Free Press

Úvod

Bolest kolene má více příčin, z nichž nejčastější je osteoartróza, zejména u starší populace. Kromě osteoartrózy však existují i jiné stavy, které mohou způsobovat bolest, například natržení menisků chrupavek a poranění vazů kolene nebo problémy, které ovlivňují krevní oběh v okolí kosti, což vede ke stavu zvanému osteonekróza.

Je třeba si uvědomit, že kost je živá tkáň – stejně jako jakákoli jiná část těla – a ke svému životu potřebuje krev a kyslík. Při osteonekróze dochází k přerušení přívodu krve do oblasti kosti, což má za následek odumření tohoto úseku kosti. Termín „osteonekróza“ je latinský výraz pro „odumření kosti“ a tento stav se také označuje jako avaskulární nekróza (nebo AVN).

Když oblast kosti ztratí v důsledku osteonekrózy přívod krve, tělo se ji snaží nahradit živou kostí v procesu, který se někdy označuje jako „plíživá substituce“. Při tomto postupu však měknutí a vstřebávání nekrotické kosti předbíhá tvorbu nové kosti. Během tohoto procesu nahrazování dochází k dočasnému oslabení – a možnosti kolapsu – tohoto úseku kosti.

Pokud osteonekróza zasáhne nosnou plochu v blízkosti kloubu, například kolena, může se oslabená plocha při běžném zatížení zlomit nebo zhroutit. Tato zlomenina povrchu, nazývaná subchondrální zlomenina, může způsobit náhlou, akutní bolest v kloubu.

Anatomie kolene

Kolenní kloub se skládá ze tří kostních ploch:

• Sthenní kost (stehenní kost), přičemž kolenní konec stehenní kosti tvoří dva chrupavkou kryté oddíly známé jako stehenní kondyly
• Patella (čéška)
• Holenní kost (holenní kost)

Obrázek 1: Anatomie kolene

Osteonekróza kolene se nejčastěji vyskytuje v oblasti femorálního kondylu, obvykle na vnitřní straně kolene (mediální femorální kondyl). Příležitostně se osteonekróza může vyskytnout na vnější straně kolene (laterální femorální kondyl) nebo na vrcholu holenní kosti (plocha tibiálního kloubu), tzv. tibiální plato.

Příčiny

Ačkoli má osteonekróza několik příčin, u převážné většiny pacientů není přesná příčina osteonekrózy známa; to se označuje jako idiopatická AVN. Ačkoli přesný mechanismus není zcela objasněn, idiopatická AVN je spojena s určitými chorobnými stavy, jak je popsáno v této části.

Jednou z teorií je, že se uvnitř mikrovesulí kosti tvoří tukové kuličky, což vede k ucpání cév a snížení cirkulace. Kromě toho je u některých pacientů bolest spojena s určitou činností nebo úrazem, což může být důsledek zhmoždění kosti (kostní podlitiny) nebo stresové zlomeniny. Bylo zjištěno, že pokud se v oblasti osteonekrózy měří tlak v kosti, je zde obvykle výrazné zvýšení tlaku spolu s velmi ztučnělou kostní dření.

Postiženy jsou častěji ženy, obvykle třikrát více než muži, a častěji se vyskytuje u osob starších 60 let.

Stavy, které jsou spojeny s osteonekrózou kolene, jsou následující:

• Obezita
• Srpkovitá anémie
• Talasémie
• Lupus
• Pacienti po transplantaci ledvin a dialýze
• Pacienti s HIV
• Pacienti s nemocemi ukládajícími tuk, jako je Gaucherova choroba, a
• Pacienti, kteří jsou léčeni steroidy pro různé zdravotní potíže.

U talasemie a srpkovité anémie je avaskulární nekróza důsledkem změny tvaru krevních buněk, které způsobují jejich shlukování a ucpávání malých, mikrocév v kosti.

Osteonekróza vyvolaná steroidy je obvykle důsledkem dlouhodobé léčby vysokými dávkami steroidů, jak je někdy nutné při léčbě lupusu a dalších onemocnění, nebo vzácněji u pacientů, kteří dostávají velké jednorázové dávky. Steroidy indukovaná osteonekróza může postihnout více kloubů, například kyčelní, kolenní a ramenní, a může se vyskytovat u mladších skupin pacientů.

Další častou souvislostí s osteonekrózou je vysoká konzumace alkoholu. Alkoholici jsou vystaveni vyššímu riziku vzniku osteonekrózy, která se opět vyskytuje v kyčli, koleni i jinde.

Osteonekróza se může vyskytnout také u pacientů s astmatem, kteří jsou léčeni steroidy,.

Příznaky

Typicky má osteonekróza v koleni za následek náhlý nástup bolesti. Může být vyvolána určitou zdánlivě rutinní činností nebo drobným poraněním. Také u pacientů se známou mírnou až středně těžkou osteoartrózou, kterým se náhle zhorší stav, se může jednat o lokální oblast osteonekrózy, která náhle zhorší jejich stav.

Osteonekróza je často spojena se zvýšenou bolestí při aktivitě a v noci. Může také způsobovat otok kolene a citlivost na dotek a tlak a může mít za následek omezení pohybu v důsledku bolesti a otoku.

Diagnostika

Osteonekrózu v počátečních stadiích může být obtížné diagnostikovat, protože často není patrná na prostých rentgenových snímcích (RTG). K diagnostice časných stadií onemocnění může být nutné složitější zobrazovací vyšetření, například kostní sken nebo magnetická rezonance.

Typicky mohou být u časných stadií onemocnění (známých také jako stadium I) příznaky poměrně intenzivní, a protože běžné rentgenové snímky jsou normální, je ke stanovení diagnózy nutný pozitivní kostní sken nebo magnetická rezonance.

Léčba

Nechirurgická

Počáteční léčba je obvykle nechirurgická, zaměřuje se na úlevu od bolesti, chráněné zatěžování a léčbu základní metabolické příčiny onemocnění, pokud existuje.

Pacienti s časnou osteonekrózou kolene (stadium I) mohou být léčeni pomocí berlí s chráněným zatěžováním, aby se zabránilo dalšímu kolapsu oslabeného povrchu kloubu. Někdy jsou prospěšné kolenní ortézy, které jsou určeny ke zmírnění tlaku na postiženou kloubní plochu. Medikamentózní léčba může spočívat v léčbě bisfosfonáty (antiresorpční léky, např. Fosamax), které se snaží zabránit nadměrné resorpci a oslabení kosti, a/nebo léky měnícími metabolismus tuků, tzv. statiny. Tyto léky teoreticky ovlivňují metabolismus tuků, který může být příčinou onemocnění, a navíc léčí i problémy s kostmi.

U onemocnění ve stadiu II jsou v oblasti osteonekrózy patrné kostní změny, které mohou být viditelné na prostém rentgenovém snímku. Přechod do tohoto stadia může trvat několik týdnů až měsíců. Na rentgenových snímcích bude obvykle patrný kolaps kosti těsně pod chrupavkou, tzv. subchondrální kolaps. Pokud není onemocnění dobře viditelné na rentgenovém snímku, lze k jeho potvrzení použít magnetickou rezonanci nebo kostní sken. Příležitostně lze k bližšímu ohraničení oblasti nekrózy použít počítačovou tomografii.

U pacientů, kteří dosáhli tohoto stadia, je pravděpodobnější, že se u nich vyvine progresivní osteoartróza kolene, a může být nutný chirurgický zákrok.

Chirurgická

Chirurgická léčba onemocnění ve stadiu I & II je sporná. Některé studie naznačují, že vrtání osteonekrotické oblasti může stimulovat revaskularizaci, nové prokrvení, a usnadnit tak regeneraci nové kosti. U onemocnění ve stadiu II se zvažuje také transplantace chrupavky.

Osteonekróza se klasifikuje do stadia III, kdy se povrch kloubu zhroutil a stal se propadlým nebo zploštělým. Běžné rentgenové snímky obvykle tento kolaps a nepravidelnost kloubního povrchu ukazují. Související poškození překrývající kloubní chrupavky není na běžném rentgenovém snímku viditelné, ale může být patrné při vyšetření magnetickou rezonancí. U mladších pacientů lze zvážit operační léčbu, jako je vyvrtání léze, lokální kostní štěp nebo umístění chrupavkového štěpu. U starších jedinců, kteří pokročili do pokročilé osteoartrózy, může být nakonec nutná operace náhrady kloubu.

Stádium IV onemocnění je takové, kdy osteonekróza pokročila do těžkého poškození, osteoartrózy, kloubu. Povrchová kloubní chrupavka byla zničena a na rentgenovém snímku jsou patrné výrazné osteoartritické změny. Tito pacienti mají nadále příznaky a jsou léčeni jako typičtí pacienti s osteoartrózou, což zahrnuje symptomatickou léčbu až do doby, kdy je nutná náhrada kolenního kloubu.

Případná nutnost chirurgického zákroku u osteonekrózy kolene vychází z několika faktorů, včetně oblasti, kde se osteonekróza vyskytuje, a rozsahu poškození kloubu. Malé léze nemusí přejít v rozsáhlý kolaps a poškození kloubu. Léze osteonekrózy, které se nenacházejí v oblasti nesoucí zátěž, mohou způsobovat omezené příznaky, které po zhojení léze odezní. U pacientů, u nichž se osteonekróza vyvine v nosné části kolenního kloubu s velkou plochou postižení, je pravděpodobnější, že budou nakonec potřebovat chirurgický zákrok.

Pokud konzervativní opatření nepomohou zmírnit příznaky, včetně změny aktivity, chráněného nošení váhy pomocí hole nebo berlí, používání ortéz a vhodných léků, zvažují se možnosti chirurgického zákroku.

U mladších pacientů, obvykle mladších 50 let, a v závislosti na oblasti a rozsahu postižení mohou být indikovány různé chirurgické zákroky. Patří mezi ně artroskopické odstranění poškozené chrupavky a/nebo vrtání (ke snížení tlaku v kosti a obnovení krevního zásobení) a zákroky přenastavení a osteotomie k přesunutí zatížení z poškozené plochy kolene. Existují také chirurgické postupy, které nahrazují nebo pomáhají regenerovat postiženou kost a chrupavku. U starší věkové populace je obvyklou chirurgickou léčbou úplná nebo částečná náhrada kolenního kloubu.

Možnosti léčby závisí na rozsahu a umístění osteonekrotické oblasti, věku pacienta a úrovni jeho aktivity. Je důležité poradit se s ortopedem, který má zkušenosti s léčbou tohoto onemocnění, včetně všech chirurgických možností, které mohou vést k nejlepšímu možnému výsledku.

Publikováno: 24.2.2010

Autoři

Michael M. Alexiades, MD
Asociovaný ortopedický chirurg, Hospital for Special Surgery
Asociated Professor of Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College

.