Nové registrované zdravotní sestry čelí neustále se měnícímu a často chaotickému prostředí praxe. Nové sestře může trvat několik let, než se plně aklimatizuje v profesní roli. Během této doby se nové sestry častěji dopouštějí zdravotnických chyb kvůli nedostatku zkušeností, nedostatečným schopnostem kritického uvažování a zrakovým a sluchovým rušivým vlivům.1,2
Výzkum ukázal, že jeden pacient může za den dostat až 20 léků.3 Většina sester se někdy během své kariéry dopustí chyby. Udělat chybu může být osobně zničující a trapné, ale náprava je možná. Pokud se dopustíte chyby, nejste v tom sami. A můžete se z této zkušenosti poučit.
Typy lékařských chyb
Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA4 uvádí, že ročně může dojít k 44 000 až 98 000 úmrtí v důsledku chyb v nemocnicích. National Council of State Boards of Nursing (NCSBN)5 zjistila, že noví RN se dopouštějí více chyb a uvádějí více negativních bezpečnostních postupů než zkušení RN.
Ačkoli chyby v medikaci stále patří k nejčastějším příčinám lékařských chyb, The Joint Commission v roce 20136 uvedla, že únava z alarmu je nyní hlavním bezpečnostním problémem a může mít za následek zranění a smrt pacientů. Lékařská chyba je nežádoucí událost v péči, které lze předejít a která může mít za následek poškození zdraví nebo smrt pacienta. Chyby se mohou týkat léků, alarmů, léčby, informací pro pacienty, monitorování, dokumentace a nedodržení zásad.
Nedodržení standardních zásad (např. šňůra přivolávacího světla v dosahu pacienta) může mít za následek pád pacienta. Zapomenutí odpojit kapačku může vést k deficitu tekutin. Opomenutí zkontrolovat správnost nové objednávky může vést k tomu, že pacientovi bude podána nesprávná dávka. K chybám dochází také v případě, že nejsou dodržovány zásady a postupy organizace nebo když jsou sestry unavené, rozptýlené nebo spěchají. Prvním krokem při prevenci a nápravě chyb je přiznání chyby. Druhým krokem je poučit se z chyby a zabránit jejímu opakování. Schopnost jít dál je posledním krokem správným směrem.
Odhalení chyby
Chybu mohou odhalit sestry, lékaři, farmaceuti, další zdravotničtí pracovníci (např. fyzioterapeuti apod.) nelicencovaný personál, a dokonce i pacient nebo rodina. Chybu může objevit někdo jiný nebo ji může nová sestra sama nahlásit.
Při zjištění jakékoli chyby musí být prioritou bezpečnost pacienta. U pacienta musí být posouzena jakákoli změna stavu. Musí být informován lékař, aby měl možnost nařídit léky nebo léčbu, která by mohla chybu potlačit. Vzhledem k tomu, že následky chyby nemusí být okamžitě patrné, je nezbytné při hlášení směny sdělit, že došlo k chybě. Chyba musí být zdokumentována podle zásad organizace.
Hlášení o incidentu
Pokud dojde k chybě, musí být vyplněno hlášení o incidentu, události nebo události. Mnoho organizací vypracovalo politiku netrestání nebo spravedlivé kultury, což je přístup, který funguje s cílem identifikovat chyby, zlepšit bezpečnostní opatření a zabránit opakovaným chybám.7.8 Politika netrestání nebo spravedlivé kultury také uznává, že chybu může způsobit více důvodů. Může se dokonce jednat spíše o selhání procesu než o individuální chybu.
V závislosti na organizaci může být dokument vyplněn na papíře nebo online. Zpráva o incidentu je právním dokumentem a poskytuje písemný a ověřitelný záznam o události. To umožňuje stranám analyzovat, jak k chybě došlo, a předcházet opakovaným chybám.9,10 Hlášení o incidentu se předává vedoucímu oddělení a týmu řízení rizik.
Hlášení o incidentu by mělo být vyplněno důkladně, počínaje datem a časem události, informacemi o pacientovi a popisem samotné události. Uveďte všechny osoby zapojené do incidentu, co se skutečně stalo a co podle vás vedlo k chybě. Zdokumentujte přijatá nápravná opatření a všechny osoby, které jste informovali. Zprávu podepište a zašlete ji požadovaným oddělením. Vyvarujte se přisuzování viny a nespekulujte o tom, co se stalo.
Přestože je zpráva o incidentu právním dokumentem, obvykle se neumisťuje do zdravotnické dokumentace pacienta ani se na ni neodkazuje. Zpráva o incidentu může být použita v případě podání žaloby. Vyplnění první zprávy o incidentu může vyvolat pocity úzkosti, strachu a selhání, ale mějte na paměti, že tento proces pomůže vám i ostatním začít zjišťovat, jak k události došlo a co lze udělat, aby k ní v budoucnu nedošlo.
Důsledky chyby
Důsledky chyby často závisí na její závažnosti a reakci pacienta. Pokud chyba způsobila negativní následek pro pacienta, například dočasné nebo trvalé poškození či smrt, může organizace nebo pacient podat žalobu. Jedním ze způsobů, jak se na žalobu připravit, je najmout si právního poradce. Dokončení příslušných následných kroků po chybě chrání sestru i organizaci, protože prokazuje, že byly podniknuty kroky k nápravě chyby.
Státní rady pro ošetřovatelství (SBN) vyžadují, aby sestry hlásily veškeré kázeňské přestupky při prvním udělení licence a při jejím obnovení. Vzhledem k tomu, že zdravotnické organizace poskytují poradenství zaměstnanci po chybě, může takové poradenství spadat pod záštitu disciplíny, jak ji definují jednotlivé SBN. Ke splnění požadavků SBN postačí, když budete v žádosti o licenci nebo při jejím obnovení informováni předem. SBN poskytují prostor pro to, abyste se podrobně rozepsali o samotné chybě. SBN chtějí vědět, zda byl konkrétní incident ojedinělý, nebo zda se chyby u konkrétní sestry vyskytují často.
Přežít chybu a jít dál
Přiznání chyby může být traumatizující a nečekané, ale můžete mít z jejího přiznání a nahlášení prospěch. Pokud se dopustíte chyby při podávání léků, vraťte se k základům šesti práv při podávání léků: správný lék, dávka, cesta, čas, pacient a dokumentace. Pokud vám pacient řekne, že jde o nesprávný lék nebo léčbu, zastavte se a zkontrolujte objednávku. Zkontrolujte, zda nedošlo ke změnám v příkazech lékaře, a pokud si nejste jisti dávkováním, požádejte jinou sestru nebo lékárníka, aby překontroloval vaše výpočty. Překontrolujte, zda jsou alarmy zařízení správně nastaveny. Dodržujte zásady a postupy organizace. Naslouchejte své intuici:
Pokračování po chybě může být obtížné, ale ne nemožné. Obzvláště obtížné to může být v případě, že došlo k poškození pacienta. Jakýkoli incident okamžitě nahlaste, vyplňte požadovanou dokumentaci a buďte co nejupřímnější a nejvstřícnější. Je nezbytné mít někoho, kdo vás podpoří. Vyhledejte pomoc v asistenčním programu svého zaměstnavatele. Promluvte si s duchovním nebo se svěřte blízkému příteli, který vám bude oporou. Poučte se z chyby, i když budete propuštěni. Naučte se rozpoznat rozptylující faktory a pokud možno se jim vyhněte nebo je minimalizujte. Seznamte se se zásadami a postupy vaší organizace a porozumějte jim.
Nové registrované zdravotní sestry jsou náchylnější k chybám než zkušenější sestry. Můžete se zotavit, poučit se z této zkušenosti a posunout se ve své odborné praxi dál.
- Thomas CM, et al. Creating a distraction simulation for safe medication administration. Clin Simul Nurs. 2014;10(8):406-411.
- Treiber LA, Jones J. H. Lékařské chyby, rutina a rozdíly mezi perioperačními a neperioperačními sestrami. AORN. 2012;96(3):285-294.
- Fontan J, et al. Medication errors in hospitals: Počítačové systémy pro výdej léků na jednotku versus systém distribuce zásob na oddělení. Pharm World Sci. 2003;25(3):112-117.
- Ministerstvo zdravotnictví USA. Strategie snižování chyb v medikaci: Working to improve medication safety. http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
- National Council of State Boards of Nursing (Národní rada státních sesterských rad). Transition to practice (Přechod do praxe). https://www.ncsbn.org/transition-to-practice.htm
- Společná komise. Sentinel Event Alert Issue 50: Medical device alarm safety in hospitals [Upozornění na událost Sentinel]. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_50_alarms_4_5_13_final1.pdf
- Tocco S, Blum A. Just culture promotes a partnership for patient safety. Amer Nurse Today. 2013;8(5).
- Institute Of Medicine. To Err is Human: Building a safefer health system [Chybovat je lidské: budování bezpečnějšího zdravotnického systému]. Washington D.C.: National Academies Press; 1999.
- Inglesby T. Incident reporting systems. Nežádoucí události: Reporting and prevention [Hlášení a prevence]. Bezpečnost pacientů & Kvalitní zdravotní péče. http://psqh.com/september-october-2014/incident-reporting-systems-reporting-and-prevention
- Mahajan RP. Critical incident reporting and learning [Hlášení kritických událostí a učení se]. Brit J Anesth. 2010;105(1):69-75.
.