od Jonathana Abramowitze, PhD
Tento článek byl původně publikován v podzimním vydání OCD Newsletteru v roce 2010.
Obsesivně-kompulzivní porucha (OCD) je nejen jednou z nejčastějších psychických poruch, ale patří také k těm nejvíce osobně znepokojujícím a invalidizujícím. OCD může mít devastující vliv na mezilidské vztahy, volnočasové aktivity, fungování ve škole nebo v zaměstnání a na celkovou životní spokojenost. Není překvapením, že OCD je běžně spojena s depresí. Koneckonců OCD je depresivní problém a je snadné pochopit, jak se u člověka může vyvinout klinická deprese, když se váš každodenní život skládá z nežádoucích myšlenek a nutkání k nesmyslnému a nadměrnému chování (rituálů). To potvrzují i mnohé výzkumné studie. Studie totiž naznačují, že čtvrtina až polovina lidí s OCD splňuje také diagnostická kritéria pro velkou depresivní epizodu, která zahrnuje neustálý pocit smutku po dobu několika týdnů nebo déle, potíže s radostí z činností, izolaci, potíže s chutí k jídlu, spánkem, sexuálním apetitem a zvýšený pláč, beznaděj a bezcennost. Většina lidí s OCD i depresí uvádí, že jejich potíže s OCD začaly dříve než depresivní příznaky, a to naznačuje, že deprese se objevuje jako reakce na trápení a devastaci spojenou s OCD. Méně často se stává, že deprese a OCD začnou současně (nebo deprese začne dříve než OCD).
Proč je to všechno důležité? Co je tak důležité na tom, že máte depresi a OCD společně? Inu, ukazuje se, že mít těžkou depresi může narušit účinky nejúčinnější léčby OCD: kognitivně-behaviorální terapie využívající prevenci expozice a reakce. Jak možná víte, expoziční terapie spočívá v postupné konfrontaci se situacemi a myšlenkami, které vyvolávají vaše obsese, a prevence reakcí znamená práci na zdržení se příslušných nutkavých rituálů. Pokud máte například strach z kontaminace a nutkavé rituály mytí rukou, může vám terapeut pomoci nacvičit dotýkání se „kontaminovaných“ předmětů (např. boty) a poté vám pomoci odolat mytí rukou, dokud míra úzkosti sama nepoleví. Jak jsem se již zmínil, tato léčba je nejúčinnější terapií OCD, která vede k výraznému zlepšení u 60 až 80 % lidí, kteří tuto formu léčby podstoupí. Stále však zůstává mnoho lidí s OCD, kterým expoziční terapie neprospívá podstatně nebo vůbec. Část mého vlastního výzkumu byla zaměřena na snahu lépe porozumět tomu, komu expoziční terapie OCD pomáhá a komu ne. Při této práci jsem zjistil, že jedním z nejlepších prediktorů výsledku léčby je úroveň deprese pacienta. Zjednodušeně řečeno, v průměru se těžce depresivním lidem s OCD nedaří tak dobře jako nedepresivním nebo méně depresivním pacientům s OCD. To mě přimělo přemýšlet o způsobech, jak pacientům s OCD s depresí pomoci.
Nejprve vás ale možná zajímá, proč se pacientům s depresí nedaří tak dobře jako pacientům bez deprese. Jak může deprese narušovat terapii expozice a prevence reakce u OCD? Existuje několik vysvětlení. Za prvé, když jste ve velké depresi, je obtížné vydržet u léčby, která je tak náročná jako expozice a prevence reakce. Ve skutečnosti může být obtížné vydržet u čehokoli, co vyžaduje hodně energie a tvrdé práce, protože deprese vás činí letargickými. Deprese také způsobuje, že máte špatný pocit ze sebe sama a ze své budoucnosti. Proto můžete mít pocit, že ani nemá cenu snažit se překonat OCD. Deprese vás také může rozrušit natolik, že nedojde k normálnímu snížení úzkosti a tísně, ke kterému by mělo dojít při expoziční terapii, a proto se nemůžete naučit, že obsedantní úzkost se během expoziční léčby snižuje sama od sebe. Skutečnost, že lidé, kteří trpí OCD a zároveň mají vážnou depresi, nemají z expoziční terapie takový prospěch, je vzhledem k počtu lidí s OCD, kteří mají zároveň depresi, významný problém.
Když jsem se začal zajímat o práci s depresivními pacienty s OCD, nejprve jsem si přečetl o strategiích léčby, které byly popsány v minulosti. Nejběžnější strategií bylo používat u těchto pacientů antidepresiva spolu s expoziční terapií. Zdálo se, že to dává smysl, protože selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (např. Prozac, Luvox, Zoloft) mohou být užitečné jak u deprese, tak u OCD. Existovalo dokonce několik (většinou starších) studií, které zkoumaly, zda přidání antidepresiv k expoziční terapii usnadňuje zlepšení příznaků OCD u pacientů s depresí. Výsledky těchto studií však nebyly příliš povzbudivé: ačkoli se zdá, že antidepresiva zlepšují příznaky deprese, nezdá se, že by zvyšovala účinky expoziční terapie na příznaky OCD. Dalším zajímavým zjištěním, které jsem učinil, bylo, že většina lidí s OCD, kteří trpěli také depresí, již vyzkoušela mnoho různých léků ještě předtím, než se přišli léčit na naši kliniku. To mi napovědělo, že taková strategie nefunguje k jejich spokojenosti (vždyť stále hledali další pomoc!) a že je čas zvážit nemedikamentózní léčbu, která by pomohla posílit výsledky u pacientů s OCD s depresí.
Moje výzkumná skupina na Univerzitě v Severní Karolíně a dříve na Mayo Clinic měla to štěstí, že získala finanční prostředky od Obsessive-Compulsive Foundation (nyní IOCDF) na vývoj a testování formy psychologické léčby (kognitivně-behaviorální terapie), která by mohla být použita u těžce depresivních lidí s OCD, aby jim pomohla být schopni využívat prevenci expozice a reakce. Tato léčba zahrnuje prvky kognitivní terapie a behaviorální terapie pro depresi spolu s prevencí expozice a reakce pro OCD. Konkrétně během několika prvních terapeutických sezení učíme pacienty novým strategiím myšlení a chování, které jim pomáhají překonat některé z jejich depresivních pocitů natolik, aby se zvýšila jejich motivace k úspěšnému zapojení do expozice a prevence reakcí pro OCD.
Například při silné depresi mají lidé o sobě extrémně negativní a pesimistická přesvědčení (např, „Jsem neúspěšný a nezasloužím si, aby mi bylo lépe“), o světě („Nikdo mě nemá rád; svět je hrozné místo“) a o budoucnosti (např. pocity beznaděje; „Nikdy se nezlepším; není pro mě naděje“). Kognitivní terapie deprese pomáhá jedincům zpochybnit tato přesvědčení a změnit způsob jejich myšlení. Cílem je vytvořit si realističtější přesvědčení – ale ne nutně jen ta pozitivní. Například vnímání svých silných stránek a omezení namísto toho, aby se člověk považoval za „totálně“ neúspěšného. Osobě, která se domnívá, že „jsem naprostý neúspěšný“, může kognitivní terapie pomoci změnit toto přesvědčení na „Každý má své silné stránky a omezení“. To, že mám OCD, je jeden z mých problémů, ale neznamená to, že jsem naprostý neúspěšný. Jsou věci, které dokážu dělat dobře.“ Behaviorální terapie deprese pomáhá lidem posílit jejich nový způsob myšlení tím, že se podle něj chovají. Pomáháme tak člověku naplánovat si do dne příjemné činnosti – interakci s ostatními, věnování se koníčkům atd. Zjistili jsme, že několik týdnů zpochybňování negativních stylů myšlení a věnování se příjemným činnostem pomáhá mnoha lidem s OCD trpícím depresí, aby se cítili sebejistěji a byli připraveni řešit své obsese a kompulze.
Poté, co jsme se zabývali tím, jak se pacienti cítí, a motivovali je k usilovné práci na omezení OCD, zavádíme techniky prevence expozice a reakce, které se opakovaně procvičují až do konce léčby – obvykle asi 16 až 20 sezení (včetně nácviku domácích úkolů). Výsledky byly povzbudivé, přibližně u dvou třetin pacientů došlo k více než 50% snížení příznaků OCD. Pro srovnání, studie, kterou jsme provedli před několika lety, ukázala, že více než polovina velmi depresivních pacientů s OCD nevykazovala výrazné zlepšení, pokud se jejich depresi nevěnovala zvláštní pozornost.
V našem programu OCD na Univerzitě v Severní Karolíně používáme tuto terapii, když lidé s OCD chtějí zahájit léčbu, ale prožívají vážnou depresi. Ačkoli naše terapie velmi úspěšně pomohla mnoha pacientům, kteří by z ní jinak neměli prospěch, přiznáváme, že nepomohla všem. V některých případech museli být naši pacienti s OCD depresí hospitalizováni nebo dokonce nasazeni antidepresiva, aby se stabilizovaly jejich depresivní příznaky, než byli schopni pracovat na OCD.
Jedním z nejdůležitějších úkolů výzkumníka je zpřístupnit veškeré poznatky, které by mohly být užitečné pro klinické lékaře a pacienty. V souladu s tím jsme se snažili šířit informace o tomto komplexním programu pro léčbu deprese a OCD prostřednictvím seminářů, prezentací výsledků našich studií na konferencích a psaním výzkumných článků. Jsem velmi rád, že mohu přispět tímto článkem do Zpravodaje OCD, a jsem také ochoten dát k dispozici své předchozí výzkumné prezentace a články na toto téma.