Dvěma nejdůležitějšími požadavky na dokumentaci PT/OT je prokázání, že péče je (1) lékařsky nezbytná a (2) kvalifikovaná.
Péče je považována za „kvalifikovanou“ pouze tehdy, pokud je na takové úrovni složitosti a náročnosti, že vyžaduje služby terapeuta nebo asistenta pod dohledem terapeuta. Služby, které nevyžadují výkon nebo dohled terapeuta, se nepovažují za „kvalifikované“, i když je provádí terapeut. Auditoři se často spoléhají na opakující se nebo jinak nedostatečnou dokumentaci, aby zamítli žádost o dávku na základě závěru, že terapeutické cvičení nevyžadovalo dovednosti terapeuta.
Dovednosti terapeuta mohou být doloženy popisem kvalifikované léčby, změnami provedenými v léčbě v důsledku posouzení potřeb pacienta v určitý den léčby nebo změnami v důsledku pokroku, který terapeut posoudil jako dostatečný pro úpravu léčby směrem k dalšímu složitějšímu nebo obtížnějšímu úkolu.
Abychom terapeutům a asistentům pomohli zlepšit jejich dokumentaci, uvádíme příklady dokumentace, která jasně prokazuje kvalifikovanou povahu terapeutického cvičení. (Kvalifikovaná terminologie je zvýrazněna červeně)
1. Pacient se dostavil na terapii s bolestí kyčle 3/10 L. Pacient byl poučen o cvicích na L kyčli s cílem zvýšit ROM/sílu L kyčle pro zlepšení rovnováhy a celkové snížení bolesti. V poloze vleže na boku pacient poučen o 3×10 abdukcích L kyčle, extenzi L kyčle se slovními pokyny k izolaci cílových svalových skupin a zahájení příslušného cvičení. Min A poskytována z důvodu slabosti LE a prevence substitučních pohybů. Od posledního sledovaného období bylo cvičením dosaženo zvýšení abdukce L kyčle o 5 stupňů. Pacient byl schopen provést bez hlášeného zvýšení bolesti přípravu na trénink chůze.
2. Vsedě byl pacient poučen o cvičeních na posílení LLE, aby se snížil pokles levé nohy při ambitaci před funkčním úkolem mobility. Pacient vyžadoval min. slovní pokyny a vizuální ukázku k zahájení každého cviku s použitím 2# kotníkových závaží pro B flexi/extenzi v koleni. Pomocí červeného TB pacient cvičil dorzální flexi kotníku, plantární flexi, inverzi/everzi s výdrží 3 sekundy. Vyžadováno maximum slovních pokynů, hmatových pokynů a vizuální ukázky k omezení kompenzačních strategií. PT usnadnil pacientovi dokončení stojné Ther ex včetně zvedání pat s oporou BUE, s použitím zrcadla pro vizuální zpětnou vazbu k zajištění správné formy, 2×15. Prodloužení doby potřebné k provedení a umožnění terapeutického odpočinku. Pacient uvádí, že cvičení mu pomáhá „netahat nohu tak často za sebou“
3. Pacient veden při tréninku NuStep s cílem zvýšit biologickou zpětnou vazbu na BLE, napodobit reciproční vzor a zvýšit celkovou sílu BLE s cílem snížit abnormální vzor chůze. Pacient absolvoval x 15 minut s PT usnadňujícím intervalový trénink o různém odporu 1-2 minuty. Pacient vyžadoval slovní pokyny pro vzpřímený postoj k maximalizaci kardiopulmonální funkce. Monitorování O2 před, během a po cvičení s hladinou O2 > 95 % pro zajištění pozitivní odezvy a snížení rizika desaturace. Pacient popíral dušnost a uváděl jen správnou výzvu.
4. Pacient poučen o tréninku na ležícím kole BLE ke zvýšení celkové tolerance funkční aktivity a síly LE k maximalizaci rovnováhy a snížení počtu pádů během mobility. PT nasměroval pacienta x 18 minut vyžadující 2 terapeutické přestávky na odpočinek kvůli stížnostem na únavu a zvýšené dýchání. PT použil Modifikovanou Borgovu stupnici a pacient během cvičení uvedl 2/10. O2 > 96 % při monitorování během přestávek na odpočinek, RR 22 po cvičení, 18 při výchozím stavu. Pacient byl rovněž poučen o dýchání se sevřenými rty, aby se snížily stížnosti na dušnost a aby se navodilo používání technik úspory energie. Schopnost napodobit po vizuální ukázce s dobrým provedením.
5. Pacient se dostavil ke kvalifikovanému OT a stěžoval si na bolest ramene R 5/10, která omezovala úkony spojené s oblékáním UE. Provedeno následující měření R ramene ROM: OT posoudil a změřil R flexi ramene: 60 stupňů, ABD: 58 stupňů, EXT: 20 stupňů, IR: 20 stupňů, ER: 25 stupňů. Pacientka poučena o následujících cvicích ke zvýšení RUE ROM, snížení ztuhlosti a snížení úrovně bolesti: kladky 1-2 minuty x 3 pokusy ke zvýšení flexe ramene s krátkým odpočinkem mezi pokusy. Pacientka neuvedla žádné zvýšení bolesti. OT individualizoval a instruoval pacienta při cvičení AROM k dosažení maximálního rozsahu pacienta v bezbolestné zóně následovně: IR/ER, abd/add 1×10, extenze se zadržením 3 sekundy. Pacientka uvedla, že „se cítí volněji“. Pacient po sezení verbalizoval bolest 3/10, což svědčí o pozitivních výsledcích nařízených cviků.
6. PT edukoval pacienta v cvicích na posílení ruky B po odhadu, aby se zlepšil celkový úchop/přilnavý úchop. Pacienta zaúkoloval následujícími cviky s použitím mírně odporového tmelu s cílem zvýšit hrubý úchop a různé špetky: hrubý úchop, opozice, abd/add, špetka. Pacient vyžadoval vc a vizuální ukázku ke správnému provedení. Po skončení cvičení OT zhodnotil a změřil hrubý úchop: 40# L, 42# R, špičkový úchop 7# oboustranně (zlepšení o 2# na každé ruce u hrubého úchopu a o 1# oboustranně u špičkového úchopu oproti minulému sezení). Pacient popíral bolest, stěžoval si pouze na celkovou „slabost“. Pacientka uvedla funkční pokrok při otevírání sklenic při přípravě na krmení a úkonech péče o tělo.
7. Pacientka poučena o následujících cvicích ke zvýšení ROM L zápěstí/ruky, snížení ztuhlosti, snížení bolesti s cílem využít L ruku při úkolu s/p fx zápěstí. Pacient je nyní oprávněn zahájit cvičení ROM podle dokumentace MD. Pacient má dominantní L ruku. Pacient je poučen o flexi/extenzi L zápěstí, radiální/ulnární deviaci, opozici, abdukci/addukci prstů, flexi/extenzi MCP, flexi/extenzi PIP 2×10 s terapeutickým odpočinkem podle potřeby. Hmatové, slovní a vizuální pokyny potřebné k izolaci cílových svalových skupin. Pacient s obtížemi zaznamenal radiální/ulnární deviaci, proto OT stabilizoval pacienta v zápěstním kloubu pro přesné provedení a pacient byl schopen dokončit s celkově menší bolestí.
8. Pacient instruován v UE bike pro maximalizaci UE ROM a síly pro zlepšení celkové funkce při úkolech. OT hodnotil úkol na základě reakce pacienta na cvičení. Pacient instruován v 5 minutách odporu úrovně 1, poté odstupňován na odpor úrovně 2 po dobu 5 minut a nakonec na odpor úrovně 3 po zbytek úkolu. Pacient popřel SOB nebo bolest, ale uvedl, že „to bylo dobré cvičení“. O2 monitorován před, během a po cvičení s hodnotami > 94 %. Byly poskytnuty slovní pokyny ke zlepšení posturálního nastavení a zapojení dýchání se sevřenými rty, aby se maximalizovala funkční tolerance. Zvýšená doba potřebná pro správné nastavení polohy před cvičením k zajištění optimálního provedení úkolu.
9. Pacient přichází ke kvalifikovanému PT po exacerbaci CHF se zprávami o pocitu dušnosti při společném pohybu. Pacient poučen o používání technik tréninku tolerance funkční aktivity ke zvýšení celkové plicní funkce. Hladiny O2 a RR byly pečlivě monitorovány po celou dobu cvičení bez abnormální odezvy oproti výchozímu stavu při hodnocení pacienta. PT usnadnil pacientovi provedení úkolu tolerance aktivity zahrnujícího UE a LE x 5 minut x 2 pokusy s odpočinkem mezi pokusy. Pacient prohlásil: „Páni, já jsem fakt z formy,“ ale po edukaci o technikách šetření energií byl schopen úkol splnit.
10. Pacient se dostaví ke kvalifikovanému PT s/pád v koupelně pacienta, který má za následek bolest R strany kyčle a celkovou slabost. Bez PT je pacient ohrožen dalším zhoršením stavu, protože pacient žije sám a všechny úkoly zvládal I. Kvůli bolesti R strany kyčle pacient zaznamenal potíže se vstáváním z postele. V poloze vleže pacient poučen o R kyčelním kloubu abd/add, flexi/extenzi, přemostění 3×10 s hmatovým vedením kvůli slabosti. Kvůli bolesti R kyčle a také kvůli zajištění správné formy, aby se předešlo zranění, bylo zapotřebí prodloužit čas. Bude vyžadovat další kvalifikované služby ke zvýšení oslabeného RLE.
11. OT vypracoval HEP a pacient poučen o vlastním ROM/protahování s cílem zvýšit I s HEP pro cvičení BUE. Poučen o individuálním programu HEP, zkontroloval a usnadnil cvičení s min vc k zahájení. OT usnadnil pacientovi dokončení elevace/deprese lopatky, retrakce/protrakce lopatky s 1×10 s 10sekundovým držením. Pacient poučen o cvičeních zelené TB pro hrudní let, rameno abd, flexi ramene, flexi a extenzi v lokti 2×15. OT modifikoval úkoly podle potřeby, aby umožnil terapeutický odpočinek potřebný k maximalizaci síly a funkční tolerance. Pacient bude před propuštěním vyžadovat další trénink k zajištění I, vzpomínek a celkové kompetence s HEP.
12. Pacientka se dostavila na PT s bolestí R kyčle 4/10. Pacientka edukována a poučena o cvicích na R kyčle s cílem zvýšit ROM/sílu R kyčle pro zlepšení rovnováhy, snížení bolesti a také o posilování jádra pro snížení kompenzačních strategií pro zlepšení držení těla. V poloze vleže na boku byl pacient poučen o 3×10 abdukcích R kyčle s použitím 2,5# závaží, extenzi L kyčle v předklonu, zvedání jedné nohy vleže na zádech do maximální tolerance pacienta. Schopen dokončit 15 z každého cviku před modifikací úkolu sekundárně z důvodu únavy. Pacient byl poučen o zadních pánevních náklonech 3×10 s výdrží 3 sekundy. PT změnil úkol na stoj na jedné noze pro flexi v kyčli a abd na poddajném povrchu 3×10. Pacient dokončil protažení Achillovy šlachy ve stoji 3× 30 s s modifikací slovních pokynů pro techniku a pro zapojení do bezbolestného rozsahu. Min A poskytnuta z důvodu slabosti RE a prevence substitučních pohybů. PT hodnotil pokrok následovně: Zvýšení R flexe v kyčli o 4 stupně, abdukce v kyčli o 3 stupně a extenze o 2 stupně ve srovnání s předchozím sezením. Pacient byl schopen provést bez zvýšení bolesti přípravu na trénink chůze.
13. PT vypracoval program tolerance funkční aktivity a instruoval pacienta při tréninku NuStep s cílem zvýšit biologickou zpětnou vazbu na BLE, napodobit reciproční vzorec a zvýšit celkovou sílu LE, aby se snížil abnormální vzorec chůze. Celkově pacient absolvoval x 15 minut s tím, že PT vedl pacienta s intervalovým tréninkem odstupňování odporu 1-2 minuty. O2 monitorován před, během a po cvičení s hladinou O2 > 95 %. PT poskytoval pokyny k udržení kyčlí v neutrální poloze oproti přidání během úkolu, pokyny k udržení SPM >55, pokyny k dýchání se sevřenými rty. RR <20 po splnění úkolu a RPE 2. S pokyny PT pacient dokončil úkol se symetrickým pohybem v 90 % případů.
14. Pacient poučen o cvičení RLE ke zvýšení síly LE s/p R kolenního kloubu. PT instruoval pacienta v následujících cvičeních pro zlepšení funkčního ROM, aby se usnadnil lepší vzor chůze a snížilo riziko pádu při úkolech ve stoje. Pacientka instruována v AROM zvedání jedné nohy s max. vc a hmatovými signály se zaměřením na kontrakci kvadricepsů, kvadricepsové sestavy (3sekundová svalová kontrakce s max. vc a hmatovými signály, skluzy na patách s 3sekundovým držením ve flexi, kyčelní abd s extenzí kolene 2# s pokyny k udržení kyčle v neutrální poloze a celkovou korekcí techniky. Pacientka v tomto sezení postoupila k dřepům na stěně ve stoje s fyziologickým míčem a min A, zvedání pat s oporou BUE a narážkami na držení těla. Pacient s max. narážkami na držení těla pro snížení kývání trupu při úkolech ve stoje. Pacientka s c/o „bolestivost“, ale bez hlášení bolesti během tamx.
15. Pacientka se dostavila na OT pro zapojení do léčby inkontinence včetně PME pro snížení urgence močení. Pacientka hlásila 3 epizody nokturie zvyšující riziko pádu. OT vypracoval program a pacient byl poučen o různých cvičeních ke zvýšení pánevního svalstva, snížení urgence a kontroly močového měchýře pro celkové snížení počtu pádů. Pacientka byla poučena o stlačování hýždí, Kegelových cvicích, cvicích na kyčle a přidání kyčlí s aktivací pánevního dna, přičemž každá z těchto cviků trvala 5 sekund 3×10. Pacientka vyžadovala úvodní vizuální ukázku pro schopnost izolovat cílené svaly a zvýšit přenášení. Po intervenci pak byla schopna provádět cvičení s přerušovanými pokyny pro udržení tempa a plnění úkolu. Na konci sezení pacient uvedl: „Všiml jsem si, že jsem schopen vydržet déle.“
16. Pacient se dostavil na terapii se slabostí RLE a sníženým dopadem na patu při hodnocení chůze. PT usnadnil pacientovi dokončení protažení Achillovky ve stoje a protažení kvadricepsů a HS vsedě, 3x po 30 s s modifikací pokynů pro techniku a dokončení v bezbolestném rozsahu pro zlepšení vzoru chůze a maximalizaci ROM.
17. Pacient se snažil o zlepšení chůze a maximalizaci ROM. Pacient se dostavil na terapii 6 týdnů po zlomenině R pažní kosti. Nové nařízení od MD, aby pacient zahájil ROM podle protokolu. Pacient poučen o účelu a instruován o Codmanově cvičení x 1 minuta x 5 RUE po směru hodinových ručiček, poté proti směru hodinových ručiček. OT poskytl stabilizaci v rameni, aby zajistil správnou formu a předešel zranění. Max. vc provést správně. Pacient vyžadoval přestávky na odpočinek ve stoje mezi jednotlivými sériemi a celkově 2 přestávky na odpočinek vsedě. Pacient byl omezen bolestí a únavou, ale po povzbuzení a stabilizaci bylo zaznamenáno zlepšení a tolerance.
18. Pacient se snažil o zlepšení a toleranci. Pacient se dostavil na OT se slabostí R UE s/p CVA. Po odhadu pro usnadnění svalové kontrakce byl pacient poučen o následujících cvicích pro usnadnění zlepšení dobrovolného svalového pohybu. Pacientka instruována v GE ručník skluzy flexe/extenze a horiz add/abd na desce stolu 3×10 s asistencí LUE podle potřeby; OT však usnadnil omezovací terapii ke zvýšení pohybu RUE. Pacient byl někdy frustrovaný, ale OT poskytoval ruku nad rukou podle potřeby a pacient s výsledným zlepšením výkonu.
19. Pacient přichází na terapii se stížnostmi na ischias. Pacient poučen o piriformis, protažení hamstringů x 5 BLE, držení po 30 sekundách. Pacient požadoval mod vc s vizuální ukázkou správného provedení, aby nedošlo ke zranění. Úkol upraven a modifikován v reakci na pacientovy stížnosti, nicméně pacient se zvýšenou bolestí na 8/10 při protahování. PT ukončil úkol, aby snížil a nasměroval program na zvládání bolesti.
20. Pacient je ohrožen zvýšenou bolestí zad bez tréninku stabilizace svalů jádra. PT poučil pacienta o různých cvicích na posílení jádra, aby se snížily stížnosti na bolesti zad. V poloze na zádech pacient správně polohoval, aby mohl trénovat zadní pánevní náklony, břišní sklapovačky 2x 15. Poskytnuty slovní a hmatové pokyny k izolaci cílových svalových skupin a omezení substitučních metod. PT odstupňoval úkol provádět ve stoji boční sklapovačky se zátěží 5# x 10 na každou stranu, občas s CGA pro udržení rovnováhy. Pacient poté instruován v 30sekundových plancích x 3 s přestávkami na odpočinek mezi planky, aby se maximalizovala tolerance. Při dalším sezení přejděte na minimální 40sekundové prkno, ale povzbuzujte pacienta, aby ho dokončil až do únavy.
Slova/fráze, které pomáhají dokumentovat kvalifikovanou péči, jsou uvedeny níže. Mějte však na paměti, že uvedení jednoho nebo dvou těchto slov/frází samo o sobě neprokazuje kvalifikovanou péči, terapeut nebo asistent by měl tato klíčová slova/fráze používat v poznámkách, jako jsou výše uvedené příklady.
– Gradovaný
– Usnadněný
– Instruovaný
– Modifikovaný
– Přizpůsobený
– Monitorovaný
– Posuzovaný
– Zapojený
– Stabilizovaný
– Směřovaný
– Redukovaný
– Stanovený
– Individualizovaný
– Kompenzační strategie
– Elicitovaný
– Pacient je ohrožen…
– Inhibovaný
– Využitý
– Verbální/vizuální/taktilní signály pro zvýšení paměti, řešení problémů, posloupnosti nebo celkové techniky
Mezi slova a fráze, kterým by se terapeuti a asistenti měli vyhnout, protože často ukazují na nedostatek kvalifikované péče, patří např:
– Dobře snáší
– Opakující se jazyk (neindividualizuje sezení/kopíruje funkci)
– Pozoruje
– Dohlíží
– Pokračuje v POC
.