Vzduchová embolie

DRG kategorie:	175
Mediální LOS:	6.6 dní
Popis:	MEDICAL: Plicní embolie s velkým CC

Vzduchová embolie je překážka v žíle nebo tepně způsobená bublinou plynu. Vzduch se dostává do oběhového systému, když tlakový gradient podporuje pohyb vzduchu nebo plynu z okolí do krve. Žilní vzduchová embolie je nejčastější formou vzduchové embolie. Dochází k ní, když se vzduch dostane do žilního oběhu, projde pravou stranou srdce a poté pokračuje do plic. V relativně malém množství mohou plíce vzduch filtrovat; vstřebává se bez komplikací. Když se však do těla dostane velké množství vzduchu (80 až 100 ml), plíce již nemají schopnost vzduch filtrovat a pacient má závažné nebo dokonce smrtelné komplikace. Jednou z nejzávažnějších komplikací je, když velká vzduchová bublina zablokuje odtok krve z pravé srdeční komory do plic a zabrání tak jejímu pohybu vpřed. U pacienta vzniká kardiogenní šok z důvodu nedostatečného srdečního výdeje. Odborníci zjistili, že riziko vzduchové embolie se zvyšuje s rostoucím objemem i rychlostí vstřikování vzduchu.

K arteriální embolii dochází, když vzduch získá vstup do plicního žilního oběhu a poté projde srdcem a dostane se do systémového arteriálního oběhu. Arteriální embolie může vzniknout také u pacienta, který má žilní embolii a pravolevý zkrat (často způsobený defektem srdečního septa), takže vzduchová bublina se přesune do levé komory, aniž by prošla plícemi. Stejný efekt mohou mít i plicní kapilární zkraty. Tepenná embolie může způsobit závažné nebo dokonce smrtelné komplikace v mozku a srdci. Vědci zjistili, že již 0,05 ml vzduchu ve věnčitých tepnách může způsobit smrt.

Příčiny

Dvě hlavní příčiny vzduchové embolie jsou iatrogenní a environmentální. Iatrogenní komplikace jsou ty, které vzniknou v důsledku diagnostického nebo terapeutického postupu. Mezi situace, kdy je možné iatrogenní poškození, patří zavedení, údržba nebo odstranění centrální linky. Riziko je nejvyšší při zavádění katétru, protože jehla s velkým otvorem, která je v žíle, je v uzlu, zatímco katétr je zaveden do žíly. Četnost klinicky rozpoznané žilní vzduchové embolie po zavedení centrální linky je menší než 2 %, ale v tomto prostředí má až 30% úmrtnost. Kromě toho může být vzduch vtažen do oběhu vždy, když je katétr odpojen za účelem výměny hadičky nebo je systém hadiček katétru náhodně odpojen nebo přerušen. Při odstranění katétru se vzduch může dostat také do fibrinového traktu, který byl způsoben katétrem během krátké doby mezi odstraněním a utěsněním traktu. Dalšími zákroky, které mohou vést ke vzduchové embolii, jsou srdeční katetrizace, koronární arteriografie, transkutánní angioplastika, embolektomie a hemodialýza. Zvláštní riziko představují také některé chirurgické zákroky, včetně ortopedických, urologických, gynekologických, operací otevřeného srdce a mozku, zejména pokud je zákrok prováděn s pacientem ve vzpřímené poloze. Se vzduchovou embolií jsou spojeny také stavy, jako je mnohočetné trauma, placenta previa a pneumoperitoneum.

Příčiny způsobené životním prostředím nastávají, když je člověk vystaven atmosférickému tlaku, který se výrazně liší od atmosférického tlaku na úrovni moře. Dvěma takovými příklady jsou hloubkové potápění (scuba diving) a létání ve velkých výškách. Nadměrný tlak vytlačuje dusík, který se nevstřebává, do tělesných tkání a krevního oběhu. Dusík se hromadí v extracelulárních prostorech, vytváří bubliny a vstupuje do krevního oběhu jako embolie.

Genetické aspekty

Nebyl definován žádný jasný genetický podíl na náchylnosti.

Uvažování o pohlaví, etnické/rasové příslušnosti a délce života

Vzduchová embolie se může vyskytnout u obou pohlaví a v každém věku, pokud je jedinec vystaven riziku buď z iatrogenní, nebo environmentální příčiny. Etnický původ a rasa nemají na riziko vzduchové embolie žádný známý vliv.

Zohlednění globálního zdraví

Nejsou k dispozici žádné údaje.

Posouzení

Historie

Pacient se mohl v době výskytu příznaků potápět nebo létat. Obvykle jsou pacienti, u kterých vznikne iatrogenní vzduchová embolie, v péči zdravotnického týmu, který posuzuje příznaky a symptomy vzduchové embolie jako komplikaci léčby. U některých pacientů se při počáteční infuzi vzduchu do plicního oběhu objevuje dušnost nebo kašel. Podezření na vzduchovou embolii vyslovte okamžitě, když se u pacienta objeví příznaky po zavedení, údržbě nebo odstranění centrálního přístupového katétru. Pacienti jsou náhle dušní, mají závratě, nevolnost, jsou zmatení a úzkostní a mohou si stěžovat na substernální bolest na hrudi. Někteří pacienti popisují pocit „blížící se zkázy“.

Fyzikální vyšetření

Při prohlídce se může pacient jevit v akutní tísni s cyanózou, distenzí krčních žil nebo dokonce se záchvaty a nereagováním. Některé zprávy vysvětlují, že více než 40 % pacientů se vzduchovou embolií má účinky na centrální nervový systém, jako je změněný duševní stav nebo kóma. Při auskultaci srdce pacienta poslouchejte „šelest mlýnského kola“, který je způsoben vzduchovými bublinami v pravé komoře a je slyšet v průběhu celého srdečního cyklu. Šelest může být dostatečně hlasitý, aby byl slyšet bez stetoskopu, ale je slyšitelný pouze dočasně a obvykle je pozdním příznakem. Častější než šelest mlýnského kola je drsný systolický šelest nebo normální srdeční ozvy. Většina pacientů má rychlý apikální puls a nízký krevní tlak. Můžete také slyšet sípání z akutního bronchospasmu. Pacient může mít zvýšený centrální žilní tlak, tlaky v plicních tepnách, zvýšenou systémovou cévní rezistenci a snížený srdeční výdej.

Psychosociální

Většina pacientů reaguje strachem, zmateností a úzkostí. Rodina nebo významné osoby jsou pochopitelně také rozrušené. Zhodnoťte schopnost pacienta a jeho rodiny vyrovnat se s krizí a poskytněte jim odpovídající podporu.

Diagnostické zajímavosti

Test	Normální výsledek	Normalita se stavem	Vysvětlení
Plyny v arteriální krvi	Pao2 80-100 mm Hg; Paco2 35-45 mm Hg; SaO2 > 95%	Pao2 < 80 mm Hg; Paco2 kolísá; SaO2 < 95%	Slabá výměna plynů vede k hypoxemii a hyperkapnoe z ventilace mrtvého prostoru

Další vyšetření: Mezi podpůrná vyšetření patří elektrokardiogram, rentgen hrudníku, transtorakální nebo transezofageální echokardiografie a prekordiální doppler.

Primární ošetřovatelská diagnóza

Diagnóza

Snížený srdeční výdej související s blokádou plnění levé komory

Výsledky

Účinnost srdeční pumpy; Stav oběhu; Tkáňová perfuze: Cerebrální, periferní, srdeční

Intervence

Srdeční péče; Oběhová péče; Zvládání šoku; Hemodynamická regulace

Plánování a provádění

Spolupráce

prevence.

Několik strategií může pomoci zabránit vzniku vzduchové embolie. Za prvé, udržujte úroveň hydratace pacienta, protože dehydratace predisponuje pacienta ke snížení žilních tlaků. Za druhé, někteří lékaři doporučují, abyste pacienta při zavádění centrální linky polohovali do Trendelenburgovy polohy, protože tato poloha zvyšuje centrální žilní tlak. Za třetí, poučte pacienta, aby během zavádění nebo odstraňování centrální linky prováděl při výdechu Valsalvův manévr, který zvýší nitrohrudní tlak, a tím zvýší centrální žilní tlak.

Před připojením systému ke katétru napusťte všechny hadičky intravenózní tekutinou. Po odstranění katétru okamžitě přiložte okluzivní tlakový obvaz a místo udržujte s okluzivním obvazem po dobu nejméně 24 hodin. Aby se zabránilo vzduchové embolii během chirurgických zákroků, chirurg v některých situacích zaplaví operační pole tekutinou, aby se do oběhu dostala spíše tekutina než vzduch.

léčba.

Pokud dojde k vzduchové embolii, první úsilí se soustředí na to, aby se do oběhu nedostalo více vzduchu. Jakýkoli probíhající zákrok s centrální linkou by měl být okamžitě ukončen s tím, že linka bude zaškrcena. Katétr by neměl být odstraňován, pokud jej nelze zacvaknout. Pacienta ihned přepojte na 100% kyslík, abyste usnadnili vyplavení dusíku z bubliny atmosférického plynu. Uložte pacienta do polohy levého laterálního dekubitu. Tato poloha umožňuje, aby obturující vzduchová bublina v plicním výtokovém traktu plula směrem k hrotu pravé komory, čímž se obstrukce uvolní. K uvolnění obstrukce způsobené vzduchovými bublinami použijte Trendelenburgovu polohu. Dalšími navrhovanými strategiemi jsou odsátí vzduchu z pravé síně, použití srdečních kompresí se zavřeným hrudníkem a podání tekutin k udržení cévního objemu. Stav pacienta může zlepšit i hyperbarická oxygenoterapie: Tato terapie zvyšuje vyplavování dusíku ze vzduchové bubliny, čímž se zmenšuje velikost bubliny a absorpce vzduchu. Všimněte si, že pokud musí být pacient převezen do hyperbarického zařízení, může pokles atmosférického tlaku, ke kterému dochází ve velkých výškách během přepravy pevným křídlem nebo vrtulníkem, zhoršit stav pacienta z důvodu zvětšení bubliny nebo „exploze bubliny“. Doporučuje se pozemní transport nebo transport v nízko letícím vrtulníku spolu s podáváním 100% kyslíku a dostatečnou hydratací během transportu.

Farmakologické zajímavosti

Nezávislý

Pokud se u pacienta náhle objeví příznaky vzduchové embolie, uložte pacienta na levý bok hlavou dolů, aby mohl vzduch vyplavat z výtokové cesty. Okamžitě informujte lékaře a umístěte resuscitační vozík do těsné blízkosti. Ihned před příchodem lékaře zahajte v souladu s pravidly oddělení podávání 100% kyslíku prostřednictvím nedýchací masky. Buďte připraveni na náhlé zhoršení kardiopulmonálního stavu a možnost srdeční zástavy.

Pacient a rodina potřebují velkou podporu. Zůstaňte po celou dobu na pokoji pacienta, a pokud je pro pacienta uklidňující dotek, držte ho za ruku. Poskytněte rodině průběžný souhrn informací o stavu pacienta. Očekávejte, že pacient bude velmi vyděšený a rodina bude úzkostná nebo dokonce rozzlobená. Požádejte kaplana, klinického zdravotnického specialistu, vedoucího ošetřovatelské péče nebo sociálního pracovníka, aby v období krize zůstal s rodinou.

Evidence-Based Practice and Health Policy

Austin, L.S., VanBeek, C., & Williams, G.R. (2013). Venózní vzduchová embolie: An under-recognized and potentially catastrophic complication in orthopaedic surgery [Nedostatečně rozpoznaná a potenciálně katastrofální komplikace v ortopedické chirurgii]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 22(10), 1449-1454.

Identifikace vzduchové embolie vyžaduje nadměrnou ostražitost, protože klinický obraz se může značně lišit vzhledem k řadě faktorů, jako je objem zavedeného vzduchu, rychlost, s jakou se vzduch dostává do srdce, a to, zda je pacient při vědomí a dýchá samostatně.
Možnost vzniku vzduchové embolie se zvyšuje během chirurgických výkonů. Mezi faktory, které zvyšují riziko vzduchové embolie během ortopedických operací, patří například vystavení žilních sinusoid plynu v důsledku plynové artroskopie, negativní tlakový gradient mezi místem operace a pravou síní v důsledku polohování pacienta, hypovolemie nebo hypotenzní anestezie.
Doporučení k prevenci vzduchové embolie u ortopedických chirurgických pacientů zahrnují zvýšení tlaku v pravé síni zvednutím dolních končetin, udržování adekvátní hydratace a krevního tlaku během operace a vyloučení vnikání vzduchu do uzavřených systémů pump a artroskopických hadiček.
Doporučení při podezření na vzduchovou embolii zahrnují zaplavení operačního místa fyziologickým roztokem, přiložení vlhkých houbiček na všechny obnažené žilní sinusoidy a anulární kost a okamžité přerušení aplikace oxidu dusného, aby se omezilo zvětšování případných vzduchových bublin.

Dokumentační pokyny

Fyzikální nálezy: Změny životních funkcí, kardiopulmonální hodnocení, barva kůže, kapilární blanka, úroveň aktivity, změny úrovně vědomí
Bolest: Místo, trvání, precipitující faktory, reakce na intervence
Reakce na intervence: Polohování, kyslík, hyperbarický kyslík, evakuace vzduchu, kardiopulmonální resuscitace
Vývoj komplikací: Záchvaty, srdeční zástava, silná úzkost, neúčinné zvládání situace pacientem nebo rodinou

Pokyny pro propuštění a domácí zdravotní péči

prevence.

Instruujte pacienta, aby hlásil jakékoli známky komplikací. Ujistěte se, že pacient a rodina jsou informováni o příští kontrolní návštěvě u poskytovatele zdravotní péče. Pokud je pacient propouštěn s centrálním intravenózním přístupem, ujistěte se, že ošetřovatel rozumí riziku vzduchové embolie a může popsat všechny preventivní strategie k omezení rizika vzduchové embolie.

Free Press