By Leave a Comment on Vitamin D a lupénka

Poriasis vulgaris (PV) je běžné chronické autoimunitní onemocnění, které se projevuje tlustými šupinatými červenými plaky na kůži. Často je vyvolána infekcí nebo stresem, avšak antigen, který spouští abnormální imunitní cyklus, není znám. Pacienti s psoriázou jsou náchylnější k dalším autoimunitním onemocněním, kardiovaskulárním chorobám, diabetu, obezitě a metabolickému syndromu. Pacienti s psoriázou se dožívají přibližně o čtyři roky méně než běžná populace. Přestože bylo identifikováno mnoho genů pro náchylnost k onemocnění, dosud neexistuje žádný lék. V posledních několika letech se vědci dozvěděli více o vitaminu D, jeho úloze v imunitním systému a jeho roli v lupénce. V následujícím textu se budeme věnovat přehledu těchto poznatků a objasníme důsledky pro péči o ně.

Vitamin D

Předpokládá se, že vitamin D hraje důležitou roli v regulaci imunitního systému, a to na základě nálezů receptorů pro vitamin D (VDR) a enzymu CYP271B, který je zodpovědný za syntézu 25-hydroxyvitaminu D (25-(OH)D), v různých tkáních.1 Je známo nejméně 60 typů buněk, které exprimují VDR, a zdá se, že vitamin D moduluje více než 200 genů2. Důležité je, že VDR se nacházejí na aktivovaných T lymfocytech3 a důkazy naznačují, že vitamin D hraje roli v modulaci funkce dendritických buněk a regulaci keratinocytů a funkce T buněk4.

Epidemiologické údaje ukázaly, že nedostatek vitaminu D může být rizikem pro rozvoj dalších autoimunitních onemocnění, včetně revmatoidní artritidy (RA), roztroušené sklerózy (RS), systémového lupus erythematodes (SLE) a Crohnovy choroby (CD).5,6 U psoriázy se prevalence nedostatku vitaminu D liší podle zeměpisné šířky. Nejvyšší je u obyvatel v blízkosti pólů a snížená v tropických zeměpisných šířkách. Existují tedy určité epidemiologické důkazy o vztahu mezi prevalencí a zeměpisnou šířkou, který může souviset s expozicí slunečnímu záření a hladinou vitaminu D.7 Klinicky někteří pacienti s psoriázou reagují na lokální analoga vitaminu D, což rovněž naznačuje roli tohoto vitaminu při zvládání onemocnění. Většina autoimunitní léčby je nákladná a vyžaduje sledování vedlejších účinků, zatímco jiné nelze používat v těhotenství. Proto by bylo cenné vědět, zda by náprava nedostatku vitaminu D měla u této populace pozitivní klinický účinek.

Existují dvě hlavní formy vitaminu D; asi 10 % pochází z vitaminu D2 (ergokalciferol) především z rostlin přijímaných v potravě, zatímco 90 % pochází z vitaminu D3 (cholekalciferol) syntetizovaného ze 7-dehydrocholesterolu v kůži po vystavení ultrafialovému záření B (UVB). V oběhu jsou pak hydroxylovány nejprve v játrech na 25-(OH)D a poté 1-alfa-hydroxylázou v ledvinách. Vzniká tak 1,25(OH)2D, aktivní forma vitaminu D (kalcitriol).8

Observativní studie ukazují, že vyšší hladina 25-(OH)D je spojena s nižším rizikem diabetu 1. typu, RS, SLE a CD a také některých infekčních onemocnění, např. tuberkulózy. Jedna observační studie ukázala, že starší pacienti s revmatoidní artritidou (RA) s nedostatkem vitaminu D měli vyšší počet citlivých kloubů a hladinu CRP.9 Několik randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) je malých a neprokazují vztah mezi dávkou a odpovědí. Wang a kol. zjistili, že nedostatek vitaminu D souvisí s CD. Zjistili, že 1,25-dihydroxyvitamin D působí přímo na geny beta defensinu 2 a NOD2, které byly rovněž spojeny s CD.10 Nedávno byla publikována dánská průřezová studie, které se zúčastnilo 183 osob s CD a 62 zdravých kontrol. Ukázala, že aktivní CD je spojena se sníženým 25-(OH)D a suplementace vitaminem D může snížit aktivitu CD.11

Úloha vitaminu D u lupénky

V Itálii bylo v roční průřezové studii sledováno 145 pacientů s lupénkou, 112 pacientů s RA a 141 zdravých kontrol (rodinní příslušníci případů, aby se snížil vliv rozdílů v příjmu stravy). Výzkumníci měřili vitamin D, parathormon (PTH) a vápník v séru. U 57,8 % pacientů s psoriatickým onemocněním byl zjištěn celoroční nedostatek vitaminu D, zatímco ve skupině pacientů s RA to bylo 37,5 % a u kontrol 29,7 %. V zimních měsících se prevalence zvýšila na 80,9 procenta ve skupině s psoriázou ve srovnání se 41,3 procenta u pacientů s RA a 30,3 procenta u zdravých kontrol. Prevalence nedostatku 25-(OH) D byla statisticky významná u osob s psoriázou ve srovnání s RA (p<0,01) a zdravými kontrolami (p<0,001). Navíc nebyl rozdíl v prevalenci deficitu, ať už pacienti trpěli psoriázou nebo psoriázou i psoriatickou artritidou. Nebyla zjištěna významná lineární korelace mezi závažností onemocnění a hladinou 25-(OH).

Studie také zjistila, že pacienti s psoriázou byli mladší, častěji kouřili a měli vyšší BMI než pacienti s RA nebo zdravé kontroly. V logistické regresní analýze byl nedostatek vitaminu D spojen s PV s poměrem šancí 2,5 (95% interval spolehlivosti 1,18-4,89; p<0,01) a nezávisle na věku, pohlaví, BMI, PTH nebo hladinách vápníku. Nicméně vzhledem k tomu, že se nejednalo o randomizovanou kontrolní studii, nemohli výzkumníci stanovit kauzální vztah mezi nedostatkem vitaminu D a psoriázou.12

Orgaz-Molina a kol. publikovali studii případů a kontrol na 86 pacientech (43 s psoriázou a 43 kontrol) v jedné ambulanci ve Španělsku. Byli zkoumáni v jednom čtyřtýdenním období, aby se předešlo sezónním výkyvům v hladinách vitaminu D. Multivariační studie s binární logistickou regresí ukázala silnou souvislost mezi přítomností psoriázy a nedostatkem vitaminu D (<30ng/ml), a to i po úpravě na matoucí faktory, jako je BMI, věk, pohlaví, příjem vitaminu D ve stravě, celková expozice slunci a Fitzpatrickův fototyp kůže. Poměr šancí pro nedostatek vitaminu D byl 2,89 (s 95% intervalem spolehlivosti 1,02-7,64, p<0,03). Jediná významná negativní korelace byla zjištěna mezi hladinou 25-(OH)D a BMI (r = -0,30, p=0,005). Kromě toho měli psoriatičtí pacienti s BMI nad 27 vyšší riziko nedostatku vitaminu D se senzitivitou 82,3 % a specificitou 51,7 %. Důležité je, že nebyla zjištěna žádná korelace mezi BMI a počtem hodin denního pobytu na slunci.13

Je možné mít normální hladinu vitaminu D v krvi, ale pokud dojde k poruše funkce receptoru, může dojít k abnormální funkci buněk. To může platit pro jakoukoli buňku, která má abnormální VDR, včetně keratinocytů, T-buněk a dendritických buněk. Klinická odpověď na lokální analoga vitaminu D koreluje se zvýšením exprese mRNA VDR v psoriatických placích.14

To může být ovlivněno polymorfismy genů VDR. Pacienti homozygotní pro alelu Taq1 T15 a alelu Fok 1 F měli vyšší míru nereakce na topický kalcipotriol.16 Pacienti homozygotní pro alelu C genu Taq1 VDR jsou spojeni se sníženou aktivitou VDR. Tito pacienti měli kratší dobu trvání remise (p = 0,038) z léčby NB-UVB než pacienti heterozygotní pro tuto alelu (p =0,026) a pacienti homozygotní pro alelu T (p=0,013).17

Závěry

Deficit vitaminu D je v psoriatické populaci častý. Vzhledem k invalidizující povaze a obtížné kontrole těchto onemocnění by bylo přínosné vědět, zda by nákladově efektivní terapie, jako je suplementace vitaminem D, zlepšila průběh onemocnění. Pozorovací studie na velkých kohortách prokázaly významné souvislosti mezi nízkou hladinou 25-(OH)D a zvýšeným rizikem diabetu, metabolického syndromu a kardiovaskulární mortality. Vzhledem k tomu, že psoriáza je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění, byla by léčba, která by mohla tato rizika snížit, přínosná. Je známo, že závažnost psoriázy koreluje se zvýšeným BMI a že BMI negativně koreluje s nedostatkem vitaminu D. Bylo také navrženo, že může docházet ke snížené biologické dostupnosti vitaminu D v důsledku sekvestrace v tucích.18

Současné údaje ukazují, že nedostatek vitaminu D je v populaci psoriázy běžný, ale je třeba realizovat rozsáhlé randomizované kontrolované studie, které by potvrdily, zda by korekce nedostatku vedla ke statisticky významnému klinickému zlepšení při zohlednění matoucích faktorů, jako je BMI. Lepší znalost polymorfismů receptorů pro vitamin D nám také může umožnit pochopit rozdílnou reakci na léčbu, a dokonce umožnit vývoj nových léčebných postupů, které korigují abnormální transkripci proteinů z defektních receptorů.

Dr. Prussick působil jako konzultant, přednášející, školitel nebo vyšetřovatel pro společnosti Abbott, Allergan, Amgen, Gene Logic, Janssen, Leo, L’Oreal, Pharmaderm, Medicis a Medimetriks.

Ronald Prussick, MD, je ředitelem Washington Dermatology Center, North Bethesda, MD, a docentem klinické medicíny na George Washington University, Washington, D.C.

Lisa Prussick, BSc je studentkou magisterského studia na Tufts University School of Medicine v Bostonu, MA a působí ve Washington Dermatology Center, North Bethesda, MD.

  1. Clemens TL, Garrett KP, Zhou XY, Pike JW, Haussler MR, Dempster DW. Imunocytochemická lokalizace receptoru 1,25-dihydroxyvitaminu-D3 v cílových buňkách. Endocrinology. 1988;122(4):1224-1230.,
  2. Holick MF. Nedostatek vitaminu D. N Engl J Med. 2007;357(3):266-281,
  3. Provvedini DM, Tsoukas CD, Deftos LJ, Manolagas SC. Receptory 1,25-dihydroxyvitaminu D3 v lidských leukocytech. Science. 1983;221(4616):1181-1183.,
  4. LoPiccolo MC, Lim HW. Vitamin D ve zdraví a nemoci. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2010;26(5):224-229.,
  5. Zold E, Barta Z, Bodolay E. Vitamin D deficiency and connective tissue disease. Vitam Horm. 2011;86:261-286.,
  6. Lonergan R, Kinsella K, Fitzpatrick P, et al. Multiple sclerosis prevalence in Ireland: Vztah ke stavu vitaminu D a genotypu HLA. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(3):317-322.,
  7. Raychaudhuri SP, Farber EM. Prevalence psoriázy ve světě. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15(1):16-17.
  8. Powers JG, Gilchrest BA. What you and your patients need to know about vitamin D. Semin Cutan Med Surg. 2012;31(1):2-10.
  9. Kerr GS, Sabahi I, Richards JS, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency/deficiency in rheumatoid arthritis and associations with disease severity and activity. J Rheumatol. 2011;38(1):53-59.
  10. Wang TT, Dabbas B, Laperriere D, et al. Direct and indirect induction by 1,25 dihydroxyvitamin D3 of the NOD2/ CARD15-defensin beta 2 innate immune pathway defective in Crohn disease. J Biolog Chem. 2010;285:2227-2231.
  11. Jørgensen SP, Hvas CL, Agnholt J, Christensen LA, Heickendorff L, Dahlerup JF. Aktivní Crohnova choroba je spojena s nízkou hladinou vitaminu D. J Crohns Colitis. 2013;7(10):e407-413.
  12. Gisondi P, Rossini M, DiCesare A, et al. Vitamin D status in patients with chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2012;166(3):505-510.
  13. Orgaz-Molina J, Buendía-Eisman A, Arrabal-Polo MA, Ruiz JC, Arias-Santiago S. Deficiency of serum concentration of 25-hydroxyvitamin D in psoriatic patients: A case-control study. J Am Acad Dermatol. 2012;67(5):931-938.
  14. Chen ML, Perez A, Sanan DK, Heinrich G, Chen TC, Holick MF. Indukce exprese mRNA receptoru vitaminu D v psoriatických placích koreluje s klinickou odpovědí na 1,25-dihydroxyvitamin D3. J Invest Dermatol. 1996;106(4):637-641.
  15. Dayangac-Erden D, Karaduman A, Erdem-Yurter H. Polymorphisms of vitamin D receptor gene in Turkish familial psoriasis patients. Arch Dermatol Res. 2007;299(10):487-491.
  16. Saeki H, Asano N, Tsunemi Y, et al. Polymorphisms of vitamin D receptor gene in Japanese patients with psoriasis vulgaris. J Dermatol Sci. 2002;30(2):167-171.
  17. Ryan C, Renfro L, Collins P, Kirby B, Rogers S. Clinical and genetic predictors of response to narrowband ultraviolet B for the treatment of chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2010;163(5):1056-1063.
  18. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Snížená biologická dostupnost vitaminu D u obezity. Am J Clin Nutr. 2000;72(3):690-693.

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.