di Jonathan Abramowitz, PhD
Questo articolo è stato inizialmente pubblicato nell’edizione Autunno 2010 della Newsletter OCD.
Il disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) non è solo uno dei più comuni disturbi psicologici, ma è anche tra i più angoscianti e invalidanti. Il disturbo ossessivo compulsivo può essere devastante per le relazioni interpersonali, le attività del tempo libero, il funzionamento della scuola o del lavoro e la soddisfazione generale della vita. Non sorprende che l’OCD sia comunemente associato alla depressione. Dopo tutto, il disturbo ossessivo-compulsivo è un problema deprimente ed è facile capire come si possa sviluppare una depressione clinica quando la tua vita quotidiana consiste in pensieri indesiderati ed impulsi ad impegnarsi in comportamenti eccessivi e senza senso (rituali). Anche molti studi di ricerca lo confermano. Infatti, gli studi suggeriscono che da un quarto a metà delle persone con OCD soddisfano anche i criteri diagnostici per un episodio depressivo maggiore, che include il sentirsi costantemente blu per alcune settimane o più, avendo difficoltà a godere delle attività, diventando isolato, avendo problemi con l’appetito, il sonno, il desiderio sessuale, e l’aumento del pianto, la disperazione e l’inutilità. La maggior parte delle persone con entrambi OCD e depressione riferiscono che le loro difficoltà con OCD iniziato prima loro sintomi depressivi, e questo suggerisce che la depressione si verifica come una risposta al disagio e la devastazione associata con avere OCD. Meno comunemente, la depressione e l’OCD iniziano allo stesso tempo (o la depressione inizia prima dell’OCD).
Perché tutto questo è importante? Cosa c’è di così importante nell’avere depressione e OCD insieme? Beh, si scopre che avere una grave depressione può interferire con gli effetti del trattamento più efficace per il disturbo ossessivo compulsivo: la terapia cognitivo-comportamentale con esposizione e prevenzione della risposta. Come forse sapete, la terapia di esposizione implica il confronto graduale con le situazioni e i pensieri che scatenano le vostre ossessioni; e la prevenzione della risposta significa lavorare sull’astensione dai rituali compulsivi corrispondenti. Per esempio, se avete paura della contaminazione e rituali compulsivi di lavaggio delle mani, il vostro terapeuta potrebbe aiutarvi a fare pratica toccando oggetti “contaminati” (per esempio, una scarpa), e poi aiutarvi a resistere a lavarvi le mani finché il vostro livello di ansia non si abbassa da solo. Come ho detto prima, questo trattamento è la terapia più efficace per il disturbo ossessivo-compulsivo, con un miglioramento significativo per il 60%-80% delle persone che ricevono questa forma di trattamento. Tuttavia, questo lascia ancora molte persone con OCD che non beneficiano sostanzialmente, o affatto, dalla terapia di esposizione. Alcune delle mie ricerche si sono concentrate sul cercare di capire meglio chi guarisce e chi no con la terapia di esposizione per il disturbo ossessivo compulsivo. E in questo lavoro, ho scoperto che uno dei migliori predittori del risultato del trattamento è il livello di depressione del paziente. Per dirla semplicemente, in media, le persone gravemente depresse con OCD non fanno bene come i pazienti OCD non depressi o meno depressi. Questo mi ha fatto pensare a come aiutare i pazienti depressi con OCD.
Ma prima, potreste chiedervi perché i pazienti depressi non vanno bene come i pazienti non depressi. Come potrebbe la depressione interferire con la terapia di esposizione e prevenzione della risposta per il disturbo ossessivo compulsivo? Ci sono alcune spiegazioni. Per prima cosa, quando si è molto depressi è difficile attenersi a un trattamento così impegnativo come la prevenzione dell’esposizione e della risposta. In effetti, potrebbe essere difficile attenersi a qualsiasi cosa che richiede molta energia e duro lavoro perché la depressione ti rende letargico. La depressione ti fa anche sentire male con te stesso e con il tuo futuro. Pertanto, si potrebbe sentire come se non vale nemmeno la pena provare a superare il disturbo ossessivo-compulsivo. La depressione potrebbe anche renderti così sconvolto che la normale riduzione dell’ansia e dell’angoscia che dovrebbe verificarsi con la terapia di esposizione non avviene, e quindi non puoi imparare che l’ansia ossessiva diminuisce da sola durante il trattamento di esposizione. Il fatto che le persone che hanno un disturbo ossessivo-compulsivo e sono anche gravemente depresse non traggono altrettanto beneficio dalla terapia di esposizione è un problema significativo, dato il numero di persone con disturbo ossessivo-compulsivo che hanno anche la depressione.
Quando mi sono interessato a lavorare con pazienti depressi con disturbo ossessivo-compulsivo, mi sono informato sulle strategie di trattamento che erano state descritte in passato. La strategia più comune era stata quella di usare farmaci antidepressivi insieme alla terapia di esposizione per questi pazienti. Questo sembrava avere senso, dato che gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (ad esempio, Prozac, Luvox, Zoloft) possono essere utili sia per la depressione che per il disturbo ossessivo compulsivo. Ci sono stati anche alcuni studi (per lo più vecchi) che hanno esaminato se l’aggiunta di antidepressivi alla terapia di esposizione ha facilitato il miglioramento dei sintomi del disturbo ossessivo compulsivo per i pazienti depressi. Tuttavia, i risultati di questi studi non erano molto incoraggianti: anche se gli antidepressivi sembrano migliorare i sintomi della depressione, non sembrano aggiungere gli effetti della terapia di esposizione sui sintomi OCD. L’altra osservazione interessante che feci fu che la maggior parte delle persone con OCD che erano anche depresse avevano già provato molti farmaci diversi prima ancora di venire a farsi curare nella nostra clinica. Questo mi ha detto che tale strategia non stava funzionando in modo soddisfacente per loro (dopo tutto, stavano ancora cercando altro aiuto!) e che era il momento di considerare trattamenti non farmacologici per aiutare a rafforzare i risultati per i pazienti depressi con OCD.
Il mio gruppo di ricerca all’Università del North Carolina, e precedentemente alla Mayo Clinic, ha avuto la fortuna di ricevere finanziamenti dalla Obsessive-Compulsive Foundation (ora IOCDF) per sviluppare e testare una forma di trattamento psicologico (terapia cognitiva comportamentale) che potrebbe essere usata per persone gravemente depresse con OCD per aiutarle a beneficiare dell’esposizione e della prevenzione della risposta. Questo trattamento include elementi della terapia cognitiva e della terapia comportamentale per la depressione insieme all’esposizione e alla prevenzione della risposta per OCD. In particolare, durante le prime sessioni di terapia insegniamo ai pazienti nuove strategie per pensare e comportarsi che li aiutano a superare alcuni dei loro sentimenti depressi abbastanza da aumentare la loro motivazione ad impegnarsi con successo nell’esposizione e nella prevenzione della risposta per il disturbo ossessivo compulsivo.
Per esempio, quando sono molto depressi, le persone hanno credenze estremamente negative e pessimistiche su se stessi (ad esempio, “Sono un fallimento e non merito di migliorare”), il mondo (“Non piaccio a nessuno; il mondo è un posto terribile”), e il futuro (ad esempio, sentimenti di disperazione; “Non migliorerò mai; non c’è speranza per me”). La terapia cognitiva per la depressione aiuta gli individui a sfidare queste convinzioni e a cambiare il loro modo di pensare. L’obiettivo è quello di sviluppare convinzioni più realistiche, ma non necessariamente solo quelle positive. Per esempio, vedere i propri punti di forza e i propri limiti, piuttosto che vedersi come un fallimento “totale”. Per una persona che crede: “Sono un fallimento totale”, la terapia cognitiva potrebbe aiutare questa persona a cambiare la convinzione in “Tutti hanno punti di forza e limiti. Avere OCD è uno dei miei problemi, ma questo non significa che io sia un completo fallimento. Ci sono alcune cose che posso fare bene”. La terapia comportamentale per la depressione aiuta le persone a rafforzare i loro nuovi modi di pensare agendo di conseguenza. Così, aiutiamo la persona a programmare attività piacevoli – interagire con gli altri, impegnarsi in hobby, ecc – nella loro giornata. Abbiamo scoperto che un paio di settimane di sfida agli stili di pensiero negativi e di impegno in attività piacevoli aiuta molte persone depresse con OCD a sentirsi più fiduciose e pronte ad affrontare le loro ossessioni e compulsioni.
Una volta che abbiamo affrontato come i pazienti si sentono su se stessi e li abbiamo motivati a lavorare sodo per ridurre il loro OCD, introduciamo le tecniche di esposizione e prevenzione della risposta, che vengono praticate ripetutamente fino alla fine del trattamento – di solito circa 16-20 sessioni (compresa la pratica dei compiti a casa). I risultati sono stati incoraggianti, con circa due terzi dei pazienti che hanno mostrato una riduzione superiore al 50% dei loro sintomi OCD. In confronto, uno studio che abbiamo condotto diversi anni fa ha indicato che oltre la metà dei pazienti con OCD molto depressi non ha mostrato un miglioramento significativo quando la loro depressione non è stata specificamente affrontata.
Nel nostro programma OCD all’Università del North Carolina, usiamo questa terapia quando le persone con OCD vogliono iniziare il trattamento ma stanno vivendo una grave depressione. Mentre la nostra terapia ha avuto molto successo nell’aiutare molti pazienti che altrimenti non ne avrebbero potuto beneficiare, ammettiamo che non ha aiutato tutti. In alcuni casi, i nostri pazienti depressi con OCD hanno dovuto essere ricoverati in ospedale o addirittura messi sotto farmaci antidepressivi per stabilizzare i loro sintomi depressivi prima di essere in grado di lavorare su OCD.
Uno dei lavori più importanti di un ricercatore è quello di rendere disponibili tutte le scoperte che potrebbero essere utili ai medici e ai pazienti. Di conseguenza, abbiamo fatto del nostro meglio per diffondere la parola su questo programma completo per la depressione e il disturbo ossessivo-compulsivo tenendo workshop, presentando i risultati dei nostri studi a conferenze e scrivendo articoli di ricerca. Sono molto lieto di contribuire con questo articolo alla OCD Newsletter, e sono anche disposto a mettere a disposizione le mie precedenti presentazioni di ricerca e articoli su questo argomento.