Každý, kdo se zabývá tělesnou prací, se někdy setkal s touto situací: klient přijde s epizodou prudké, silné bolesti v dolní části zad. V anamnéze může být bolest při zvedání nebo dlouhodobém sezení a bolest je obvykle větší na jedné straně více než na druhé. Bolest může vyzařovat do hýždí a křížové kosti a možná i do boční strany stehna a do dolní končetiny. Bolest se může zhoršovat při delším sezení a při jakémkoli prohnutí páteře dopředu.
Zadní myš je jeden nebo více pevných, pohyblivých uzlíků o velikosti 1,3 cm, které při stlačení vyvolávají bolesti zad a sedacího nervu. Fotografie s laskavým svolením W. Davida Bonda.
Medikamenty nemusí pomoci a klient obvykle není schopen najít pohodlnou polohu. Klient už vyzkoušel všechno, všude byl a vy jste jeho poslední nadějí. Když ho požádáte, aby ukázal na oblast největší bolesti, vždy ukáže těsně nad a bočně od přirozeného „důlku“, kde se spojují záda a hýždě, v blízkosti trojúhelníku multifidis. Při palpaci této oblasti je nejvýraznějším nálezem jeden nebo několik pevných, pohyblivých uzlíků o velikosti 1,3 cm, které při stlačení reprodukují klientovy stížnosti na bolesti zad i „sedacího nervu“. Níže uvedené fotografie mapují tuto lokalitu u dvou klientů. Klienti často vykřikují: „To je ono. Odtud pochází všechny mé bolesti!“. Právě jste našli nepolapitelnou „zádovou myš.“
Citlivá historie
Termín „zádová myš“ je poměrně roztomilý popis pro velmi bolestivý, ale často přehlížený problém, a to i odborníky na bolesti zad. Původně ji E. Ries v roce 1937 označil jako „episakroiliakální lipom“,1 později ji Peter Curtis v roce 1993 označil jako „zádovou myš“.2
Poprvé jsem se se zádovou myší setkal při výuce různých technik měkkých tkání na chiropraktické škole. Při palpaci nad křížovou oblastí jsem cítil tyto malé, pevné, masité, ale pohyblivé uzlíky. Pevný tlak přímo na uzlíky vyvolával bolest a citlivost a také lokální vyzařování do křížové kosti a kyčle. V domnění, že se jedná o spoušťové uzlíky, jsem na ně vyvíjel přímou a hlubokou ischemickou kompresi, která bolest jen zhoršovala. To mě však neodradilo od aplikace hlubšího tlaku, protože se zcela jistě nejednalo o kost a učili jsme se aplikovat trigger point terapii na uzlíky měkkých tkání. Vypadaly jako určité, pohyblivé a zapouzdřené útvary podobně jako podkožní lipom a vůbec ne jako pásmo kosterního svalu. Navíc jsem se setkal s mnoha podkožními lipomy v oblasti zad a vždy byly stejné: pohyblivé, necitlivé „rychlostní hrboly“, které způsobovaly bolest pouze tehdy, když stlačovaly pod nimi ležící měkkou tkáň.
Podkožní lipomy se vyskytují po celém těle, časem rostou pomalu a mají pouze kosmetický význam. Myš na zádech se však vyskytuje pouze v okolí křížové oblasti a je obvykle citlivá a někdy bolestivá. Také se zdá, že se zádová myš objevuje náhle po úrazu zad, jako například při dopravních nehodách nebo třeba po úrazu při zvedání.3 Velikost uzlíků se nemění a zůstávají stejné bez ohledu na podávanou léčbu měkkých tkání, takže nemohly být svalové. Proč by však lipom měl být citlivý a zároveň předvídatelně lokalizovaný?
Obrázek 1. Bederní subfasciální tuková vrstva.
Možná výstižnější termín než zádová myš je ve skutečnosti termín „bederní fasciální tuková hernie“, jak jej popsali W. S. C. Copeman a W. L. Ackerman.4 Některé další termíny jsou např: Episakrální lipom, syndrom bolesti kyčelního hřebene5 a syndrom multifidálního trojúhelníku.6 K bederní fasciální tukové herniaci dochází, když se bederní subfasciální tuková vrstva (viz obrázek 1) herniuje přes překrývající torako-dorsální fascii (viz obrázek 2) a zachytí se a zanítí. Mechanismus je zřejmě způsoben anatomickým defektem nebo oslabeným místem ve fascii, které při zvýšeném vnitřním tlaku umožňuje tukovým lalokům protlačit se skrz fascii.7 Po herniaci se tuk zachytí a jako rozšířená, zanícená herniace v jinak nepoddajném vazivovém pouzdře vytvoří ohnisko bolesti. Tlak na lipom jej neprotlačí zpět skrz fascii, ale pouze ještě více zanítí natrženou fascii. Tyto herniace se vyskytují na předvídatelných místech podél kyčelního hřebene a křížové kosti v těsné blízkosti přirozené jamky (viz obrázek 3). Jsou také přibližně třikrát častější u žen, zejména u středně obézních žen.8
Obrázek 2. Překrývající se thorako-dorsální fascie.
V průběhu let jsem se setkal také s mnoha episakrálními lipomy a vždy mě udivuje síla pozitivního znaku „zvonku“. Je to spolehlivé znamení v tom, že pevný tlak obvykle reprodukuje přesně stížnost, kterou klient uvádí ve své symptomatologii. Přímý tlak dokonce reprodukuje bolest sedacího nebo radikulárního typu bez jakéhokoli protažení sedacího nervu a bez jakéhokoli pohybu bederní facety nebo sakroiliakálních kloubů. V tomto ohledu se podobá aktivnímu trigger pointu s referenční zónou. Pokud se však nejedná čistě o problém svalů, ani kloubů, ani nervu, jak tedy zádovou myš zdoláte?“
Obrázek 3. Iliakální hřeben a křížová kost.
Cyklus bolesti
Typičtí klienti „zádové myši“ bohužel obvykle prošli celou škálou léčebných protokolů. Navštívili a nechali se vyhodnotit několika specialisty včetně akupunktury, chiropraktiky, ortopeda, neurologa, psychologa atd. Možná jim byl diagnostikován syndrom myofasciální bolesti, fibromyalgie, chronická zátěžová bolest dolní části zad nebo fibrositida, stejně jako artritida, hernie disku atd. Mohli podstoupit rentgenové vyšetření, vyšetření magnetickou rezonancí nebo vyšetření nervového vedení, vše obvykle s negativním nebo minimálním nálezem. Nebo mohou mít drobné vyhřeznutí ploténky bez útlaku nervu, přesto bolest přesně napodobuje herniaci disku.
Zdá se, že se specialisté na bolesti zad zaměřují na ploténku a nervy, přestože jsou tyto lipomy snadno hmatné. Mnozí podstoupili epidurální injekce bez úspěchu. Měl jsem klienty, kteří podstoupili operaci hernie disku, a přesto poukazovali na zádovou myš jako na velké procento pooperačních bolestí. Za diagnostické pro přítomnost bederní fasciální tukové herniace se snad považuje, pokud lokální infiltrace anestetika odstraní bolest. Mnozí klienti však nechtějí zaplatit zhruba 150 dolarů za několikahodinovou úlevu. Mnozí prošli kolotočem prášků proti bolesti a užívají koktejl léků proti bolesti a zánětům, přestože bolest nikdy skutečně nezmizí. Spoustu informací lze získat digitální palpací, v níž maséři a bodyworkeři obvykle vynikají. Klient s nesnesitelnou bolestí bederní páteře, přítomností zádové myši a bolestí reprodukovanou v místě lipomu by měl vést praktika k manuální terapii měkkých tkání pro bederní fasciální tukovou herniaci, pokud se neprokáže opak.
Avenues of Relief
Pokud zádová myš nereaguje na konzervativní léčbu, doporučuji klientovi navštívit svého lékaře primární péče, chiropraktika nebo akupunkturistu a požádat o další vyšetření. Lékař může zadní myši aplikovat lokální anestetikum, které může dočasně pomoci. Techniky suché jehly prováděné akupunkturisty mohou pomoci snížit napětí ve fibrózním pouzdře. Výborných výsledků lze dosáhnout také pomocí lokální elektrostimulace. Snad jediným trvalým lékem na zádovou myš je její vyříznutí a odstranění. Pacienty, kteří jsou na konci svých sil, posílám ke specialistovi na kýly. Jakmile je tuková hernie vyříznuta, fasciální trhlina je opravena a klient se těší trvalejší a někdy dramatické úlevě. Jedním z problémů je, že mnoho lékařů tento stav nerozpozná; mají tendenci jeho existenci zlehčovat, čímž omezují možnosti léčby.
Zadní myš je poměrně častý problém, který na první pohled může mít symptomatologii podobnou herniaci disku. Může být zodpovědná za značnou míru bolesti v dolní části zad, která v pozitivních diagnostických studiích chybí. Značná míra bolesti může být pro pracovníka s tělem zpočátku skličující. Pokud však cvičící nejprve rozpozná existenci fasciální tukové herniace, palpace tento stav potvrdí. Nejvíce pomáhá konzervativní léčba zaměřená na zmírnění bolesti a léčbu fasciální trhliny spíše než terapie spoušťových bodů na zaníceném, herniovaném a edematózním tukovém laloku. K dalšímu zmírnění stavu může přispět změna životního stylu a cvičení a v případě, že se zádová myš objeví, jsou vždy k dispozici další možnosti léčby.
Zklidnění zádové myši
Posledních 10 let jsem byl instruktorem pokročilých kurzů palpace a biomechaniky v Touch Therapy Massage Institute. V každé třídě s 20 až 22 studenty najdeme nejméně dva až čtyři jedince s citlivými episakrálními lipomy. Říkám jim, že když mám klienta se zjevnou myší na zádech, uplatňuji následující pravidla:
Nepůsobit hlubokým tlakem.
To může sloužit pouze ke zhoršení herniace. Hluboký tlak může a měl by být aplikován na okolní paraspinální a kyčelní svalstvo (pokud to pohodlí klienta dovolí), ale vyhněte se tlaku přímo na lipom. Jelikož se jedná o fasciální problém, aplikuji fasciální strečink na thorako-dorsální fascii. Na okolní svalstvo aplikuji terapii spoušťových bodů a na dolní část zad sportovní masáž, opět s vyloučením samotného lipomu.
Neprotahujte dolní část zad.
Mnoho klientů má pocit, že by si měli dolní část zad protáhnout, obvykle dotykem prstů u nohou nebo kroucením. Právě díky vrozené fasciální slabosti nebo chybné biomechanice se tento problém vyvinul, a když klient vyvíjí další tlak na fibrózní pouzdro, může se zánět zhoršit. Protahování doporučuji, když se bolest zad zlepší nad 50 procent, ale ne dříve. Při protahování hamstringů vždy nechávám klienta stát s nohou zvednutou na židli nebo na něčem ve výšce pasu.
Nedoporučuji cvičení.
Cvičení má tendenci problém zhoršovat, přinejmenším do doby, než se bolest u klienta zlepší nad úroveň 50 procent. Mnoho klientů, které vídám, si při nějakém cvičení zádovou myš skutečně zhoršuje. Mají mylnou představu, že bolestivé měkké tkáně potřebují cvičení, takže mají tendenci to přehánět. Jakmile se jejich stav díky léčbě zlepší, mělo by se přidat nějaké mírné cvičení. Jako nejlepší cvičení pro někoho, kdo má zádovou myš, doporučuji tai-či, čchi-kung nebo plavání.
Přikládejte led.
Protože zádová myš má za následek zánět, led bude mít tendenci uklidňovat nervy a ochlazovat teplo. Po ošetření řeknu klientovi, aby šel domů a po několik minut aplikoval led. Jakmile se jeho stav zlepší, řeknu mu, aby začal používat teplo, dokud na nahřívací podložce neusne.
Vyhněte se ležení na tvrdém povrchu.
Někteří klienti slyšeli, že při bolestech zad mají ležet na tvrdém povrchu. To může být u některých stavů pravda, ale ne u myši na zádech. Tlak na pouzdro může stav zhoršit a způsobit další zánět.
Vyhýbejte se dlouhodobému sezení.
Dlouhodobé sezení a/nebo dlouhodobé řízení vozidla má tendenci stav zhoršovat nejprve přímým útlakem lipomu a poté dekondicí dolní části zad. Šlachy mají tendenci se stahovat a břišní svaly oslabovat. To způsobí stažení svalstva dolní části zad a další tlak na fascii. Pokud klient tráví hodiny v dopravě, pomůže mu polštář na podporu dolní části zad nebo srolovaný ručník.
W. David Bond je chiropraktik s praxí v jižní Kalifornii. Specializuje se na léčbu akutní, chronické a myofasciální bolesti. Doktorát z chiropraxe získal na Los Angeles College of Chiropractic v roce 1987. Je držitelem licence Qualified Medical Evaluator pro stát Kalifornie a je držitelem diplomu American Academy of Pain Management pro léčbu bolesti. Od roku 1993 vyučuje pokročilé masážní a palpační techniky na Touch Therapy Massage Institute a je zakladatelem a ředitelem kliniky Essential Chiropractic Center v kalifornském Encinu. Můžete ho kontaktovat na adrese [email protected].
1. Ries, E. Episakrální lipom. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. In search of the back mouse [Při hledání zadní myši]. Journal of Family Practitioners. 1993, Jun; 36(6): 657-9.
3. Copeman, W.S.C., and Ackerman, W.L. Edema or herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal fibrositis. Archives of Internal Medicine. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., and Ackerman, W.L. Fibrositis of the Back. Quarterly Journal of Medicine. 1944; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Cats, A. Iliac crest pain syndrome in low back pain: Frekvence a vlastnosti. Journal of Rheumatology. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. a Coyer, A. The multifidis triangle syndrome as a cause of low back pain. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Sacroiliac lipimata – an often-unrecognized cause of low back pain. Bull. John Hopkins Hospital. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Episacroiliac lipoma. American Family Physician. 1972, září, 70-3.
.