Diskuse
Jedná se o největší nezávislou studii, která srovnává výskyt kašle u zavedených ACEI a ARA losartanu. Jednalo se o pacienty léčené v „každodenní“ všeobecné praxi. Předpokládá se, že mezi predispoziční faktory kašle u ACEI patří věk, pohlaví (ženy), souběžná medikace, délka léčby, kuřácký status, plicní dysfunkce a virová respirační infekce . Uvádí se, že v 90 % případů se kašel u ACEI objevuje během prvních 8 týdnů léčby a obvykle vymizí do 1 týdne po vysazení . Proto bylo rozhodnuto, že hlášení kašle objevující se po 7 dnech (aby se vyloučily možné „přenosné“ příznaky z okamžité změny léčby ACEI) a do 60 dnů s největší pravděpodobností zahrnují případy způsobené studovanými léčivy. Když byla provedena analýza prvních hlášení během 8. až 60. dne, byl kašel významně častější u všech tří ACEI ve srovnání s losartanem. Tyto údaje spolu s údaji o sledování pacientů, kteří ukončili léčbu losartanem z důvodu kašle, silně naznačují, že většina hlášení kašle u losartanu byla způsobena „přenosným“ účinkem z předchozí léčby ACEI.
U tisíce čtyř set osmnácti (9,8 %) pacientů ze souboru s losartanem byl kašel u ACEI hlášen s indikací předepsání. Tento údaj podhodnocuje skutečnou prevalenci, protože praktičtí lékaři nebyli výslovně vyzváni k hlášení nesnášenlivosti ACEI. Pouze u 6,6 % těchto pacientů se kašel při léčbě losartanem vyskytl dále. U naprosté většiny pacientů (93,4 %) se známým kašlem při užívání ACEI se tedy kašel při užívání losartanu nevyskytl.
Tato studie ukazuje na problém, který se vyskytuje v sekvenčních observačních kohortových studiích, kdy jsou léky v podobné skupině přednostně předepisovány pacientům, u kterých se vyskytly nežádoucí účinky při užívání dřívějších léků, takzvaný „channelling“. Často může být obtížné kvantifikovat rozsah, v jakém „channelling“ ovlivňuje studie, ale v této studii víme, že 86 % pacientů, kteří přerušili léčbu losartanem kvůli kašli a u nichž byly vyplněny dotazníky, mělo dříve zkušenost s kašlem při léčbě ACEI. De novo se kašel u losartanu vyskytl (13 případů kašle, které vedly k přerušení léčby), ale hlášení byla vzácná. Z tohoto důvodu přerušilo léčbu losartanem 43 % pacientů, kteří hlásili kašel během léčby. Pokud byl kašel u těchto pacientů způsoben „přeneseným“ účinkem z předchozí léčby ACEI, mohly příznaky nakonec ustoupit při dalším užívání losartanu. V takových případech by mělo mít význam opětovné podávání léku po období vymývání.
Počet hlášení kašle u enalaprilu byl mnohem nižší než u lisinoprilu a perindoprilu, ale neexistuje žádný zvláštní důvod, proč by se měl výskyt kašle zvyšovat s každým dalším ACEI. Široké uznání kašle jako vedlejšího účinku ACEI na konci 80. let minulého století mohlo ovlivnit míru hlášení ve dvou studiích (lisinopril a perindopril) provedených po této době . Může se jednat o příklad reklamního zkreslení ovlivňujícího míru hlášení. Pacientům může být přednostně předepsán nejprve starší ACEI a poté převeden na novější přípravek, pokud se u nich objeví kašel. To může také vysvětlovat zvýšenou míru výskytu kašle u novějších přípravků.
K hlášení kašle docházelo u všech čtyř léků ve dvoutýdenních a měsíčních intervalech, což odráží spíše data zápisu do zdravotnické dokumentace praktickými lékaři (datum kontroly pacienta) než skutečná data výskytu příznaků. Takový vliv může být ještě výraznější u počítačových databází praktických lékařů, které mají automatické „výchozí datum“ (datum zápisu) pro snadnější použití při zadávání údajů o konzultaci. Špičkové hlášení příznaků pravděpodobně ovlivní výsledky analýzy časových fází pro období pozorování kratší než 1 měsíc. Porovnávali jsme hlášení kašle mezi 8 a 60 dny u všech čtyř léků. Případné zkreslení hlášení by se týkalo všech léků podobně a nemělo by ovlivnit srovnání.
Jedná se o rozsáhlou nezávisle provedenou studii srovnávající výskyt kašle u tří zavedených ACEI a ARA losartanu, používaných v běžné praxi. Většinu hlášení kašle v souvislosti s losartanem lze vysvětlit jako důsledek „carry-over“ efektu. Po minimalizaci „přenosu“ vyloučením hlášení kašle v prvních sedmi dnech léčby byl výskyt kašle u losartanu během prvních 60 dnů léčby významně nižší než u ACEI. Většina pacientů, kteří netolerovali ACEI z důvodu kašle, nepokračovala v léčbě losartanem v hlášení kašle. Diskutován je význam „přenosu“ a dalších matoucích faktorů spojených se sekvenčními observačními kohortovými studiemi
.