Free Press

DISKUZE

Bendopnoe je typ dušnosti u pacientů s KV, který nedávno popsali Thibodeau a spol.6. Bendopnoe byla spojena s nepříznivými klinickými výsledky, jako jsou závažnější symptomy, rehospitalizace a pokročilé stadium onemocnění u pacientů s HF.7,8 V této studii jsme se zaměřili na posouzení přítomnosti bendopnoe a jejího vlivu na funkční stav a echokardiografické charakteristiky u ambulantních pacientů s PAH. Pacienti s PAH mají často symptomy a klinické příznaky zahrnující dušnost, pretibiální edém, otok břicha nebo ascites, distenzi krčních žil, cyanózu a synkopu.4,5 Protože jsou spojeny s horším klinickým stavem a funkcí RV, používají se k hodnocení závažnosti onemocnění a stratifikaci rizika pacientů s PAH.4,5 Doposud byla bendopnoe prokázána pouze u pacientů s HF. Pokud je nám známo, jedná se o první studii, která uvádí přítomnost bendopnoe u pacientů s PAH. Kromě toho jsme u těchto pacientů pozorovali také vztah mezi bendopnoí a jejím klinickým významem. Četnost bendopnoe byla 18 % ve studii Thibodeaua a kol. zahrnující ambulantní pacienty se systolickou KV a 48,8 % ve studii Baeza-Trinidad a kol. zahrnující pacienty s akutní dekompenzovanou KV.7,8 V našem souboru mělo 18 z 53 pacientů (33,9 %) bendopnoi.

Bendopnoe byla spojena se zvýšením plnicích tlaků RV a levé komory u pacientů, jejichž výchozí plnicí tlaky jsou již zvýšené.6 V této studii jsme pozorovali, že hemodynamické parametry byly horší ve skupině s bendopnoí. Z nich průměrný RAP, průměrný PAP a PVR byly výrazně vyšší u pacientů s bendopnoí než u pacientů bez bendopnoe (tab. 2). V Thibodeauově studii systolické HF byly hemodynamické nálezy, jako je průměrný RAP, průměrný PAP, PASP a PVR, vyšší u pacientů s bendopnoí, což je podobné jako v naší studii.6 Horší hemodynamické parametry jsou však silnými prediktory mortality a morbidity u pacientů s HF nebo PAH.9,10 Kromě toho byly vyšší průměrné hodnoty RAP, PVR a průměrného PAP spojeny s pokročilým onemocněním u pacientů s PAH.10 V této souvislosti není překvapivé, že u pacientů s bendopnoí jsou pozorovány vyšší průměrné hodnoty RAP, průměrného PAP a PVR, a to svědčí o přítomnosti pokročilého onemocnění u těchto pacientů. Podobně jako v předchozích studiích HF jsme u pacientů s PAH zjistili souvislost mezi bendopnoí a PASP.8 Pacienti s bendopnoí měli také vyšší hodnoty PASP (tab. 2) a toto zvýšení PASP bylo spojeno s pokročilými symptomy třídy NYHA a krátkodobou mortalitou.8 Také pacienti s bendopnoí měli v naší studii nižší hodnoty TAPSE než pacienti bez bendopnoe (tab. 2). Hodnoty TAPSE < 18 mm byly u PAH spojeny se sníženou dvouletou mírou přežití.11 Pacienti s bendopnoí měli navíc více rozšířenou RVEDD (tab. 2). Je známo, že všechny tyto nálezy ukazují na přítomnost pokročilé dysfunkce RV u těchto pacientů.12,13 Výrazně zhoršená funkce RV navíc odráží zvýšený plnicí tlak RV, a to může vysvětlovat mechanismus vzniku bendopnoe u pacientů s PAH. Bylo prokázáno, že pacienti s HF s bendopnoí mají klinické příznaky pravé HF i levé HF.7,8 Tyto údaje naznačují, že přítomnost bendopnoe souvisí se závažností onemocnění u HF.7,8 Navzdory těmto údajům je vztah mezi bendopnoí a natriuretickými peptidy u pacientů s HF nejasný. Zatímco Thibodeau et al.7 a Baeza-Trinidad et al.8 nepozorovali u pacientů s HF souvislost mezi bendopnoí a NT-proBNP, Niu et al. zjistili u podobné skupiny pacientů významný vztah mezi bendopnoí a NT-proBNP.14 V naší studii měli pacienti s bendopnoí velmi vysoké hladiny NT-proBNP a tento rozdíl byl statisticky velmi významný (tab. 2). Vysvětlením tohoto silného vztahu může být to, že zvýšené hladiny NT-proBNP odrážejí horší funkci RV, která je charakterizována existencí selhání RV se zvýšeným plnicím tlakem RV. Absolutní hladiny NT-proBNP korelovaly s hemodynamickými údaji a klinickými výsledky u pacientů s PAH15 a snížené hladiny NT-proBNP byly spojeny s lepší mírou dlouhodobého přežití.16,17

V naší studii byly tradiční symptomy včetně ortopnoe, pretibiálního edému a distenze krčních žil vyšší u pacientů s bendopnoí (tab. 1). Přítomnost ortopnoe je známým prediktorem mortality a morbidity u pacientů se srdečním selháním.18 Rovněž ortopnoe odráží horší hemodynamiku, jako je zvýšený PCWP nebo jugulární žilní tlak, a nízký srdeční index u těchto pacientů,19 což vše ukazuje na progresi onemocnění.19 Ortopnoe je však ukazatelem pokročilého stadia PAH a HF.20 Na druhou stranu přítomnost pretibiálního edému a distenze jugulární žíly ukazuje na rozvoj pravé HF u pacientů s PAH, a to odráží progresi onemocnění. Ve studii Thibodeaua tak byly klasické příznaky, jako je ortopnoe, přibývání na váze, paroxyzmální noční dušnost, plnost břicha a časná sytost, častěji pozorovány u pacientů s bendopnoí.6 Tito pacienti měli také horší hemodynamický nález a charakteristiky onemocnění.6 Výskyt těchto příznaků tedy ukazoval na horší charakteristiky onemocnění u pacientů s bendopnoí a PAH.

Pozorovali jsme také vztah mezi bendopnoí a mírami funkční kapacity pacientů. Pacienti s bendopnoí měli více symptomů funkční třídy WHO III-IV a nižší 6-MWD než pacienti bez bendopnoe (tabulka 2). Kromě toho byla funkční třída WHO III-IV významným prediktorem bendopnoe a nižší hodnota 6-MWD byla v logistické regresní analýze téměř statisticky významným prediktorem bendopnoe. Bylo zjištěno, že pacienti s vysokou hodnotou 6-MWD mají po 3 letech lepší mortalitu ve srovnání s pacienty, kteří se u PAH prezentují nižší hodnotou 6-MWD.21 V jiné studii byly hodnoty 6-MWD signifikantně nižší ve skupině pacientů s bendopnoí a chronickým KV se sníženou ejekční frakcí.14 Funkční třída WHO je silným prediktorem prognózy a studie prokázaly, že horší funkční třída WHO je spojena s horší pětiletou dobou přežití.22,23 Navíc změny těchto funkčních tříd při sledování byly spojeny se zvýšením a snížením míry přežití.24,25 Thibodeau et al. prokázali, že pacienti se srdečním selháním s bendopnoí měli významně horší funkční třídu NYHA (p < 0,001).7 Niu et al. uvedli, že četnost pacientů s funkční třídou NYHA IV byla významně vyšší ve skupině s bendopnoí než ve skupině bez bendopnoe.14 Kromě toho byla zaznamenána souvislost mezi dobou vzniku bendopnoe a pokročilými symptomy třídy NYHA III-IV.8 V této souvislosti mají pacienti s PAH s bendopnoí špatný funkční stav, a to odráží závažnost onemocnění. Transkutánní digitální saturace kyslíkem byla nižší ve skupině s bendopnoí a rozdíl byl statisticky téměř významný (p = 0,083). Tento výsledek ukazuje na pokročilé symptomy a funkční třídu WHO a 6-MWD. V naší studijní populaci jsme také zjistili, že nižší úroveň transkutánní digitální saturace kyslíkem byla v logistické regresní analýze téměř významným prediktorem bendopnoe. Bylo prokázáno, že tyto nálezy špatného funkčního stavu jsou prediktory dlouhodobých výsledků.26

Bendopnoe se může vyskytovat také u starších a obézních osob bez ohledu na VF.8 Mechanismus vzniku bendopnoe u osob s vyšším BMI není jasný.6,27 V literatuře však existují rozporuplné údaje o vztahu mezi bendopnoí a BMI. Dominguez-Rodriguez a kol. uvádějí, že na rozdíl od jiných studií neexistuje vztah mezi bendopnoí a BMI.28 V naší analýze nebyl zjištěn rozdíl v BMI mezi pacienty s bendopnoí a bez ní (p = 0,493). V registru REVEAL bylo u starších pacientů mužského pohlaví (ve věku > 60 let) rovněž zjištěno zvýšené riziko úmrtí.29 Mezi oběma skupinami však nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly z hlediska věku, pohlaví, krevního tlaku a eGFR. Proto lze naši studijní populaci považovat za věkově a pohlavně shodnou skupinu. Za zmínku stojí, že mezi oběma skupinami nebyly významné rozdíly v několika ukazatelích závažnosti onemocnění, jako je věk, sérový sodík, eGFR a hladina hemoglobinu.

Podle našich znalostí nebyl tento nový příznak u pacientů s PAH dosud nikdy zaznamenán. Poprvé jsme prokázali existenci bendopnoe u pacientů s PAH a prokázali jsme také její klinický význam hodnocený pomocí ukazatelů funkční kapacity, echokardiografických a hemodynamických charakteristik. Všechny tyto výsledky mohou odrážet pokročilé příznaky a závažnost onemocnění u pacientů s bendopnoí a PAH i HF.