Free Press

Existuje mnoho příčin regurgitace mitrální chlopně, mimo jiné prolaps mitrální chlopně, infekční endokarditida, revmatické onemocnění srdce, onemocnění pojivové tkáně, ischemická choroba srdeční a dilatační kardiomyopatie.2 Prolaps mitrální chlopně je nejčastější chlopenní abnormalitou v běžné populaci, která postihuje 2-3 % lidí, a je také nejčastější příčinou regurgitace mitrální chlopně u sportovců.5,6

Onemocnění mitrální chlopně je předmětem zvláštního zájmu sportovní a zátěžové kardiologie a získalo na věhlasu po náhlé srdeční smrti dvou účastníků Chicagského maratonu. Chad Schieber, 35letý jinak zdravý muž, a 29letá Rachael Townsendová, fyzicky zdatná mladá žena, během tohoto maratonu v roce 2007, resp. 2003, zkolabovali a zemřeli.13 U obou účastníků byl zjištěn prolaps mitrální chlopně, což vyvolalo velkou diskusi o tom, jakou roli prolaps mitrální chlopně sehrál při jejich úmrtí. V této analýze si klademe za cíl definovat prolaps mitrální chlopně, identifikovat jeho projevy u sportovců, podat přehled fyzikálních a echokardiografických nálezů této abnormality, identifikovat vysoce rizikové rysy a riziko nepříznivých výsledků a nastínit konsenzuální doporučení týkající se účasti sportovců v soutěžních sportech s prolapsem mitrální chlopně a také mitrální regurgitací.

Prolaps mitrální chlopně

Prolaps mitrální chlopně je definován jako posun jednoho nebo obou lístků mitrální chlopně mimo anulus do levé síně během systoly.1 Historicky byl syndrom prolapsu mitrální chlopně popisován tak, že se u pacientů vyskytovala bolest na hrudi, arytmie, endokarditida, přechodné ischemické ataky a dokonce autonomní nestabilita.14 Nejnovější studie naznačují, že tyto příznaky se u pacientů s prolapsem mitrální chlopně nevyskytují častěji ve srovnání s běžnou populací.12 Většina pacientů zůstává asymptomatická a diagnóza je často stanovena náhodně při fyzikálním vyšetření a/nebo echokardiografickém vyšetření.12

Klasickým nálezem při fyzikálním vyšetření je středosystolické kliknutí. To může být doprovázeno systolickým šelestem v přítomnosti významné regurgitace mitrální chlopně. Při echokardiografickém vyšetření se o prolaps mitrální chlopně jedná tehdy, když jeden nebo oba lístky vyčnívají během systoly v parasternální dlouhé ose a/nebo v apikálním čtyřkomorovém zobrazení více než 2 mm za anulus do levé síně.1,7

Pacienti s prolapsem mitrální chlopně byli ve snaze identifikovat vysoce rizikové pacienty rozděleni do dvou skupin: pacienti se ztluštěním a redundancí lístků mitrální chlopně („klasičtí“) a pacienti bez tohoto ztluštění („neklasičtí“).8 Marks a kol. zjistili, že u osob s klasickou formou se častěji vyvinula infekční endokarditida (3,5 % oproti 0 %), středně těžká až těžká regurgitace mitrální chlopně (12 % oproti 0 %) a nakonec byla nutná náhrada mitrální chlopně (6,6 % oproti 0,7 %). Mezi oběma podtypy však byl podobný výskyt cévní mozkové příhody (7,5 a 5,8 procenta).8

U pacientů s prolapsem mitrální chlopně bez mitrální regurgitace je výskyt náhlé srdeční smrti 2 na 10 000 ročně.10 Pravděpodobně není častější než v běžné populaci a častěji se vyskytuje u starších pacientů se systolickou dysfunkcí nebo těžkou mitrální regurgitací.7,16 Předpokládá se, že příčinou úmrtí je fibrilace komor, ačkoli příčinná souvislost nebyla prokázána.

V roce 2015 vydaly American Heart Association a American College of Cardiology následující doporučení týkající se sportovní účasti pacientů s prolapsem mitrální chlopně:7

1. Sportovci s MVP – ale bez některého z následujících znaků – se mohou věnovat všem soutěžním sportům:
   1. předchozí synkopa, o níž se soudí, že je pravděpodobně arytmogenního původu.
   2. trvalá nebo opakovaná a netrvalá supraventrikulární tachykardie nebo časté a/nebo komplexní komorové tachyarytmie při ambulantním Holterově monitorování.
   3. závažná mitrální regurgitace hodnocená pomocí barevného průtokového zobrazení.
   4. systolická dysfunkce LK (ejekční frakce menší než 50 %).
   5. předchozí embolická příhoda.
   6. rodinná anamnéza náhlé smrti související s MVP.
2. Sportovci s MVP a některým z výše uvedených znaků onemocnění se mohou účastnit pouze závodních sportů nízké intenzity (třída IA). Příkladem je bowling, golf a střelba z pušky.4

Evropská kardiologická společnost vydala podobná doporučení pro účast v soutěžních sportech, ale také dodala, že osoby s dlouhým QT intervalem by se neměly věnovat soutěžním sportům.4 Všichni sportovci s prolapsem mitrální chlopně by měli mít každoroční kontrolu u kardiologa, aby se sledoval některý z výše uvedených vysoce rizikových znaků nebo progrese mitrální regurgitace.

Co se týče medikamentózní léčby, k úlevě od symptomů předčasných síňových nebo komorových kontrakcí lze použít betablokátory. Palpitace by měly být vyhodnoceny pomocí ambulantního elektrokardiografického monitorování a při zjištění komorové tachykardie by mělo následovat elektrofyziologické vyšetření ke stanovení potřeby ICD.12

Regurgitace mitrální chlopně

Většina sportovců s diagnózou onemocnění mitrální chlopně má primární mitrální regurgitaci způsobenou myxomatózním onemocněním.3 U některých osob může být symptomatická dušnost při námaze a snížení tolerance námahy, zatímco u jiných může být diagnostikována náhodně při fyzikálním vyšetření. Šelest je popisován jako holosystolický, vysokofrekvenční, foukací šelest, který je nejlépe slyšet na hrotu a vyzařuje do podpaží. Mitrální regurgitace se charakterizuje na echokardiogramu měřením plochy regurgitačního jetu, metodou PISA (proximal isovelocity surface area), která využívá šířku jetu a rychlost,4 ejekční frakce levé komory a koncového diastolického rozměru levé komory, které pomáhají určit závažnost onemocnění. Metoda vena contracta navíc využívá šířku regurgitačního jetu ke klasifikaci pacientů na lehké onemocnění (<0,3 cm), středně těžké (0,3 až 0,6 cm) a těžké (>0,6 cm).4 Většina pacientů s lehkým až středně těžkým onemocněním je asymptomatická.3 Rozlišit mezi dilatací levé komory způsobenou sportovním tréninkem a dilatací způsobenou těžkou mitrální regurgitací je obtížné, pokud je koncový diastolický rozměr levé komory menší než 60 mm3. Rozměry levé komory, které přesahují 60 mm, jsou pravděpodobněji způsobeny těžkou mitrální regurgitací v přítomnosti chlopenního onemocnění. Kombinace vytrvalostního tréninku a souvisejícího vysokého srdečního výdeje může synergicky zvětšit dilataci LK nad rámec toho, co lze pozorovat při samotné MR. Proto je třeba postupovat opatrně při rozhodování o klinické a chirurgické péči o pacienta na základě rozměrů LK u vytrvalostních sportovců s MR.

Pacienti s prolapsem mitrální chlopně a významnou regurgitací mitrální chlopně mají zvýšené riziko náhlé srdeční smrti, které se odhaduje na 0,9 až 1,9 % ročně, což je mnohem více než u pacientů pouze s prolapsem mitrální chlopně nebo v celé populaci.10,11

Sportovci s mitrální regurgitací by měli každoročně absolvovat vyšetření zahrnující fyzikální vyšetření, echokardiografické vyšetření a zátěžové testy simulující množství aktivit, kterých se budou účastnit. Opatrní by měli být také pacienti, kteří mají mitrální regurgitaci z jiných příčin, jako je infekční endokarditida nebo prasklá chorda, protože u nich může být zvýšené riziko náhlého zhoršení onemocnění mitrální chlopně.3

V roce 2015 vydaly American Heart Association a American College of Cardiology následující doporučení týkající se sportovců s mitrální regurgitací:3

1. Sportovci s MR by měli být každoročně vyšetřeni, aby se zjistilo, zda mohou pokračovat ve sportovní aktivitě (třída I; úroveň důkazů C).
2. Při potvrzení asymptomatického stavu u pacientů s MR je užitečné provádět zátěžové testy alespoň na úrovni aktivity dosahované při soutěži a tréninkovém režimu (třída I; úroveň důkazů C).
3. Sportovci s mírnou až středně těžkou MR, kteří jsou v sinusovém rytmu s normální velikostí a funkcí LK a s normálními tlaky v plicnici (stupeň B), se mohou účastnit všech soutěžních sportů (třída I; úroveň důkazu C).
4. Sportovci se středně těžkou MR v sinusovém rytmu s normální systolickou funkcí LK v klidu a mírným zvětšením LK (odpovídajícím zvětšení, které může být výsledkem pouze sportovního tréninku ) se mohou účastnit všech soutěžních sportů (stupeň B) (třída IIa; úroveň důkazu C).
5. Sportovci s těžkou MR v sinusovém rytmu s normální systolickou funkcí LK v klidu a mírným zvětšením LK (slučitelným s tím, které může být výsledkem výhradně sportovního tréninku ) se mohou účastnit sportů nízké intenzity a některých sportů střední intenzity (třídy IA, IIA a IB) (stadium C1) (třída IIb; úroveň důkazu C).
6. Sportovci s MR a definitivním zvětšením LK (LVEDD ‡65 mm nebo ‡35.3 mm/m2 nebo ‡40 mm/m2 ), plicní hypertenzí nebo jakýmkoli stupněm systolické dysfunkce LK v klidu (ejekční frakce LK <60 % nebo LVESD >40 mm) by se neměli účastnit žádného soutěžního sportu, s možnou výjimkou sportů nízké intenzity třídy IA (třída III; úroveň důkazu C).
7. Sportovci s fibrilací síní v anamnéze, kteří dostávají dlouhodobou antikoagulační léčbu, by se neměli účastnit sportů zahrnujících jakékoli riziko tělesného kontaktu (třída III; úroveň důkazu C).

Všechna tato doporučení mají úroveň důkazu C a odrážejí názor odborníků. Měla by se proto používat v kontextu jednotlivých případů pro případné diskuse a společné rozhodování o omezení účasti na sportovních aktivitách. K objasnění významu onemocnění mitrální hodnoty u sportovců je zapotřebí další studie.

1. Jeresaty RM. Prolaps mitrální chlopně: definice a důsledky u sportovců. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Pracovní skupina 3: chlopenní srdeční vady. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Doporučení pro způsobilost a diskvalifikaci závodních sportovců s kardiovaskulárními abnormalitami: Task Force 5: valvular heart disease: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2385-92.
4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Echokardiograficky dokumentovaný prolaps mitrální chlopně – dlouhodobé sledování 237 pacientů. N Engl J Med 1985;313:1305-9.
6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999;341:1-7.
7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Task Force 4: HCM a jiné kardiomyopatie, prolaps mitrální chlopně, myokarditida a Marfanův syndrom. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. Identifikace vysoce a nízce rizikových podskupin pacientů s prolapsem mitrální chlopně. N Engl J Med 1989;320:1031-6.
9. Pelliccia, A. Risk of Sudden Cardiac Death In Athletes (9/24/2015). UpToDate.
10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Savage DD. Arytmie a náhlá smrt u prolapsu mitrální chlopně. Am Heart J 1987;113:1298-307.
11. Kligfield P, Devereaux RB. Lze identifikovat pacienta s prolapsem mitrální chlopně s vysokým rizikem náhlé smrti? In: Zprávy o stavu a vývoji chlopenní chlopně v České republice: Dilemata v klinické kardiologii, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphia 1990. s.143.
12. Griffin, B. Manual of Cardiovascular Medicine. Čtvrté vydání. 2013. S. 280-2.
13. Pracovníci ARA (2011, 13. října). Maratonci s prolapsem mitrální chlopně. Získáno 11. září 2016 z http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). Epidemiologie a patofyziologie výhřezu mitrální chlopně: Nové poznatky o progresi onemocnění, genetice a molekulárním základu. Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
15. Tan, T. C. (2015, 19. ledna). Standardní transtorakální echokardiografické a transezofageální echokardiografické zobrazení mitrální patologie, které by měl znát každý chirurg. Annals of Cardiothoracic Surgery, 4(5).
16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Mitral valve prolapse and sudden cardiac arrest in the community. Heart Rhythm 2016;13:498-503.

    Klinická témata: Arytmie a klinické EP, srdeční selhání a kardiomyopatie, neinvazivní zobrazování, plicní hypertenze a žilní tromboembolie, sportovní a zátěžová kardiologie, chlopenní srdeční vady, aterosklerotická onemocnění (CAD/PAD), implantabilní zařízení, SCD/komorové arytmie, fibrilace síní/supraventrikulární arytmie, plicní hypertenze, echokardiografie/ultrazvuk, sport a zátěž a EKG a zátěžové testy, sport a zátěž a zobrazovací metody, mitrální regurgitace

    Klíčová slova: Echokardiografie, Elektrokardiografie, Ambulantní, Elektrofyziologie, Endokarditida, Cvičební test, Cvičební tolerance, Srdeční síně, Srdeční komory, Hypertenze, Sportovci, Fibrilace síní, Axilla, Srdeční výdej, Vysoký, Kardiomyopatie, Rozšířená, Bolest na hrudi, Koronární onemocnění, Náhlá smrt, Srdeční, Dilatace, Dýchavičnost, Plicní, Ischemický záchvat, Přechodný, Mitrální chlopeň, Insuficience mitrální chlopně, Prolaps mitrální chlopně, Plicní tepna, Revmatická srdeční choroba, Cévní mozková příhoda, Cévní mozková příhoda, Synkopa, Systola, Systolické šelesty, Tachykardie, Supraventrikulární, Tachykardie, Komorová, Fibrilace komor

    < Zpět na seznam