Vyšetření srdce je jedním ze základních fyzikálních vyšetření, které provádí každý lékař, kdykoli se setká s pacientem. Správná funkce srdečního systému je pro život životně důležitá a poruchy s ní spojené patří k nejčastějším důvodům hospitalizace po celém světě. Proto je pro každého praktického lékaře zásadní naučit se provádět kompletní a důkladné vyšetření srdce.
Mnoho lékařů při provádění vyšetření srdce instinktivně sahá rovnou po stetoskopu. Důkladnou prohlídkou a palpací však lze získat mnoho informací ještě před auskultací. V tomto videu se podrobně seznámíte s těmito dvěma aspekty srdečního vyšetření.
Projdeme si pořadí kroků inspekce a palpace při hodnocení srdečního systému spolu s očekávanými nálezy. Před vyšetřením si důkladně umyjte ruce. Po vstupu do místnosti se pacientovi představte a stručně mu vysvětlete postup, který budete provádět. Požádejte pacienta, aby se svlékl až do pasu. Poučte ho, aby si lehl na vyšetřovací stůl umístěný v úhlu 30-45°, a přistupte k pacientovi z pravého boku.
Začněte prohlídkou periferie. Požádejte pacienta, aby zvedl jednu ruku, zatlačil na nehet palce a sledoval, jak nehtové lůžko bledne. Poté tlak uvolněte a odhadněte, za jak dlouho opět zčervená. To je doba doplnění kapilár, která slouží jako ukazatel periferní cirkulace. Po testu doplnění kapilár dejte pacientovi pokyn, aby si položil nehty na palci vedle sebe a zkontroloval, zda nedochází k třepení nehtů. Všimněte si, že je vytvořen otvor ve tvaru kosočtverce, což znamená, že paličkovitost chybí. Pokud se žádný otvor nevytvoří, může to naznačovat přítomnost chronických hypoxických stavů, jako je pravolevý zkrat nebo bakteriální endokarditida. Chcete-li vyšetřit další příznaky bakteriální endokarditidy, prohlédněte červené krvácení pod nehty, označované jako tříštivé krvácení. Dále pátrejte po Oslerových uzlinách, což jsou bolestivé červené papulky na koncích prstů. Zkontrolujte také, zda jsou vidět Janewayovy léze, což jsou nebolestivé červené makuly na dlaních. Přesuňte se k zápěstí, ukazováčkem a prostředníčkem nahmatejte radiální puls a zhodnoťte tepovou frekvenci, pravidelnost rytmu, objem a charakter pulsu. Dále prohlédněte kůži na pažích, zejména v blízkosti loktů, a hledejte nažloutlá ložiska známá jako xantomová ložiska, která jsou známkou hyperlipidemie.
Po vyšetření periferie prohlédněte hlavu pacienta a zjistěte de Mussetův příznak, který představuje rytmické kývání hlavou synchronizované s údery srdce. To je spojeno s aortální regurgitací. Zkontrolujte obličej pacienta, zda nemá malarický flush, což je červený vzhled obličeje svědčící pro mitrální stenózu. Dále prohlédněte kůži v okolí očí, zda se na ní nenachází žlutá ložiska cholesterolu známá jako xantelasma. Poté vyšetřete rohovky na přítomnost rohovkového oblouku – šedobílého zbarvení svědčícího o hyperlipidemii. Na závěr prohlídky obličeje požádejte pacienta, aby otevřel ústa a vyplázl jazyk. Všimněte si jeho barvy a zkontrolujte, zda není cyanózní.
Pokračujte do oblasti krku. Nejprve prohmatejte krční tepny, které jsou hned vedle průdušnice a lze je nahmatat asi 2 cm pod úhlem dolní čelisti. Jemně na toto místo zatlačte prvními dvěma prsty a zhodnoťte objem a charakter pulzu. Následně změřte jugulární žilní tlak neboli JVP. K tomu budete muset lokalizovat pravou vnitřní krční žílu a Louisův úhel, což je přední úhel vytvořený v manubriosternálním kloubu. Vnitřní krční žíly probíhají mezi dvěma hlavami – hrudní a klíční – sternocleidomastoidního svalu, které tvoří trojúhelník s klíční kostí na dolním okraji. Pro nalezení této žíly požádejte pacienta, aby otočil hlavu doleva. Sledujte dvojitou pulzaci, kterou vytváří pravá vnitřní krční žíla. Dále palpací lokalizujte Louisův úhel, který je přibližně 5 cm nad středem pravé síně a vedle druhého mezižeberního prostoru. Po lokalizaci Louisova úhlu natáhněte vodorovně dlouhý obdélníkový předmět, například papírovou kartu, od nejvyššího bodu, v němž je vidět pulzace vnitřní krční žíly, a poté pomocí pravítka změřte vzdálenost v cm od Louisova úhlu k papírové kartě. Naměřená vzdálenost plus 5 se rovná JVP, která je obvykle 6 až 8.
Po změření JVP prohlédněte pacientův hrudník zepředu a zezadu, zda na něm nejsou viditelné jizvy svědčící o předchozích operacích srdce. Dalším krokem je lokalizace bodu maximálního impulsu neboli PMI. Pomocí Louisova úhlu jako referenčního bodu odpočítejte do 5. mezižeberního prostoru a nahmatejte PMI v polovině klíční čáry. Pokud jej nelze nahmatat vsedě, požádejte pacienta, aby si lehl na levý bok, a poté jej nahmatejte. Všimněte si, že v případě kardiomegalie bude vrcholový tep posunut laterálně. Dále palpujte dlaní čtyři srdeční zóny v prekordiu a horní část levé a pravé hrudní stěny. Všimněte si jakýchkoli vibrací nebo bzučení pod dlaní, které by mohly znamenat vzruchy. Pro dokončení palpace hrudníku položte ruku na levý sternální okraj. Pokud se pod vaší rukou objeví „pocit zvedání“, znamená to parasternální heavézu, která je známkou zvětšení pravé komory.
Pokračujte směrem dolů od hrudníku a oběma rukama položenýma rovnoběžně vedle sebe prohmatejte břicho, zda není ve střední čáře aneurysma. Dále prohlédněte a prohmatejte dolní končetiny, zda nejeví známky otoku. Nakonec prohmatejte periferní pulzy v místech stehenní kosti, podkolenní kosti, zadní holenní kosti a hřbetní kosti nohy. Tím je inspekční a palpační aspekt vyšetření srdce ukončen.
Právě jste shlédli video JoVE o inspekci a palpaci srdečního systému. Pokud lékař provede všechny tyto kroky pečlivě, přesně a důkladně, lze získat významné množství klinických informací. Osvojením si kompletní vyšetřovací techniky získá zdravotník pevný základ pro budování klinických dovedností, aby mohl předem předvídat srdeční patologii. Jako vždy děkujeme za sledování!