jediná retrospektivní studie gabapentinu u pacientů s PTSD prokázala výrazné nebo mírné zlepšení spánku a také snížení frekvence nebo intenzity nočních můr.28
Nabilon: V jediné otevřené studii došlo u většiny pacientů s PTSD užívajících nabilon k vymizení nočních můr nebo k významnému snížení jejich intenzity. Menší randomizovaná studie rovněž zjistila snížení výskytu nočních můr souvisejících s PTSD.29,30
Fenelzin: Dvě studie fenelzinu u pacientů s PTSD naznačily přínos. Všichni pacienti z větší studie však nakonec odstoupili, protože zlepšení závažnosti nočních můr bylo zanedbatelné, krátkodobé nebo se zastavilo.31,32
SSRI a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu: Z těchto látek je určen k použití pouze fluvoxamin. Dvě malé klinické studie fluvoxaminu prokázaly přínos; v jedné studii však mnoho pacientů odstoupilo od léčby kvůli nežádoucím účinkům.3,33,34 Venlafaxin prokázal přínos pro obecné příznaky PTSD, nikoli však pro noční můry; proto se nedoporučuje.1,3
Topiramát: Navzdory pozitivním výsledkům v několika studiích nočních můr spojených s PTSD může být použití topiramátu omezeno kvůli nežádoucím účinkům.3,35-38
Trazodon: Jediná studie hodnotící trazodon zjistila, že je účinný, ale 19 % pacientů nebylo schopno udržet účinnou dávku a u mnoha se vyskytl alespoň jeden nežádoucí účinek.39
Tricyklická antidepresiva (TCA): Jedna malá série případů u pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou naznačovala příznivé účinky; zjištění však byla omezená, protože léčba TCA byla různorodá.40
Úloha lékárníka
Pozornost lékárníků na poruchu noční můry je stále důležitější. Vzhledem k tomu, že počet pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou se v důsledku války, masových přestřelek a dalších traumatických událostí stále zvyšuje, bude se odpovídajícím způsobem zvyšovat i výskyt poruchy nočních můr. Vzhledem k tomu, že pacienti mohou váhat nebo se stydět hovořit o nočních můrách se svým poskytovatelem primární péče, měli by se lékárníci naučit rozpoznávat příznaky a běžné příčiny poruchy nočních můr, aby mohli identifikovat pacienty, kteří mohou potřebovat odeslání k vyšetření a léčbě. Lékárníci by také měli být obeznámeni s farmakologickými přípravky, které mohou být použity k léčbě tohoto stavu, aby mohli vhodně poradit pacientům, kteří se s touto poruchou potýkají.
1. Nadorff MR, Lambdin KK, Germain A. Farmakologická a nefarmakologická léčba poruchy noční můry. Int Rev Psychiatry. 2014;26:225-236.
2. American Academy of Sleep Medicine. Mezinárodní klasifikace poruch spánku. 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
3. Morgenthaler TI, Auerbach S, Casey KR, et al. Position paper for the treatment of nightmare disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine position paper. J Clin Sleep Med. 2018;14(6):1041-1055.
4. Foral P, Knezevich J, Dewan N, Malesker M. Medication-induced sleep disturbances. Consult Pharm. 2011;26:414-425.
5. Raskind MA, Peskind ER, Chow B, et al. Trial of prazosin for post-traumatic stress disorder in military veterans [Zkouška prazosinu u posttraumatické stresové poruchy u vojenských veteránů]. New Engl J Med. 2018;378(6):507-517.
6. Ahmadpanah M, Sabzeiee P, Hosseini SM, et al. Comparing the effect of prazosin and hydroxyzine on sleep quality in patients suffering from posttraumatic stress disorder. Neuropsychobiology. 2014;69(4):235-242.
7. Raskind MA, Peterson K, Williams T, et al. A trial of prazosin for combat trauma PTSD with nightmares in active-duty soldiers returned from Iraq and Afghanistan. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1003-1010.
8. Germain A, Richardson R, Moul DE, et al. Placebem kontrolované srovnání prazosinu a kognitivně-behaviorální léčby poruch spánku u amerických vojenských veteránů. J Psychosom Res. 2012;72(2):89-96.
9. Boynton L, Bentley J, Strachan E, et al. Preliminary findings concerning the use of prazosin for the treatment of posttraumatic nightmares in a refugee population. J Psychiatr Pract. 2009;15(6):454-459.
10. Taylor FB, Martin P, Thompson C, et al. Prazosin effects on objective sleep measures and clinical symptoms in civil trauma posttraumatic stress disorder: a placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2008;63:629-632.
11. Raskind MA, Peskind ER, Hoff DJ, et al. Paralelní skupinová placebem kontrolovaná studie prazosinu u traumatických nočních můr a poruch spánku u válečných veteránů s posttraumatickou stresovou poruchou. Biol Psychiatry. 2007;61:928-934.
12. Daly CM, Doyle ME, Radkind M, et al. Clinical case series: the use of Prazosin for combat-related recurrent nightmares among Operation Iraqi Freedom combat veterans [Klinická kazuistika: použití prazosinu u recidivujících nočních můr u veteránů operace Irácká svoboda]. Mil Med. 2005;170(6):513-515.
13. Peskind ER, Bonner LT, Hoff DJ, Raskind MA. Prazosin snižuje noční můry související s traumatem u starších mužů s chronickou posttraumatickou stresovou poruchou. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003;16(3):165-171.
14. Raskind MA, Peskind ER, Kanter ED, et al. Reduction of nightmares and other PTSD symptoms in combat veterans by prazosin: a placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2003;160(2):371-373.
15. Taylor F, Raskind MA. Alfa1-adrenergní antagonista prazosin zlepšuje spánek a noční můry u civilních veteránů s posttraumatickou stresovou poruchou. J Clin Psychopharmacol. 2002;22:82-85.
16. Raskind MA, Dobie DJ, Kanter ED, et al. The alpha1-adrenergic antagonist prazosin ameliorates combat trauma nightmares in veterans with posttraumatic stress disorder: a report of 4 cases. J Clin Psychiatry. 2000;61(2):129-133.
17. Lambert MT. Aripiprazol v léčbě symptomů posttraumatické stresové poruchy u vracejících se veteránů globální války proti terorismu. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(3):185-187.
18. Jakovljevic M, Sagud M, Mihaljevic-Peles A. Olanzapine in the treatment-resistant, combat-related PTSD-a series of case reports. Acta Psychiatr Scand. 2003;107(5):394-396.
19. David D, De Faria L, Mellman TA. Přídatná léčba risperidonem a spánkové symptomy u válečných veteránů s chronickou PTSD. Deprese úzkost. 2006;23(8):489-491.
20. Stanovic JK, James KA, Vandevere CA. Účinnost risperidonu na symptomy akutního stresu u dospělých popálených pacientů: předběžná retrospektivní pilotní studie. J Burn Care Rehabil. 2001;22(3):210-213.
21. Ellingsen PA. Dvojitě zaslepená studie triazolamu 0,5 mg vs. nitrazepamu 5 mg u ambulantních pacientů. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(3):154-158.
22. Cates ME, Bishop MH, Davis LL, et al. Clonazepam for treatment of sleep disturbances associated with combat-related posttraumatic stress disorder. Ann Pharmacother. 2004;38(9):1895-1899.
23. Kinzie JD, Sack RL, Riley CM. Polysomnografické účinky klonidinu na poruchy spánku u posttraumatické stresové poruchy: pilotní studie s kambodžskými pacienty. J Nerv Ment Dis. 1994;182(10):585-587.
24. Kinzie JD, Leung P. Clonidine in Cambodian patients with posttraumatic stress disorder [Klonidin u kambodžských pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou]. J Nerv Ment Dis. 1989;177(9):546-550.
25. Clark RD, Canive JM, Calais LA, et al. Léčba nočních můr spojených s posttraumatickou stresovou poruchou cyproheptadinem. J Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):486-487.
26. Gupta S, Popli A, Bathurst E, et al. Účinnost cyproheptadinu při léčbě nočních můr spojených s posttraumatickou stresovou poruchou. Compr Psychiatry. 1998;39(3):160-164.
27. Brophy M. Cyproheptadin u bojových nočních můr u posttraumatické stresové poruchy a snové úzkostné poruchy. Mil Med. 1991;156(2):100-101.
28. Hamner MB, Brodrick PS, Labbate LA. Gabapentin u posttraumatické stresové poruchy: retrospektivní, klinická série přídatné terapie. Ann Clin Psychiatry. 2001;13(3):141-146.
29. Jetly R, Heber A, Fraser G, Boisvert D. The efficacy of nabilone, a synthetic cannabinoid, in the treatment of PTSD-associated nightmares: a preliminary randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over design study. Psychoneuroendokrinologie. 2015;51:585-588.
30. Fraser GA. Použití syntetického kanabinoidu při léčbě nočních můr rezistentních na léčbu u posttraumatické stresové poruchy (PTSD). CNS Neurosci Ther. 2009;15:84-88.
31. Lerer B, Bleich A, Kotler M, et al. Posttraumatická stresová porucha u izraelských válečných veteránů. Účinek léčby fenelzinem. Arch Gen Psychiatry. 1987;44(11):976-981.
32. Hogben GL, Cornfield RB. Léčba traumatické válečné neurózy fenelzinem. Arch Gen Psychiatry. 1981;38(4):440-445.
33. Neylan TC, Metzler TJ, Schoenfeld FB, et al. Fluvoxamin a poruchy spánku u posttraumatické stresové poruchy. J Trauma Stress. 2001;14(3):461-467.
34. De Boer M, Op den Velde W, Falger PJ, et al. Léčba chronické posttraumatické stresové poruchy fluvoxaminem: pilotní studie. Psychoterapie Psychosom. 1992;57(4):158-163.
35. Alderman CP, McCarthy LC, Condon JT, et al. Topiramát u posttraumatické stresové poruchy související s bojem. Ann Pharmacother. 2009;43(4):635-641.
36. Tucker P, Trautman RP, Wyatt DB, et al. Účinnost a bezpečnost monoterapie topiramátem u civilní posttraumatické stresové poruchy: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. J Clin Psychiatry. 2007;68(2):201-206.
37. Berlant JL. Prospektivní otevřená studie přídatné a monoterapie topiramátem u civilistů s chronickou nehalucinatorní posttraumatickou stresovou poruchou. BMC Psychiatry. 2004;4:24.
38. Berlant J, van Kammen DP. Otevřená léčba topiramátem jako primární nebo přídatná terapie u chronické civilní posttraumatické stresové poruchy: předběžná zpráva. J Clin Psychiatry. 2002;63(1):15-20.
39. Warner M, Dorn M, Peabody C. Průzkum užitečnosti trazodonu u pacientů s PTSD s nespavostí nebo nočními můrami. Farmakopsychiatrie. 2001;34(4):128-131.
40. Boehnlein JK, Kinzie JD, Ben R, Fleck J. Jednoletá studie sledování posttraumatické stresové poruchy u přeživších z kambodžských koncentračních táborů. Am J Psychiatry. 1985;42:956-959.