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Diagnostic process

Prima di tutto, la sindrome di Budd-Chiari deve essere considerata per la grande quantità di ascite post-partum scoppiata senza fattore di induzione ovvio; la terapia non è soddisfatta con alto tasso di morte e cattiva prognosi. La sindrome di Budd-Chiari è caratterizzata da un’ostruzione venosa sulla vena epatica o sulla vena cava inferiore a monte della vena epatica, che può essere diagnosticata mediante esame ecografico e angiografia della vena cava inferiore. La sindrome di Budd-Chiari potrebbe essere esclusa per il paziente nel rapporto attuale.

In secondo luogo, la rottura spontanea della vescica è stata considerata. La rottura spontanea della vescica è molto rara e l’incidenza è stata riportata da Peters PC a 1:126000. Le cause potenziali per la rottura spontanea della vescica includono neoplasie vescicali, diverticoli vescicali e cistiti. Inoltre, riportato da Heyns CF . Anche il brusco aumento della pressione addominale e l’utero gravido potrebbero indurre la rottura della vescica. Poi, il paziente è stato sottoposto a una TAC della vescica. Abbiamo usato un catetere per pompare il mezzo di contrasto 250 ml nella vescica. La CT non ha trovato alcuno stravaso di mezzo di contrasto (Fig. 3). Questo risultato andava oltre le nostre aspettative. Wirth GJ, ha riferito. La sensibilità e la specificità della TC nella diagnosi di rottura della vescica erano rispettivamente del 90 e del 100%. Gomez RG, Tonkin JB, Ramchandani P, Arrabal-Polo MA. et al. hanno trovato che . L’imaging della vescica è la prima scelta per la diagnosi di lesioni vescicali. I risultati dell’angiografia CT in questo caso erano molto rari. Successivamente, il paziente è stato sottoposto a un esame MR. Il film sagittale RM ha mostrato la compressione della parete superiore della vescica (Fig. 4). Il sospetto tessuto molle sporgente nella vescica è stato trovato sul film MR coronale, e le sue dimensioni erano 5.8 ~ 3.9CM (Fig. 5). Sulla base dei risultati della risonanza magnetica, abbiamo sospettato che la vescica si fosse rotta e che il tessuto avesse bloccato la rottura della vescica, il che ha portato a risultati normali della TAC. Abbiamo deciso di eseguire una cistoscopia. La cistoscopia ha rivelato che la parete superiore della vescica era stata rotta. Il crepaccio era come una crepa, e il tessuto circostante era pallido e necrotico (Fig. 6). Infine, il paziente è stato sottoposto a laparotomia esplorativa, La rottura della vescica è stata trovata nella cavità addominale. C’era un nodulo sul lato destro della parete superiore della vescica. La rottura era situata alla giunzione della massa vescicale e del tessuto normale (Fig. 1). La diagnosi patologica della massa è granuloma infiammatorio (Fig. 2).

L’eziologia

C’era un’enorme massa granulomatosa infiammatoria nella parete destra della vescica. La parete della vescica era rigida e l’elasticità era scarsa. Quando la vescica veniva riempita, la sollecitazione di ogni parete della vescica era irregolare. L’improvviso aumento della pressione addominale nel periodo del parto ha portato alla rottura della vescica.

La rottura si trova alla giunzione della massa vescicale e del tessuto normale.

La causa della diagnosi ritardata

In primo luogo, non c’era ematuria evidente nei pazienti. Il secondo, non c’era peritonite diffusa nella fase iniziale della rottura della vescica. Questo caso ha sviluppato una peritonite diffusa a seguito di un’infezione post-partum il quinto giorno del parto. Riportato da Muggia RA, ecc. Il cinquantacinque per cento delle rotture spontanee della vescica si è rotto nella cavità addominale, e pochissimi pazienti hanno sviluppato una peritonite diffusa acuta. Il terzo, forse, il dolore causato dalla rottura della vescica è stato oscurato dal dolore del travaglio, e il dolore alla vescica è stato ignorato. Il quarto, il paziente ha sviluppato caratteristiche biochimiche sieriche di insufficienza renale, come: alti livelli di creatinina e azoto ureico nel siero, iperkaliemia, ascite e così via. I medici hanno fatto una diagnosi di insufficienza renale acuta. Questi fattori hanno portato ad un ritardo nella diagnosi. Secondo Heyns CF . È molto difficile fare una diagnosi precoce di rottura spontanea intraperitoneale della vescica.

Le alterazioni biochimiche del siero e dell’ascite sono utili per la diagnosi precoce della rottura spontanea intraperitoneale della vescica. I livelli sierici di creatinina, azoto ureico e potassio erano significativamente elevati nel paziente, e i livelli ascitici di creatinina così come l’azoto ureico erano anche aumentati drasticamente. È clinicamente importante confrontare la concentrazione di creatinina nell’ascite e nel siero. In circostanze normali, il rapporto tra la concentrazione di creatinina urinaria e la concentrazione di creatinina nel siero è 30: 1~ 100: 1. Poiché la rottura era situata all’interno della cavità addominale, la creatinina nell’ascite urinaria è stata riassorbita dal peritoneo La concentrazione di creatinina nel sangue era quindi aumentata.Muggia RA, Rimington PD ha riferito. Il rapporto tra la concentrazione di creatinina nell’ascite e nel siero era: 5: 1. Secondo Heyns CF, Rimington PD . Quando la diagnosi è stata ritardata più di 24 ore, i pazienti presentano le caratteristiche biochimiche sopra menzionate. In questa circostanza, la rottura intraperitoneale della vescica dovrebbe essere sospettata. Anche se le caratteristiche biochimiche del paziente indicavano un’insufficienza renale acuta, la funzione escretrice renale era normale, quindi la diagnosi di insufficienza renale acuta dovrebbe essere attentamente evitata. I risultati biochimici del siero al quinto giorno dopo la rottura sono presentati come segue: CR: 427 μmol/L, BUN: 26 mmol/L, K: 6,6 mmol/L. Non siamo a conoscenza del significato clinico del livello di creatinina ascite al momento, il valore non è stato misurato.

Una diagnosi conclusiva potrebbe essere fatta cistoscopia o esplorazione chirurgica. La cistoscopia radiografica era inaffidabile: un falso negativo è probabile che venga riportato a causa di un riempimento inadeguato della cistoradiografia, coaguli di sangue, ostruzione da parte degli organi circostanti, o posizione del corpo.Un’immagine falsa negativa è stata rivelata dalla cistoradiografia CT a causa della massa e della compressione dell’edema intorno alla rottura in questo caso. Un volume di 250 mL di mezzo di contrasto è stato iniettato nella vescica, ma non c’è stata alcuna perdita (Fig. 3). La risonanza magnetica ha rivelato che c’era una massa situata nella parete posteriore della vescica, che sporgeva nella cavità vescicale. Sono stati trovati anche versamento pelvico e pericistite (Figg. 4 e 5). La rottura della vescica è stata confermata dalla cistoscopia e la rottura era a forma di fessura (Fig. 6). Il granuloma infiammatorio nella parte superiore destra della vescica è stato trovato mediante esplorazione chirurgica; una depressione parziale sulla parete vescicale è stata rivelata anche con la rottura accanto al granuloma, la dimensione era di circa 10 mm × 10 mm con bordo irregolare. Sono stati scoperti anche l’edema infiammatorio peri-vescicale e l’adesione.

La diagnosi patologica è di grande importanza clinica. La diagnosi patologica in questo caso era granuloma da cistite (Fig. 2). Sulla base della diagnosi patologica, abbiamo deciso la portata dell’operazione: rimozione chirurgica della parte di parete vescicale patologica e riparazione della perforazione.

Il trattamento conservativo può essere utilizzato su pazienti selezionati con rottura spontanea della vescica. L’indicazione include che il paziente sta generalmente bene, sintomi lievi, piccola perforazione, nessuna emorragia grossolana, minima infiltrazione urinaria, nessuna infezione grave, e nessuno scoppio intestinale nella vescica. Se la rottura della vescica è causata da qualsiasi lesione locale come un tumore, un diverticolo e un granuloma infiammatorio, si suggerisce un trattamento chirurgico. La lesione sulla parete della vescica dovrebbe essere resecata e la rottura riparata con un tubo di drenaggio pelvico inserito. La valutazione sistematica e il follow-up dopo l’operazione sono necessari. Va notato che la parete della vescica con una lesione residua è il rischio di rottura spontanea ricorrente della vescica. Relazione di Heyns CF, Rimington PD . Un caso simile è stato curato con successo dal trattamento conservativo. Questa paziente ha sofferto di rottura spontanea ricorrente della vescica, quando è rimasta incinta 2 anni dopo.

Il tasso di mortalità della rottura spontanea della vescica è stato riportato al 25% da Achraut WH . La paziente in questo rapporto ha avuto un recupero completo ed è stata dimessa l’8° giorno dopo l’intervento. Non c’era nessuna anomalia nel periodo di follow-up di 17 mesi.