Free Press

Diagnostický proces

Nejprve je třeba zvážit Buddův-Chiariho syndrom u velkého množství poporodního ascitu bez zjevného vyvolávajícího faktoru; léčba není uspokojivá s vysokou úmrtností a špatnou prognózou. Budd-Chiariho syndrom je charakterizován žilní obstrukcí na jaterní žíle nebo dolní duté žíle na horním toku jaterní žíly, kterou lze diagnostikovat ultrazvukovým vyšetřením a angiografií dolní duté žíly. Budd-Chiariho syndrom bylo možné u pacienta v tomto sdělení vyloučit.

Druhé, spontánní ruptura močového měchýře byla zvažována. Spontánní ruptura močového měchýře je velmi vzácná a její výskyt uvádí Peters PC 1:126000 . Mezi potenciální příčiny spontánní ruptury močového měchýře patří novotvary močového měchýře, divertikl močového měchýře a cystitida. Kromě toho o tom referoval Heyns CF . Rupturu močového měchýře mohlo vyvolat i náhlé zvýšení břišního tlaku a těhotná děloha. Poté pacientka podstoupila CT vyšetření močového měchýře. Pomocí katétru jsme do močového měchýře napumpovali 250 ml kontrastní látky. CT nezjistilo žádnou extravazaci kontrastní látky (obr. 3). Tento výsledek byl nad naše očekávání. Wirth GJ, uvádí . Senzitivita a specificita CT v diagnostice ruptury močového měchýře byla 90, resp. 100 %. Gomez RG, Tonkin JB, Ramchandani P, Arrabal-Polo MA. a kol. zjistili, že . Zobrazení močového měchýře je první volbou pro diagnostiku poranění močového měchýře. Výsledky CT angiografie byly v tomto případě velmi vzácné. Dále pacient podstoupil MR vyšetření. Magnetická rezonance v sagitálním snímku prokázala kompresi horní stěny močového měchýře (obr. 4). Na koronálním snímku MR byla nalezena podezřelá měkká tkáň vystupující do močového měchýře, jejíž velikost byla 5,8 ~ 3,9 cm (obr. 5). Na základě výsledků MR jsme měli podezření, že došlo k prasknutí močového měchýře a tkáň blokovala prasknutí měchýře, což mělo za následek normální CT nález. Rozhodli jsme se provést cystoskopii. Cystoskopie odhalila, že došlo k porušení horní stěny močového měchýře. Trhlina připomínala prasklinu a okolní tkáň byla bledá a nekrotická (obr. 6). Nakonec Pacient podstoupil explorativní laparotomii, Byla zjištěna ruptura močového měchýře v dutině břišní. Na pravé straně horní stěny močového měchýře se nacházela bulka. Ruptura se nacházela na rozhraní hmoty močového měchýře a normální tkáně (obr. 1). Patologická diagnóza útvaru je zánětlivý granulom (Obr. 2).

Etiologie

V pravé stěně močového měchýře byla obrovská zánětlivá granulomatózní masa. Stěna močového měchýře byla tuhá a její elasticita byla špatná. Při plnění měchýře bylo napětí jednotlivých stěn měchýře nerovnoměrné. Náhlé zvýšení břišního tlaku v období porodu vedlo k prasknutí močového měchýře.

Prasknutí se nachází na rozhraní hmoty močového měchýře a normální tkáně.

Příčina opožděné diagnózy

Především nebyla u pacientů zjevná hrubá hematurie. Za druhé, v časné fázi ruptury močového měchýře nebyla přítomna difuzní peritonitida. V tomto případě došlo k rozvoji difuzní peritonitidy po poporodní infekci pátý den po porodu. Hlásil Muggia RA, atd . V 55 % případů spontánní ruptury močového měchýře došlo k ruptuře v dutině břišní a u velmi malého počtu pacientů se vyvinula akutní difuzní peritonitida. Do třetice byla možná bolest způsobená rupturou močového měchýře zastřena porodními bolestmi a bolest močového měchýře byla ignorována. Za čtvrté se u pacientky vyvinuly sérové biochemické charakteristiky renálního selhání, jako jsou: vysoké hladiny sérového kreatininu a dusíku močoviny, hyperkalémie, ascites atd. Lékaři stanovili diagnózu akutního selhání ledvin. Tyto faktory vedly k opožděnému stanovení diagnózy. Podle Heynse CF . Je velmi obtížné stanovit včasnou diagnózu intraperitoneální spontánní ruptury močového měchýře.

Pro včasnou diagnózu intraperitoneální spontánní ruptury močového měchýře jsou užitečné biochemické změny v séru a ascitu. Hladiny kreatininu, močovinového dusíku a draslíku v séru byly u pacienta výrazně zvýšené a hladiny kreatininu i močovinového dusíku v ascitu byly také drasticky zvýšené. Z klinického hlediska je důležité porovnat koncentraci kreatininu v ascitu a v séru. Za normálních okolností je poměr koncentrace kreatininu v moči ke koncentraci kreatininu v séru 30 : 1 ~ 100 : 1. Jelikož se ruptura nacházela uvnitř břišní dutiny, kreatinin v močovém ascitu byl reabsorbován peritoneem Koncentrace kreatininu v krvi se proto zvýšila. uvádí Muggia RA, Rimington PD . Poměr koncentrace kreatininu v ascitu a v séru byl : Podle Heyns CF, Rimington PD . Pokud byla diagnóza opožděna o více než 24 hodin, budou pacienti vykazovat výše uvedené biochemické charakteristiky. Za těchto okolností je třeba mít podezření na intraperitoneální rupturu močového měchýře. Přestože biochemické charakteristiky pacienta svědčily pro akutní selhání ledvin, vylučovací funkce ledvin byly normální, proto je třeba se diagnóze akutního selhání ledvin opatrně vyhnout. biochemické výsledky v séru pátý den po ruptuře jsou prezentovány takto: CR: 427 μmol/l, BUN: 26 mmol/l, K: 6,6 mmol/l . Klinický význam hladiny kreatininu v ascitu nám není znám, hodnota nebyla měřena.

Přesvědčivou diagnózu by mohla stanovit cystoskopie nebo chirurgická explorace. Radiografická cystoskopie byla nespolehlivá: falešně negativní nález je pravděpodobně hlášen z důvodu nedostatečné náplně cystoradiografu, krevních sraženin, obstrukce okolními orgány nebo polohy těla. falešně negativní obraz byl v tomto případě odhalen při CT cystoradiografii z důvodu útlaku hmoty a otoku kolem ruptury. Do močového měchýře byl vstříknut objem 250 ml kontrastní látky, ale nebyl prokázán žádný únik (obr. 3). Pomocí MR bylo zjištěno, že se na zadní stěně močového měchýře nachází útvar, který vystupuje do dutiny močového měchýře. Dále byl zjištěn pánevní výpotek a pericystitida (obr. 4 a 5). Při cystoskopii byla potvrzena ruptura močového měchýře, která měla tvar štěrbiny (obr. 6). Při chirurgické exploraci byl nalezen zánětlivý granulom v pravém horním okraji močového měchýře; vedle granulomu byla odhalena také částečná prohlubeň na stěně močového měchýře s rupturou o velikosti asi 10 × 10 mm s nepravidelným okrajem. Byl zjištěn také zánětlivý edém kolem močového měchýře a adheze.

Patologická diagnóza má velký klinický význam. Patologická diagnóza v tomto případě byla granulom cystitidy (obr. 2). Na základě patologické diagnózy jsme rozhodli o rozsahu operace: chirurgické odstranění části patologické stěny močového měchýře a oprava perforace.

U vybraných pacientů se spontánní rupturou močového měchýře lze použít konzervativní léčbu. Indikace zahrnuje, že pacient je celkově v pořádku, má mírné příznaky, malou perforaci, žádné hrubé krvácení, minimální infiltraci moči, žádnou závažnou infekci a žádné protržení střeva do močového měchýře. Pokud je ruptura močového měchýře způsobena nějakou lokální lézí, jako je nádor, divertikl a zánětlivý granulom, navrhuje se chirurgická léčba. Léze na stěně močového měchýře by měla být resekována a ruptura opravena pomocí zavedené pánevní drenážní trubice. Po operaci je nutné systematické hodnocení a sledování. Je třeba si uvědomit, že stěna močového měchýře s reziduální lézí představuje riziko opakované spontánní ruptury močového měchýře. Zpráva Heyns CF, Rimington PD . Podobný případ byl úspěšně vyléčen konzervativní léčbou. U této pacientky došlo k recidivě spontánní ruptury močového měchýře, když o 2 roky později otěhotněla.

Mortalitu spontánní ruptury močového měchýře uvádí Achraut WH ve výši 25 % . Pacientka v této zprávě se plně zotavila a byla propuštěna 8. den po operaci. Ve sledovací době 17 měsíců nebyla zjištěna žádná abnormalita.