Free Press

Schopnost kompletně odvodnit hrudní dutinu, rozbít lokalizace pleurální tekutiny, kompletně zobrazit všechny aspekty pleurálního prostoru a vyhnout se morbiditě torakotomie učinila torakoskopii atraktivní v léčbě empyému a hemotoraxu.

Výběr pacientů

Schopnost kompletně odvodnit hrudní dutinu, rozbít lokalizace pleurální tekutiny, kompletně vizualizovat všechny aspekty pleurálního prostoru a vyhnout se morbiditě torakotomie učinila torakoskopii atraktivní v léčbě empyému a hemotoraxu.

Tabulka 1: Laboratorní kritéria pro drenáž empyému

Mezi charakteristiky pacientů, které naznačují, že pro jeho řešení bude nutný invazivní zákrok, patří následující:

Výpotek zabírající více než 50 % hemithoraxu nebo výpotek, který je lokalizovaný;

Pozitivní barvení podle Grama nebo kultivace pleurální tekutiny;

Hnisavá pleurální tekutina, která má pH nižší než 7.20 nebo glukózu pod 60,

Hladina dehydrogenázy kyseliny mléčné vyšší než trojnásobek horní hranice normy pro sérum.

Pacienti, u kterých byl torakentézou prokázán infikovaný pleurální výpotek a kteří splňují laboratorní kritéria pro intervenci, jsou kandidáty na torakoskopickou dekortikaci.

Pokud je empyém v exsudativním nebo fibrinopurulentním stadiu a trvá přibližně 3 týdny nebo méně, je torakoskopická intervence obvykle úspěšná (video 1, video 2 níže). Pokud je empyém přítomen déle než 3 týdny (organizující se fáze), může být možnost provedení adekvátní dekortikace obtížnější vzhledem k hustším adhezím a přítomnosti adherující plicní viscerální kůry . U pacientů s exsudativním nebo fibrinopurulentním empyémem lze téměř vždy přistoupit k torakoskopii; CT vyšetření nepomáhá při předvídání pacientů, kteří budou vyžadovat torakotomii. Konverze na otevřenou torakotomii se provádí v případě potřeby a neměla by být považována za selhání torakoskopie, ale spíše za projev zralého chirurgického úsudku . Torakoskopie je rovněž indikována v případě, že povaha pleurálního procesu není diagnostikována, protože umožňuje provést cílenou pleurální biopsii, která pravděpodobně stanoví diagnózu a zároveň se vyhne morbiditě torakotomie. Mezi další indikace k torakoskopické dekortikaci patří hemotorax a mediastinální debridement u pacientů se sestupnou mediastinitidou .

Předchozí torakotomie, předchozí talková pleurodéza a předchozí empyém jsou relativní kontraindikací torakoskopie. Neschopnost tolerovat ventilaci jedné plíce a přítomnost fibrothoraxu jsou kontraindikací k provedení torakoskopické dekortikace. Pacienti, u nichž se empyém vyvine po perforaci jícnu, by neměli být řešeni torakoskopicky, ale torakotomií.

CT vyšetření hrudníku poskytuje informace o lokalizaci, stupni lokalizace, rozsahu empyému a základním plicním parenchymu (obrázek 1). Není neobvyklé, že při kultivaci pleurální tekutiny není organismus identifikován, a proto by při stanovení diagnózy empyému měla být nasazena širokospektrá antibiotika. To může být změněno, pokud kultivační údaje identifikují organismus. V podávání antibiotik se pokračuje po celé perioperační období.

Mělo by být provedeno posouzení nutričního stavu pacienta a v případě potřeby zahájena doplňková výživa. Před dekortikací by měla být provedena bronchoskopie, aby se vyloučila endobronchiální obstrukce v části plíce, která je zachycena empyémem.

Operační kroky

Uvede se celková anestezie a provede se izolace plic pomocí endotracheální rourky s dvojitým lumenem nebo rourky s jedním lumenem a bronchiálním blokátorem. To umožňuje expanzi a kolaps plic podle potřeby během dekortikace. Intraoperační monitorování zahrnuje arteriální tlakovou linku, intravenózní přístup s velkým otvorem, Foleyho katétr a pulzní oxymetrii. Pacient je polohován stejně jako při posterolaterální torakotomii.

Port pro kameru je umístěn v 7. nebo 6. mezižebří v linii přední horní kyčelní páteře nebo těsně před ní. VATS dekortikaci a/nebo evakuaci hemotoraxu lze provádět přes 2 nebo 3 porty. Pracovní port by měl být umístěn nad 5. mezižeberním prostorem mezi střední a přední axilární linií. (Obrázek 2a) Mezižeberní řez by měl umožňovat 3 prsty. K retrakci měkkých tkání se používá Weitlaner (obrázek 2b). Třetí port může být umístěn vzadu, umístěn tak, aby umožnil přístup do přední části pleurální dutiny.

Po vstupu do hrudníku se použije Yankauerova odsávačka k odsátí výpotku nebo krve z hrudníku (video 3, video 4 níže) a spolu s prstem se použije k rozrušení jednoduchých lokalizací (video 5 níže). Předoperační CT vyšetření pomáhá vést tuto „slepou“ počáteční drenáž a vytváří pracovní pleurální prostor pro torakoskopické nástroje. Želatinová fibrinová ložiska a krevní sraženiny se odstraňují pomocí zahnutých kroužkových kleští (Video 6, Video 7 níže). Viscerální pleurální kůru lze debridovat pomocí ring-forceps, kyrety (Video 8 níže) a arašídového disektoru jako při otevřené dekortikaci.

Po vytvoření pleurálního prostoru se provádí odstranění fibrinového materiálu přes laterální část pleurální dutiny počínaje apexem plíce a postupuje se k bránici nebo naopak. K odstranění fibrinového materiálu z pohrudniční dutiny se společně použije přísavka a kroužková svorka a k vypreparování kůry na plíci se použije kyreta, arašíd a kroužková svorka. Na spodní straně pleurální dutiny je užitečné identifikovat a oddělit dolní lalok plíce od bránice (video 9 níže). Tato rovina je rozvinuta směrem dozadu a dopředu, což umožňuje, aby plíce po dokončení dekortikace vyplnila kostodiafragmatickou rýhu. Poté je zadní strana pleurálního prostoru debridována a základní plíce je dekortikována. Expozice se usnadní přetočením pacienta dopředu. Nakonec se provede debriding přední části pleurální dutiny a plíce se uvolní z místa, kde je přirostlá k mediastinu. Toto odhalení se zlepší přetočením pacienta dozadu. Na levé straně je třeba dbát na ochranu frenického nervu.

K posouzení úplnosti dekortikace se v průběhu disekce používá intermitentní ventilace plíce. Pokud nedochází k dostatečnému pokroku nebo je expanze plíce nedostatečná k vyplnění hrudníku, měla by být provedena konverze na otevřenou dekortikaci. Zvláštní pozornost je třeba věnovat hemostáze (video 10, video 11 níže) jak na parietální, tak na viscerální pleuře.

Po dokončení adekvátní debridementu se provede irigace a vizualizace expanze plíce, aby se zajistilo vyplnění pleurální dutiny plící (video 12 níže). Pro drenáž vzduchu a tekutiny mohou být vpředu a vzadu umístěny hrudní hadičky. Pokud je nad bránicí malý prostor, umístí se do této polohy pravoúhlá hadička, aby se zajistila drenáž a umožnila postupná expanze plic.

Hrudní hadičky se udržují na sání, aby se zajistila úplná expanze plic a dostatečná drenáž pleurálního prostoru (Obrázek 3). Jakmile je drenáž menší než 200 cm3/24 hodin, lze trubičky odstranit. U pacientů s empyémem se během pooperačního průběhu pokračuje v podávání intravenózních antibiotik a po propuštění pacienta ještě 14 dní v podávání perorálních antibiotik. U pacientů s hemotoraxem se v podávání antibiotik pokračuje pooperačně po dobu 48 hodin.

Karta přednosti

• 30stupňový torakoskop
• Zakřivené torakoskopické prstencové kleště (obr. 4a, 4b)
• Jankauerova přísavka
• Disektor na ořechy
• Dlouhá kyreta (obrázek 5)

Tipy & Úskalí

• Použití přísavky / prstu / tonzilové houby k „slepému“ vytvoření pracovního prostoru v pleurální dutině.
• Před opuštěním operačního sálu zkontrolujte, zda se plíce znovu rozšiřuje tak, aby dostatečně vyplnila hrudník.
• Pokud si nejste jisti průběhem operace, krvácením, velikostí úniku vzduchu a opětovným rozšířením plíce, přistupte k otevřené dekortikaci.

Výsledky

Torakoskopická dekortikace se nyní osvědčila v léčbě empyému a doba, která uplynula od vzniku empyému a chirurgického zákroku, pravděpodobně nejvíce předpovídá schopnost úspěšně provést operaci . CT vyšetření není v tomto ohledu užitečné, ale pomáhá s umístěním portu a směrem dekortikace v hrudníku . Při využití torakoskopické technologie by měly být dodržovány zásady otevřené dekortikace . Všechny oblasti s fibrinózním materiálem musí být vypuštěny a základní plíce musí být zbaveny omezující pleurální kůry, aby byla umožněna úplná reexpanze. Míra úspěšnosti je vysoká a doba trvání hrudního drénu, délka hospitalizace, pooperační bolest a rekonvalescence jsou lepší než při torakotomii. Úmrtnost je nízká, stejně jako počet recidiv a komplikací. Konverze k otevřené torakotomii jsou častější než po jiných torakoskopických výkonech, ale to je třeba považovat spíše za projev zdravého chirurgického úsudku než za selhání techniky.

Torakoskopická dekortikace rozšiřuje všestrannost hrudního chirurga při řešení infekcí pleurálního prostoru a lze ji použít k diagnostice a léčbě těchto infekcí s vynikajícími výsledky.

Video 1

Video 2

Video 3

Video 4

Video 5

Video 6

Video 7

Video 8

Video 9

Video 10

Video 11

Video 12

1. Světlo RW. Parapneumonické výpotky a empyém. Proc Am Thorac Soc 2006;3:75-80.
2. Cassina PC et al. Videoasistovaná torakoskopie v léčbě pleurálního empyému: management založený na stadiu a výsledky. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
3. Lardinois D et al. Delayed referral and gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
4. Roberts JR. Minimálně invazivní chirurgie v léčbě empyému: intraoperační rozhodování. Ann Thorac Surg 2003;76:225-30.
5. Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Thorakoskopická evakuace zadrženého posttraumatického hemotoraxu. Ann Thorac Surg 2004;78:282-6.
6. Shimizu K, et al. Successful video-assisted mediastinoscopic drainage of descending necrotizing mediastinitis. Ann Thorac Surg 2006;81:2279-81.
7. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. The utility and timing of surgical intervention for parapneumonic empyema in the era of video-assisted thoracoscopy [Užitečnost a načasování chirurgické intervence u parapneumonického empyému v éře videoasistované torakoskopie]. Am Surg 2005;71:512-4.
8. Luh SP, et al. Videoasistovaná torakoskopická operace v léčbě komplikovaných parapneumonických výpotků nebo empyémů: výsledky u 234 pacientů. Chest 2005;127:1427-32.
9. Wurnig PN, et al. Videoasistovaná hrudní chirurgie pro pleurální empyém. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.

.