Free Press

Od Grega Gargiula

Případů boreliózy v posledních 30 letech neustále přibývá, ale její diagnostika může být náročná. Neléčení pacienti s boreliózou mohou pokračovat v rozvoji neurologických příznaků, včetně těch, které jsou charakteristické pro periferní neuropatii.

Francis Bean, DPM, pociťoval neurologické příznaky na dolních končetinách více než šest měsíců. Při jejich vzniku pociťuje brnění v halluxu, paty mu znecitlivějí a objevuje se u něj přecitlivělost na teplotu a dotek, která vede k bolestivému pocitu pálení. Na papíře to zní jako běžné příznaky diabetické periferní neuropatie – stavu, který Bean jako podiatr dobře zná.

Bean však cukrovku nemá. Jeho periferní neuropatie se rozvinula v důsledku boreliózy a v USA je jedním z rostoucího počtu lidí s podobnými komplikacemi.

Lymeská borrelióza neboli borelióza je multisystémové infekční onemocnění způsobené v USA spirochetou Borrelia burgdorferi (Bb), která se přenáší téměř výhradně kousnutím klíštěte.1,2 Ačkoli se případy onemocnění soustřeďují především v omezených geografických oblastech, kde se klíště endemicky vyskytuje, je lymská borelióza nejčastěji hlášenou infekcí přenášenou vektory v zemi a hlášených případů jejího výskytu v posledních 30 letech neustále přibývá.3,4

Včasná diagnóza a léčba jsou nesmírně důležité pro zastavení progrese boreliózy a většina pacientů léčených vhodným způsobem v akutní fázi se uzdraví bez jakýchkoli reziduálních následků; pokud se však borelióza neléčí, může dále způsobovat neurologické příznaky, včetně těch, které jsou charakteristické pro periferní neuropatii.5-7

K opožděné diagnóze dochází proto, že mnoho dospělých si nevzpomene, že je kouslo klíště, nebo se u nich po kousnutí neobjeví vyrážka (erythema migrans, často ve tvaru býčích očí), případně se vyrážka objeví, ale nevšimnou si jí.8 Asi u 10-15 % neléčených pacientů se vyvine boreliová neuroborrelióza, při níž borelióza vede k neurologickému postižení.4

Lymeská neuroborrelióza se může projevit řadou komplikací – včetně meningitidy, radikulopatie a encefalitidy, stejně jako periferní neuropatie – a příznaky se mohou objevit týdny nebo měsíce po kousnutí klíštětem.7,9,10 Léčba lymeské neuroborreliózy bohužel představuje mnohem větší klinický problém než léčba akutní boreliózy. Potvrzení diagnózy může být obtížné a neurologické příznaky často neodezní okamžitě po léčbě typickou antibiotickou terapií.11,12

„Včasná léčba může ve většině případů zabránit většině neurologických komplikací a většinu pacientů lze léčit včas, pokud mají vyrážku,“ říká doktor Arthur Weinstein, ředitel revmatologického oddělení a zástupce vedoucího lékařského oddělení nemocničního centra MedStar Washington v Hyattsville, který má zkušenosti s klinickým výzkumem boreliózy. „Pokud však pacienti vyrážku nemají nebo nedostanou včasnou léčbu, může být účinná léčba značně problematická.“

Základy boreliózy

V USA se spirochéta Bb přenáší převážně kousnutím klíšťat Ixodes scapularis s tvrdou skořápkou.3,11 K infekci je zapotřebí, aby klíště bylo přisáté nejméně 24 až 48 hodin, během nichž pozřená krev vyvolá v klíštěti množení spirochety, po němž následuje přisátí do lidského hostitele.11

Proces boreliózy se obecně rozděluje do tří stadií. Stádium 1 nastává tři až 30 dní po kousnutí a je charakterizováno horečkou, malátností, bolestmi svalů nebo kloubů a příznaky podobnými chřipce. Může se také objevit erythema migrans, která je užitečná pro identifikaci boreliózy, ale statistiky výskytu vyrážky se značně liší a její výskyt je uváděn až u 40 % postižených dospělých.13,14

Stádium 2, stádium neuroborreliózy, vzniká přibližně jeden až šest měsíců po stádiu 1 a obvykle zahrnuje artritidu s přidruženými bolestmi svalů a zduřením lymfatických uzlin. Právě během stadia 2 se také mohou u neléčených pacientů s boreliózou začít rozvíjet neurologické příznaky, jako je periferní neuropatie. Pokud dále postupuje, může se 3. stadium boreliózy objevit mnoho měsíců nebo dokonce let po expozici. Znamená chronické neurologické postižení a často zahrnuje chronickou artritidu velkých kloubů, zejména kolenních.5,15

Prevalence boreliózy se značně liší v závislosti na geografické poloze a ročním období. Více než 93 % případů je hlášeno ve vysoce endemických oblastech, kterými jsou především středoatlantické a severovýchodní státy od Marylandu po Maine a také Michigan, Minnesota a Wisconsin.3,11 Borelióza se také vyskytuje v bimodálním věkovém rozložení s vrcholy ve věku 0 až 10 let a 40 až 70 let. Sezónní vrcholy jsou patrné v letních měsících, kdy je výskyt klíšťat největší a kdy se lidé a jejich domácí zvířata nejčastěji pohybují venku.3,16

Přibližně 30 000 případů boreliózy je každoročně hlášeno Centru pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), i když skutečný počet diagnostikovaných případů je mnohem vyšší.17 Z toho vyplývá, že průměrná roční incidence na celostátní úrovni je 9,7 případů na 100 000 obyvatel, ale ve vysoce endemickém Connecticutu je to 74 případů na 100 000 obyvatel.2,4 Ať už v důsledku zvýšeného povědomí, incidence nebo hlášení, roční počet hlášených případů boreliózy se od roku 1991 více než zdvojnásobil.3,4

„Je možné, že díky publicitě kolem boreliózy a většímu povědomí lékařů a pacientů o ní může být jen častěji diagnostikována, protože se po ní více pátrá,“ řekl doktor David Simpson, profesor neurologie a ředitel klinických neurofyziologických laboratoří na Icahn School of Medicine at Mt. Sinai v New Yorku ve státě New York .

Pokud pacienti nedostanou odpovídající léčbu boreliózy, může Bb přetrvávat tím, že se vyhne imunitnímu systému a infekce se dále šíří.18,19 K tomu může dojít v kterékoli části těla, ale Bb má obecně tendenci postihovat klouby a nervový systém.20

„Borelióza jako taková je z mého pohledu neuropatické onemocnění, protože bakterie proniká do nervového systému a tak se pohybuje po těle. Potíž je v tom, že má tendenci mutovat mezi nejméně třemi identifikovanými formami, možná čtyřmi,“ řekl Francis Bean, již dříve popsaný pacient s boreliózou, který má podiatrickou praxi v Foot & Ankle Center of Mooresville v
Indiany.

Jakmile se borelióza neuroborrelióza rozvine, může postihnout centrální a periferní nervový systém řadou způsobů, které zahrnují celé anatomické spektrum možností.11 Podle Weinsteina jsou však třemi hlavními neurologickými příznaky boreliózy meningitida, radikulopatie a kraniální neuropatie, která nejčastěji napodobuje Bellovu obrnu.

Ačkoli jsou tyto příznaky obecně považovány za nejčastější projevy boreliózy, mohou se objevit i další neurologické komplikace, včetně encefalopatie, polyneuropatie, myelopatie a onemocnění motorického neuronu.10,11 Ačkoli je těžké získat přesná čísla, odhaduje se, že k postižení periferních nervů dochází přibližně u 25 % neléčených pacientů.21,22 Doktor Richard Rhee, neurolog z Jersey Shore Neurology Associates v Neptune ve státě New Jersey, který se specializuje na neurologickou boreliózu, odhaduje, že přibližně 30 % pacientů, u nichž se vyvinou neurologické komplikace, bude mít periferní neuropatické příznaky.

Pouze malá část případů periferní neuropatie souvisí s boreliózou. Z více než 20 milionů Američanů s periferní neuropatií je asi 30 % případů způsobeno diabetem, dalších 30 % je idiopatických a zbývajících 40 % je nerovnoměrně rozděleno mezi další poruchy a onemocnění, včetně boreliózy.23

„Na histogramu příčin periferní neuropatie byste měli diabetes jako hlavní, alkoholismus jako malý na druhém místě a možná dvacet až třicet extrémně neobvyklých dalších možných příčin,“ řekl doktor David Armstrong, ředitel Southern Arizona Limb Salvage Alliance a profesor chirurgie na Arizonské univerzitě v Tucsonu, který má zkušenosti s léčbou pacientů s boreliózou. „Borelióza by patřila do jedné z těchto kategorií a o její prevalenci je tak málo literatury, protože je tak neobvyklá.“

Příznaky periferní neuropatie způsobené boreliózou bývají především senzorické, vyskytují se ve tvaru punčochových rukavic, ale může se vyskytnout i útržkovitá parestezie. Ačkoli se některé její charakteristické příznaky překrývají s příznaky diabetické periferní neuropatie, jiné jsou pro pacienty s boreliózou jedinečné.11

„V pokročilém stadiu, ať už se jedná o periferní neuropatii způsobenou diabetem nebo boreliózou, jsou příznaky stejné: necitlivost, brnění a ztráta svalové síly a kontroly nad chodidlem,“ řekl Rhee.

Podle Weinsteinových zkušeností se však periferní neuropatie související s borelií může projevovat poněkud odlišně.

„Není to chronická punčochová diabetická periferní neuropatie a není spojena s ulcerací nohy, která je způsobena především cévními problémy,“ řekl. „Můžete také dostat mononeuritis multiplex, která je mnohem vzácnější a postihuje jednotlivé motorické nebo senzorické nervy.“

Bean poznamenal, že řada jeho příznaků není typická pro diabetickou periferní neuropatii. Například někdy pociťuje spíše přecitlivělost než ztrátu citlivosti a jindy mu znecitliví paty, zatímco citlivost v přední části chodidla je zachována – ani jedno z toho není u pacienta s diabetem typické.

Diagnostika

Pokud příznaky naznačují, že se může jednat o boreliózu, CDC doporučuje pro potvrzení diagnózy dvoustupňový systematický přístup, který měří změny protilátek IgM (imunoglobulin M) a IgG (imunoglobulin G) spolu s důkazy o možné expozici. Protože se však lymeská neuroborelióza často klinicky překrývá s jinými onemocněními, existuje mnoho překážek pro zajištění diagnózy s laboratorním potvrzením.12,24

První úrovní screeningu je enzymová imunoanalýza (ELISA), která by měla být provedena u všech podezřelých pacientů tři až čtyři týdny po první expozici; výsledky sérologického testu však mohou být v časné fázi expozice falešně negativní a zavádějící kvůli prodlevě mezi infekcí a změnami sérových protilátek.4,25 Proto by hraniční a reaktivní výsledky testů první úrovně měly být podnětem k provedení potvrzujících testů druhé úrovně – boreliových IgM a IgG Western Blot.4

Tento systém dvoustupňového testování je obecně přijímán jako spolehlivý, pokud je správně interpretován, ale někteří se domnívají, že tento proces potřebuje aktualizaci.2,11

„Většina standardních testů, které CDC používá, je hrubě zastaralá a nenachází žádné aktivní protilátky proti bakteriím, které jsou ukryty v těle,“ řekl Bean. „Western Blot je přesnější, ale i ten často ukáže spoustu falešně negativních výsledků, protože není dostatečně citlivý.“

Při potvrzení boreliózy by se při podezření na postižení centrálního nervového systému mělo zvážit vyšetření míchy nebo magnetické rezonance mozku (MRI).4 Pro stanovení diagnózy boreliové periferní neuropatie je zapotřebí objektivní důkaz poškození periferních nervů, získaný buď klinicky, nebo pomocí elektromyografie (EMG).26

„Nejprve je třeba potvrdit neuropatii pomocí EMG a studií nervového vedení, aby byla diagnóza zdokumentována a vyloučeny jiné příčiny neuropatie,“ říká Rhee.

Léčba

Podle doktora Johna Halperina, neurologa z Overlook Medical Center v Summitu ve státě New Jersey, který je autorem řady prací o borelióze a nervovém systému, „standardní léčbou jsou perorální antibiotika, a pokud selžou, přechází se na intravenózní antibiotika. Tři nejběžnější jsou doxycyklin, amoxicilin a cefuroxim axetil.“

Pro lymskou neuroboreliózu bez postižení mozku nebo míchy, včetně periferní neuropatie, existují důkazy a shoda, že perorální doxycyklin (100-200 mg dvakrát denně) nebo amoxicilin (500 mg třikrát denně) po dobu tří až čtyř týdnů jsou bezpečné a vysoce účinné.4,11,25 Parenterální intravenózní antibiotickou léčbu lze v případě potřeby provádět ceftriaxonem, cefotaximem nebo vysokými dávkami penicilinu.4,10,11

Ačkoli nefarmakologická léčba periferní neuropatie související s boreliózou nebyla v lékařské literatuře studována, anekdotálně se ukázalo, že řada terapií pomáhá při zvládání symptomů.

„Důležitá je fyzikální terapie, zejména namáčení a masáže, a doporučuji také doplňky vitaminu B6 a B12, které poskytují výživu poškozeným nervům,“ řekl Rhee.

Ilkcan Cokgor, MD, neurolog z Neurologické kliniky Marin v kalifornském San Anselmu, který léčil pacienty s neurologickými komplikacemi souvisejícími s boreliózou, jde ještě dál.

„Doporučuji hyperbarickou kyslíkovou terapii, pokud je to finančně možné, a také biofeedback, neurofeedback, akupunkturu, fyzikální nebo ergoterapii a osteopatickou kraniálně sakrální masáž v závislosti na jejich komplikacích,“ říká Cokgor.

Poškozené nervy se zotavují dlouho a pacienti mohou mít symptomy ještě několik týdnů až měsíců po léčbě antibiotiky.11

„Příznaky mohou přetrvávat, i když je bacil vymýcen,“ řekl Weinstein. „Nervový systém se stejně jako některé jiné systémy hojí pomalu. Nebo může dojít k trvalému poškození. Viděl jsem pacienty s trvalou slabostí obličeje z boreliózy, kde se nevyléčili, jiné s dlouhodobými, ale nakonec ustupujícími bolestmi končetin, protože hojení může trvat mnoho měsíců. K tomu může dojít v důsledku nedostatečné léčby nebo v případech, kdy pacienti nevyhledají léčbu dostatečně brzy a již došlo k velkému poškození.“

Klinická přítomnost chronické formy boreliózy – to, co se označuje jako chronická borelióza -, která přetrvává i po potvrzení diagnózy a odpovídající antibiotické léčbě, zůstává tématem obklopeným neustálými kontroverzemi, které přesahují rozsah tohoto článku.27-30

Podle Weinsteina je však třeba rozlišovat jednu důležitou věc.

„Existují dva různé pojmy, které se nesmí zaměňovat: jedním z nich je chronická borelióza, což je velmi pomalé hojení poškozených nervů a nervových kořenů, které může vést k prodloužení příznaků na měsíce nebo roky,“ řekl. „Druhým je postboreliový syndrom, což je případ, kdy pacienti mají prodloužené příznaky i několik let po borelióze – bolesti, únavu, zapomnětlivost a další neuropatické příznaky – a neexistuje žádný důkaz, že je to způsobeno chronickou infekcí, a není známo, proč tyto příznaky stále mají. Léčba postbymeského syndromu je velmi obtížná, protože neznáme příčinu, a myslím, že je zapotřebí sofistikovaného lékaře, aby ji rozklíčoval a poskytl správnou léčbu.“

Další potíže při léčbě boreliových komplikací mohou souviset se zkušenostmi, geografickou polohou a klinickou filozofií praktického lékaře.

„Pacienti se mohou dostat do potíží, protože mohou dostat jinou diagnózu a jinou léčbu na základě lékaře, kterého navštěvují, což není dobrá situace,“ řekl Simpson.

Protože je borelióza rozšířená na východním pobřeží, povědomí o rizicích je tam vyšší a léčba dostupnější než v jiných oblastech země, poznamenal Bean.

Další vývoj

Borelióza byla v posledních 30 letech předmětem rozsáhlých studií a o její diagnostice a léčbě se toho dnes již hodně ví; některé kontroverze a mylné představy však stále přetrvávají.4,30 K tomu přispěla i skutečnost, že někteří pacienti s boreliózou nejsou správně diagnostikováni a u jiných přetrvávají neurologické příznaky i po léčbě antibiotiky, což způsobilo zmatek mezi lékaři i pacienty.2,11,30

Přestože další výzkum a diskuse mohou pomoci zlepšit testovací metody a urovnat probíhající debatu, odborníci tvrdí, že nyní je důležitější zvýšit povědomí a osvětu o včasné diagnostice a léčbě boreliózy – zejména v geografických oblastech, kde je méně častá – a pomoci pacientům vyrovnat se s dlouhodobými komplikacemi, jako je periferní neuropatie.2,29,30

„Problém je, když se začne šířit do nových oblastí, kde o ní lékaři a obyvatelstvo moc nevědí,“ řekl Weinstein. „Právě tam se mohou objevit pacienti, kteří zůstanou neléčeni a přejdou k vážnějším problémům. V endemických oblastech, kde je borelióza běžná, by pacienti měli vědět, že borelióza může způsobit tyto komplikace.“

Příznaky periferní neuropatie u pacientů, kteří nemají cukrovku nebo jiné zjevné základní onemocnění, by měly lékaře přimět k tomu, aby zvážili boreliózu jako diferenciální diagnózu, řekl Rhee.

„Lékaři by se měli vždy ptát, zda nedošlo ke kousnutí klíštětem, a vždy byste to měli zvážit jako možnost, pokud tomu jejich příznaky nasvědčují,“ řekl Rhee. „Abyste mohli stanovit diagnózu, musíte o nemoci přemýšlet.“

Greg Gargiulo je nezávislý lékařský spisovatel působící v oblasti Sanfranciského zálivu.

.