SOUHRN PŘÍPADU
Pětapadesátiletá žena s hmotností 153 kg. (69 kg) a bez významné anamnézy se dostavila s akutní bolestí levého ramene a omezeným rozsahem pohybu, která začala méně než 24 hodin po podání vakcíny proti tetanu a záškrtu (Td) v rámci rutinní profylaxe. Pacient popíral horečku, předchozí bolesti ramene, úraz, nadměrné zvedání, tahání nebo cvičení. Při fyzikálním vyšetření měl pacient omezený rozsah pohybu, bolest při aktivním i pasivním pohybu a citlivost nad deltovou tuberozitou. Pacientovy reflexy, síla a citlivost byly neporušené. Po minimální úlevě nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID) byla provedena nevylepšená magnetická rezonance (MRI) levé pažní kosti.
MRI provedená 6 týdnů od začátku příznaků prokázala částečnou tloušťkovou trhlinu šlachy teres minor vysokého stupně. Místo těchto nálezů byla doporučena konzultace s ortopedem. V době návštěvy ortopeda, 7 týdnů od začátku úrazu, se pacientovy příznaky výrazně zlepšily. Pacient udával minimální bolest při určitých pohybech, například při oblékání. Fyzikální vyšetření bylo pozitivní s minimální citlivostí v místě deltového vpichu. Reflexy, citlivost a síla byly zachovány. Vzhledem ke zlepšení příznaků byla doporučena konzervativní léčba. Pacientovi byla nasazena léčba NSAID a byl odeslán na fyzikální terapii za účelem protažení a posílení rotátorové manžety. Při dvouměsíční kontrole se pacientka vrátila na výchozí stav bez bolestí ramene.
ZÁVAZNÉ NÁLEZY
MRI provedená 6 týdnů od začátku příznaků prokázala rozsáhlý otok v okolí myotendinózního spojení teres minor a šlachy (obr. 1). Byla zde přidružená částečná tloušťková trhlina šlachy teres minor vysokého stupně (Obrázek 2). Byl zaznamenán také doprovodný reaktivní subkortikální edém humeru v místě inzerce šlachy teres minor (Obrázek 2).
DIAGNÓZA
Izolovaná trhlina teres minor, poranění ramene související s podáním vakcíny
DISKUSE
Přechodná bolest, erytém a indurbace jsou běžně se vyskytující příznaky po podání vakcíny v rameni. Zřídka však mohou vakcíny způsobit útvar, který Národní program pro odškodnění úrazů způsobených očkováním (National Vaccine Injury Compensation Program) dokumentuje jako úraz ramene související s podáním vakcíny (SIRVA). Mezi příznaky SIRVA patří přetrvávající bolest ramene a paže, omezení hybnosti, burzitida a obrna ramene. Jen málo hlášených případů v literatuře definuje zobrazovací nálezy související s touto jednotkou. Podle našich nejlepších znalostí uvádíme první případ izolované trhliny rotátorové manžety teres minor po podání vakcíny Td.
Dočasná bolest ramene po podání vakcíny je běžně se vyskytujícím jevem. Na ultrazvukovém vyšetření lze pozorovat výrazný podkožní otok měkkých tkání v injektovaném rameni. Tyto nálezy jsou způsobeny lokální zánětlivou reakcí po očkování. Dlouhodobá bolest ramene a omezená pohyblivost po podání vakcíny však může souviset se SIRVA, vzácnou entitou popisovanou jako komplikace nesprávného podání vakcíny, často v místě vpichu umístěném příliš vysoko na rameni. Výsledkem je imunitně zprostředkovaná zánětlivá reakce lokálně v rameni.1 Prodloužená imunitně zprostředkovaná zánětlivá reakce oceňovaná při SIRVA je příkladem reakce přecitlivělosti III. typu (Arthus).2 Tento jev je způsoben reakcí organismu na dříve přebývající protilátky (v případě našeho pacienta předchozí injekce Td) proti nově injikovaným antigenům. U našeho pacienta odráží edém hlavice humeru a trhlina teres minor zobrazená na MRI následky přímého zásahu jehlou a prolongované imunitní reakce.
V literatuře je popsáno méně než 30 případů souvisejících se SIRVA. Největší studie Atanasoffa a kol. zahrnuje 13 případů, kdy pacienti podstoupili očkování proti chřipce, Td, Tdap nebo lidskému papilomaviru a objevila se u nich prodloužená bolest ramene s přidruženou burzitidou, tendonitidou a/nebo natržením rotátorové manžety, jak je patrné na MRI.1 Případy SIRVA byly hlášeny také po jiných vakcínách, včetně pneumokokových a hepatitidových.3,4
Téměř všechny hlášené případy vykazují podobné radiografické nálezy související se SIRVA, včetně subakrominální a subdeltoidní burzitidy, tendonitidy, trhlin supraspinátu a infraspinátu rotátorové manžety a edému kostní dřeně. V literatuře byla popsána pouze jedna zpráva zahrnující patologii teres minor.5 V této studii se u 60leté ženy po očkování vakcínou Tdap vyskytla prolongovaná bolest levého ramene. Následná magnetická rezonance odhalila trhlinu infraspinátní šlachy o částečné tloušťce 0,6 x 0,8 cm, která se rozšiřovala směrem dolů a zasahovala horní část šlachy teres minor.
Izolované trhliny šlachy teres minor jsou vzácné. Častěji se vyskytují při traumatické zadní dislokaci ramene nebo v kombinaci s natržením šlachy supraspinatus a infraspinatus.6,7 Uvádíme dosud nepopsaný případ izolovaného natržení šlachy teres minor rotátorové manžety po podání vakcíny Td. Záměrem této studie není podpořit váhání s očkováním, ale rozšířit diferenciální diagnostiku vleklých bolestí ramene v souvislosti s nedávným očkováním a diskutovat o technice.
U našeho pacienta se vyskytly příznaky a symptomy odpovídající dříve popsaným případům SIRVA. U pacienta se objevila přetrvávající bolest ramene a omezený rozsah pohybu v souvislosti s nedávným očkováním a bez anamnézy dysfunkce ramene v minulosti. Navíc se její příznaky začaly zlepšovat 6 týdnů po nástupu. Tyto nálezy jsou podobné nálezům popsaným Dumonde et al, kteří prokázali, že antigen vstříknutý do synoviální tkáně vedl k prodloužené imunitní odpovědi trvající 6 týdnů, po které se příznaky začaly zlepšovat.8
O délce jehly a místě vpichu je třeba rozhodnout u každé osoby na základě objemu vakcíny, která má být podána, injekční techniky, velikosti deltového svalu, tloušťky tukové tkáně v místě vpichu a hloubky pod povrchem svalu, do kterého má být materiál vstříknut. Většina vakcín se podává intramuskulární cestou do deltového svalu nebo anterolaterální strany stehna. Deltový sval se doporučuje používat při injekcích malého objemu, například při očkování. Tím se zvyšuje imunogenita vakcíny a minimalizují se nežádoucí reakce v místě vpichu. U intramuskulárních injekcí by měla být jehla dostatečně dlouhá, aby dosáhla svalové hmoty a zabránila proniknutí vakcíny do podkoží, ale ne tak dlouhá, aby zasáhla pod ní ležící nervy, cévy nebo kostní struktury. Intramuskulární injekce by měly být podávány pod úhlem 90 stupňů k deltovému svalu pomocí jehly o průměru 22-25 mm. Podle Centra pro prevenci a kontrolu nemocí (CDC) je pro muže a ženy <130 liber (<60 kg) dostatečná jehla o průměru 5/8-1 palce, která zajistí intramuskulární injekci do deltového svalu. Pro muže a ženy, kteří váží 130-152 liber (60-70 kg), je dostatečná 1palcová jehla.9
Potenciální rizika nedostatečné penetrace vakcín jsou dobře známá, včetně lokálních dermatologických reakcí a snížené imunogenicity. Méně známé jsou však nežádoucí účinky spojené s nadměrnou penetrací a rizikem poranění hluboko v deltovém svalu při použití jehel doporučených CDC. Lippert a spol. prokázali, že u pacientů, kteří se nechají očkovat do ramene s použitím jehel doporučených CDC o délce 5/8, 7/8 a 1 palec, se vyskytne 11% (16 ze 150), 55% (83 ze 150), resp. 61% (92 ze 150) riziko nadměrné penetrace.10 Autoři navrhli model očkování založený na hmotnosti, podle kterého by se u žen s hmotností ≤ 70 kg a mužů s hmotností ≤ 75 kg používala jehla o délce 1/2 palce, u žen s hmotností 70-115 kg a mužů s hmotností 75-140 kg jehla o délce 5/8 palce a u žen s hmotností 115 kg a více a mužů s hmotností 140 kg a více jehla o délce 7/8 palce nebo delší. Autoři dále uvedli, že tyto délky jehel založené na hmotnosti by mohly potenciálně umožnit 0 % nadměrnou penetraci a 10 % nedostatečnou penetraci. Bodor a kol. pomocí ultrazvuku zjistili, že subdeltoidní burza sahá 3-6 cm za laterální hranici akromionu a 0,8-1,6 cm hluboko k povrchu kůže.3 Autoři dospěli k závěru, že subdeltoidní burza je snadno přístupná pro 1palcovou jehlu, čímž se stává potenciálním místem poranění při aplikaci vakcíny.
Vzhledem k těmto doporučením by náš pacient s hmotností 153 liber (69 kg) potřeboval 1/2palcovou jehlu, jejíž délka je výrazně menší ve srovnání s jehlou doporučenou CDC, čímž by se potenciálně zabránilo vzniku SIRVA. U tohoto pacienta s malou svalovou hmotností však byla použita jehla o délce 1 palce. Proto je velmi pravděpodobné, že došlo k nadměrnému průniku vakcíny přes deltový sval do šlachy teres minor v místě jejího uložení na zadní straně velké tuberozity pažní kosti s následným částečným přetržením šlachy teres minor.
ZÁVĚR
Dlouhotrvající bolest ramene a omezení pohybu po podání vakcíny by měly lékaře přimět k vyloučení SIRVA jako viníka. Při podávání vakcín je nezbytné zůstat v deltovém svalu a vyhnout se nadměrné penetraci do šlach rotátorové manžety, protože to může vést k SIRVA. A konečně, SIRVA by měla být zvažována jako pravděpodobná příčina, pokud se setkáte s izolovanou patologií šlachy teres minor v příslušném klinickém prostředí.
- Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine. 2010; 28(51):8049-8052.
- Siegrist CA. Mechanismy, které jsou základem nežádoucích reakcí na vakcíny. J Comp Pathol. 2007; 137:Suppl 1, S46-50.
- Bodor M, Montalvo E. Vaccination-related shoulder dysfunction. Vaccine. 2007; 25(4):585-587.
- Degreef I, Debeer P. Postvakcinační syndrom zmrzlého ramene. Zpráva o 3 případech. Acta Chir Belgi. 2012; 112(6):447-449.
- Egol AJ, Broder KJ, Strauss EJ. Očkováním indukovaná trhlina rotátorové manžety: A case report. Kazuistiky ve vnitřním lékařství. 2015; 2(3):18-21.
- Hottya GA, Tirman PF, Bost FW, Montgomery WH, Wolf EM, Genant HK. Trhlina zadních stabilizátorů ramene po zadní dislokaci: Zobrazení MR a artrografické nálezy s artroskopickou korelací. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171(3):763-768.
- Lee SW, Park SE, Park MG, Ji JH. Arthroscopic Treatment of Isolated Teres Minor Tendon Tear: A Case Report. Clinics in Shoulder and Elbow. 2015; 18(3):159-161.
- Dumonde DC, Glynn LE. Produkce artritidy u králíků imunologickou reakcí na fibrin. Br J Exp Pathol. 1962; 43(4):373-383.
- Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
- Lippert WC, Wall EJ. Optimální hloubka intramuskulárního vpichu jehly. Pediatrie. 2008; 122(3):556-563.
Zpět na začátek.