Syndrom dráždivého tračníku neboli IBS je mnohostranná porucha zahalená desetiletími lékařských diskusí o její zmatené patofyziologii a stigmatizovaná nepodloženými názory, že příznaky jsou výhradně psychologického původu. IBS je nejčastější poruchou trávicího traktu, se kterou se setkávají lékaři primární péče, a podle odhadů jí trpí každý pátý dospělý člověk v Severní Americe. Pacienti s IBS se dělí na 3 podtypy podle převažujících příznaků.
Podtypy IBS
- IBS s převahou průjmu (IBS-D)
- IBS s převahou zácpy (IBS-C)
- IBS se smíšeným průjmem/zácpou (IBS-M)
IBS zasahuje do společenského života pacientů, rodinného života, dokonce i do jejich vzdělávání a kariéry. Je druhou nejčastější příčinou absencí pracovníků. Od poloviny 20. století byly navrženy vyvíjející se koncepční mechanismy vysvětlující záhadné vnitřní fungování IBS. Stále více důkazů dává stále větší podporu teorii o dysregulaci mezi osou mozek-střeva a také o existenci „druhého mozku“ ve střevech.
Změněná funkce střev, bolesti břicha a citlivostní příznaky svědčící pro IBS jsou důsledkem toho, co se zdá být poruchou interakce mezi střevy, mozkem a autonomním nervovým systémem – který zahrnuje parasympatikus, sympatikus a enterický nervový systém – neboli ENS – nyní uznávaný jako tzv. mozek pod.“
„Stav našich znalostí o střevním nervovém systému byl donedávna pozitivně středověký,“ řekl Dr. Michael Gershon, profesor a předseda katedry anatomie a buněčné biologie na Kolumbijské univerzitě, „ale v poslední době významný pokrok v chápání tohoto mozku ve střevech vedl k většímu ocenění jeho významu v klinické medicíně, a to ne více než u IBS.“
ENS se skládá z rozsáhlé sítě neuronů podporovaných glií. Enterické glie jsou analogické astrocytům CNS. Enterické gliové výběžky obklopují velké svazky enterických axonů. Tenké střevo obsahuje asi 100 milionů nervových buněk, což se zhruba rovná počtu, který se nachází v míše.
Dva nervové plexy tvoří ENS: větší, myenterický plexus, umístěný mezi svalovými vrstvami muscularis externa, který je domovem neuronů zodpovědných za motilitu. V menším, podslizničním plexu se nacházejí senzorické buňky, které komunikují s neurony myenterického plexu a obsahují motorické nervové buňky, které stimulují luminální sekreci.
Signály z mozku do střeva hrají klíčovou roli při udržování optimální funkce trávicího traktu, reflexní regulaci trávicího traktu a modulaci stavů nálady.
ENS může regulovat peristaltiku a sekreci – nezávisle na centrálním nervovém systému.
Přerušíte-li spojení centrálního nervového systému se střevy, funkce střev přetrvává. ENS se při regulaci střevní motility i sekrece spoléhá na řadu neuropeptidů a malých molekul. Vědecké důkazy jasně naznačují, že serotonin – neboli 5HT – je jednou z nejdůležitějších signálních molekul podílejících se na peristaltickém reflexu – a že změny v serotoninové signalizaci mohou být zodpovědné za příznaky IBS. Devadesát pět procent serotoninu, který se nachází v těle, se nachází ve střevech.
„Poprvé jsem navrhl, že serotonin je střevní neurotransmiter,“ vysvětlil Dr. Gershon, „a počátkem osmdesátých let byl můj návrh potvrzen a týmy vědců zjistily, že serotonin je nejen neurotransmiter, ale také signální molekula, která v konečném důsledku spouští peristaltické a sekreční reflexy. Dnes je známo, že střevo má nejméně sedm různých serotoninových receptorů.“
Aby střevo mohlo samo řídit své chování a spouštět nějaké reflexy, musí vnímat, co se děje v lumen střeva. Činí tak pomocí dvou detektorů: vnitřních primárních aferentních neuronů střeva (IPANS) a enterochromafinních (EC) buněk.
„IPAN jsou aktivovány obsahem lumina, jako je tlak, živiny nebo kyselost, a jsou to detektory, které mobilizují neurony řídící míchání a pohon v tenkém střevě,“ řekl doktor Gershon. Velká koncentrace serotoninu v buňkách EC se nachází v bazálních granulích těchto buněk, protože serotonin je vylučován do stěny střeva, nikoli do lumen.
EC uvolňují serotonin do spodního prostoru pojivové tkáně, který obsahuje nervová vlákna exprimující serotoninové receptory a reagující tak na serotonin.
Tyto receptory zahrnují receptory 5-HT3, o nichž je známo, že vysílají signály kódující bolest, nevolnost a další nepříjemné vjemy do CNS. K uvolňování serotoninu dochází v důsledku stimulace sliznice.
Uvolňování serotoninu a aktivace interneuronů v ENS spouští kaskádu dalších neurotransmiterů, jako je acetylcholin a látka P, která excituje peristaltické a sekretové reflexy.
„Nyní máme k dispozici rozsáhlé údaje potvrzující, že serotonin stimuluje peristaltický reflex, když je aplikován na povrch sliznice, a že serotonin se uvolňuje při zahájení peristaltiky. Víme také, že tento reflex zmizí, když je působení serotoninu na sliznici zablokováno,“ uvedl Dr. Gershon.
Čím více toho víme o úloze serotoninu ve střevním nervovém systému, tím více se blížíme k vytvoření účinných terapeutických látek, které mohou manipulovat s působením serotoninu a přinést úlevu od příznaků.
„Vzhledem k tomu, že skutečné množství neurotransmiterů, jako je serotonin, ve střevech konečně vyšlo najevo, je možné využít působení těchto látek k odhalení tajemství druhého mozku a využít získané údaje k tomu, abychom přinesli útěchu strádajícím střevům,“ vysvětlil doktor Gershon.
Serotonin neboli 5HT je nedílnou součástí střevního nervového systému jako neurotransmiter, který zásadně ovlivňuje funkci střev. Zvláště zajímavé jsou serotoninové receptory 5HT3 a 5HT4 – klíčové mediátory motility, sekrece a dokonce i pocitu bolesti. Poté, co se serotonin uvolní z enterochromafinních buněk umístěných ve sliznici střeva, proudí k receptorům na nervových zakončeních ve střevní stěně a váže se na ně. Pro normální funkci střev je klíčové, jak dlouho zůstává volný serotonin ve střevní stěně po jeho uvolnění. Serotoninový transportér neboli SERT je mimořádně důležitý transportní protein, který je zodpovědný za zpětné vychytávání serotoninu ze synaptického prostoru. Pokud je zpětné vychytávání zablokováno, buňky nemohou serotonin inaktivovat.
„Moji kolegové a já jsme nedávno zjistili, že u pacientů s IBS dochází k výraznému poklesu serotoninového transportéru neboli SERT v buňkách vystýlajících střevo,“ řekl doktor Gershon. „To znamená, že někteří pacienti s IBS mají nedostatečný mechanismus SERT, který způsobuje, že serotonin zůstává v těle déle, což vyvolává nepříjemné střevní změny.“
Kromě zvýšených střevních reakcí, jako jsou křeče a průjmy, se zdá, že receptory bolesti jsou citlivější, takže i sebemenší roztažení střev po jídle může způsobit velkou bolest.
„Receptory 5HT3 umístěné v enterickém nervovém systému, který sídlí ve střevní stěně, se podílejí na motorických a sekrečních funkcích trávicího traktu,“ uvedl Dr. Lin Chang, docent medicíny na oddělení trávicích onemocnění David Geffen School of Medicine. „Receptory 5HT3 jsou přítomny také na vnějších senzorických nervech, které jsou rozhodující pro vysílání signálů ze střeva zpět do mozku. Pokud je tedy střevo vystaveno bolestivému podnětu, jako je například nadměrné natahování nebo stahy u normálních jedinců, jsou tyto vnější nervy stimulovány a informace jsou odeslány do určitých oblastí mozku, které se podílejí na reakci na bolest. Za normálních podmínek jsou tyto oblasti mozku aktivovány a vedou k aktivaci dalších nervových drah a uvolnění chemických látek, které bolest potlačují a tlumí.
„Zdá se však, že u lidí s IBS tento proces normálně neprobíhá. To naznačuje, že pacienti s IBS možná nevyužívají mechanismy centrální nervové soustavy, které by snižovaly hladinu serotoninu v reakci na přicházející nebo očekávanou viscerální bolest.“
V posledních letech se díky objevu nových terapeutických cílů schopných regulovat hladinu a aktivitu serotoninu staly přípravy na léčbu IBS velmi slibné. Blokováním nebo stimulací serotoninových receptorů ve střevech je možné léčit abnormální činnost střev u osob trpících IBS.
Pokroky v pochopení role serotoninu v motilitě a citlivosti trávicího traktu vedly k vývoji agonistů 5-HT4 – kteří mají stimulační účinek na motilitu a sekreci střev a antagonistů 5HT3 – kteří mají inhibiční účinek na motilitu a sekreci střev.
„Bylo prokázáno, že selektivní agonisté 5-HT4 jsou prospěšní při zmírnění příznaků IBS se zácpou u žen. Tyto typy léků stimulují receptory 5-HT4, podporují peristaltiku a sekreci chloridů, a tím zlepšují frekvenci stolice, její konzistenci, dokonce i nadýmání,“ uvedl Dr. Chang.
Antagonisté 5-HT3, indikovaní u IBS, jsou užiteční pro pacienty, jejichž hlavní stížností je průjem. Antagonisté 5-HT3, blokují působení serotoninu na příslušných receptorových místech roztroušených v celém střevním nervovém systému a vnějším nervovém systému.
Výzkum ukázal, že antagonisté 5-HT3 nejen snižují frekvenci stolice a zvyšují její tuhost u IBS-D, ale také snižují bolesti břicha a nepříjemné pocity.
„Nejenže měníte pacientovo vnímání bolesti,“ vysvětluje Dr. Chang, „ale měníte také motilitu střeva. To může být částečně způsobeno centrálním účinkem těchto látek v mozku, ale může to být také způsobeno blokádou 5HT3 receptorů v rámci střevního nervového systému.“
Je třeba zdůraznit, že tyto selektivní léky na serotoninové receptory by měly být podávány s plánem řízení vhodného užívání a doprovázeny edukací pacienta.
Antagonista 5HT3, používaný při IBS, je určen speciálně k léčbě IBS s příznaky průjmu a nikoliv pro pacienty s IBS se zácpou. Proto by jeho předepsání pacientovi s převahou IBS se zácpou nebylo přínosné a mohlo by být dokonce škodlivé.
Prioritou zůstává poskytnout pacientům účinnější způsoby léčby IBS a bolesti s ním spojené. Na základě průzkumu mezi pacienty v USA hodnotí přibližně 39 % pacientů trpících IBS svou bolest jako silnou a více než 50 % pacientů s IBS není spokojeno se svými léky. Nyní, s příchodem nových terapií speciálně navržených tak, aby interagovaly nebo zasahovaly do aktivity serotoninu ve střevech, jako jsou antagonisté 5HT3 a agonisté 5HT4, dělá moderní medicína působivé pokroky směrem ke změně těchto statistik.
Poprvé publikováno v Inside Tract® newsletteru číslo 144 – červenec/srpen 2004
Obrázek: Erstudiostok | bigstockphoto.com
.