I due più importanti requisiti di documentazione PT/OT sono dimostrare che l’assistenza è (1) medicalmente necessaria e (2) qualificata.
L’assistenza è considerata “qualificata” solo se è ad un livello di complessità e sofisticazione che richiede i servizi di un terapista o un assistente supervisionato da un terapista. I servizi che non richiedono l’esecuzione o la supervisione di un terapeuta non sono considerati “qualificati” anche se sono eseguiti da un terapeuta. I revisori spesso si basano su una documentazione ripetitiva o comunque scarsa per negare una richiesta di rimborso basata sulla conclusione che l’esercizio terapeutico non ha richiesto le competenze di un terapista.
Le competenze di un terapista possono essere documentate da descrizioni di trattamento qualificato, modifiche apportate al trattamento a causa di una valutazione dei bisogni del paziente in un particolare giorno di trattamento o modifiche dovute ai progressi che il terapista ha giudicato sufficienti per modificare il trattamento verso il prossimo compito più complesso o difficile.
Per aiutare terapisti e assistenti a migliorare la loro documentazione, i seguenti sono esempi di documentazione che dimostrano chiaramente la natura qualificata dell’esercizio terapeutico. (La terminologia qualificata è evidenziata in rosso.)
1. Il paziente è arrivato alla terapia con 3/10 di dolore all’anca sinistra. Il paziente è stato istruito negli esercizi dell’anca L per aumentare la ROM/forza dell’anca L per migliorare l’equilibrio e la riduzione generale del dolore. In posizione laterale, il paziente è stato istruito in 3×10 abduzione dell’anca sinistra, estensione dell’anca sinistra con indicazioni verbali per isolare i gruppi muscolari interessati e iniziare l’esercizio appropriato. Min A previsto a causa della debolezza di LE e della prevenzione dei movimenti di sostituzione. L’aumento di 5 gradi nell’abduzione dell’anca sinistra è stato raggiunto attraverso gli esercizi dall’ultimo periodo di riferimento. Il paziente è stato in grado di eseguire senza alcun aumento del dolore segnalato in preparazione per l’allenamento dell’andatura.
2. In posizione seduta, il paziente è stato istruito negli esercizi di rafforzamento LLE per diminuire la caduta del piede sinistro durante la deambulazione prima del compito di mobilità funzionale. Il paziente ha richiesto un minimo di indicazioni verbali e una dimostrazione visiva per iniziare ogni esercizio utilizzando pesi da 2# per la caviglia per la flessione/estensione del ginocchio B. Usando la TB rossa, il paziente si è allenato in dorsiflessione della caviglia, flessione plantare, inversione/eversione con 3 secondi di tenuta. Richiesto un massimo di spunti verbali, tattili e dimostrazioni visive per ridurre le strategie compensatorie. Il PT ha facilitato il paziente a completare l’esercizio in piedi, compresi i sollevamenti del tallone con supporto BUE, usando lo specchio per un feedback visivo per assicurare la forma corretta, 2×15. Aumenta il tempo necessario per l’esecuzione e permette il riposo terapeutico. Il paziente riferisce che gli esercizi lo stanno aiutando a “non trascinare il piede così spesso.”
3. Il paziente è stato diretto nell’allenamento NuStep per aumentare il biofeedback al BLE, imitare il modello reciproco e aumentare la forza complessiva del BLE per diminuire il modello di andatura anormale. Il paziente ha completato x 15 minuti con il PT che facilita l’allenamento a intervalli di resistenza variabile 1-2 minuti. Il paziente ha richiesto indicazioni verbali per la postura eretta per massimizzare la funzione cardiopolmonare. O2 monitorato prima, durante e dopo l’esercizio con livelli di O2 > 95% per garantire una risposta positiva e ridurre il rischio di desaturazione. Il paziente ha negato la mancanza di respiro e ha indicato la sfida giusta.
4. Il paziente è stato istruito nell’allenamento in bicicletta supina BLE per aumentare la tolleranza generale dell’attività funzionale e la forza LE per massimizzare l’equilibrio e la riduzione delle cadute durante la mobilità. Il PT ha diretto il paziente x 18 minuti richiedendo 2 pause di riposo terapeutico a causa di reclami di affaticamento e aumento della respirazione. Il PT ha utilizzato la Modified Borg Scale e il paziente ha riportato 2/10 durante l’esercizio. O2 > 96% quando monitorato durante le pause di riposo, RR 22 dopo l’esercizio, 18 al basale. Il paziente è stato anche istruito sulla respirazione a labbra chiuse per ridurre le lamentele di mancanza di respiro e indurre l’uso di tecniche di conservazione dell’energia. In grado di imitare dopo la dimostrazione visiva con buona esecuzione.
5. Il paziente è arrivato all’OT qualificato lamentando un dolore alla spalla R di 5/10 che limita le attività di vestizione dell’UE. Misure di ROM della spalla R prese come segue: OT ha valutato e misurato la flessione della spalla R: 60 gradi, ABD: 58 gradi, EXT: 20 gradi, IR: 20 gradi, ER: 25 gradi. Il paziente è stato istruito nei seguenti esercizi per aumentare il ROM RUE, diminuire la rigidità e ridurre il livello di dolore: carrucole 1-2 minuti x 3 prove per aumentare la flessione della spalla con breve riposo tra le prove. Il paziente non ha riferito alcun aumento del dolore. OT ha individuato e istruito il paziente negli esercizi AROM per massimizzare il range del paziente nella zona libera dal dolore come segue: IR/ER, add/add 1×10, estensione con 3 secondi di mantenimento. Il paziente ha riferito che “si sente più sciolto”. Il paziente ha verbalizzato 3/10 di dolore dopo la sessione, indicando risultati positivi dagli esercizi diretti.
6. Il PT ha istruito il paziente negli esercizi di rafforzamento della mano B dopo la stima per migliorare la presa generale e le pinze. Il paziente è stato addestrato nei seguenti esercizi usando mastice moderatamente resistivo per aumentare la presa lorda e vari pizzichi: presa lorda, opposizione, abd/add, pizzico di punta. Il paziente ha richiesto una dimostrazione visiva e di vc per eseguirli correttamente. Dopo l’esercizio, l’OT ha valutato e misurato la presa lorda: 40# a sinistra, 42# a destra, pizzico di punta 7# bilateralmente (un miglioramento di 2# per mano per la presa lorda e di 1# bilateralmente per il pizzico di punta rispetto all’ultima sessione). Il paziente ha negato il dolore, lamentando solo una generale “debolezza”. Il paziente ha riferito un progresso funzionale con l’apertura di barattoli in preparazione per l’alimentazione e compiti di toelettatura.
7. Il paziente è stato istruito nei seguenti esercizi per aumentare il ROM del polso e della mano L, diminuire la rigidità, ridurre il dolore al fine di utilizzare la mano L nel compito s/p polso fx. Il paziente ha ora il permesso di iniziare gli esercizi di ROM secondo la documentazione del medico. Il paziente è dominante nella mano sinistra. Il paziente viene istruito nella flessione/estensione del polso sinistro, nella deviazione radiale/ulnare, nell’opposizione, nell’abdicazione/aggiunta delle dita, nella flessione/estensione della mano sinistra, nella flessione/estensione della mano sinistra 2×10 con riposo terapeutico secondo necessità. Sono necessari spunti tattili, verbali e visivi per isolare i gruppi muscolari interessati. Il paziente con difficoltà ha notato la deviazione radiale/ulnare, quindi OT ha stabilizzato il paziente all’articolazione del polso per eseguire accuratamente e il paziente è stato in grado di completare con meno dolore.
8. Il paziente è stato istruito nella bicicletta UE per massimizzare la ROM UE e la forza per migliorare la funzione complessiva nei compiti. OT ha classificato il compito in base alla risposta del paziente all’esercizio. Il paziente è stato istruito su 5 minuti di resistenza di livello 1, poi è passato alla resistenza di livello 2 per 5 minuti e infine alla resistenza di livello 3 per il resto del compito. Il paziente ha negato il SOB o il dolore, ma ha riferito che “è stato un buon allenamento”. O2 monitorato prima, durante e dopo l’esercizio con letture > 94%. Sono stati forniti spunti verbali per migliorare l’allineamento posturale e impegnarsi nella respirazione a labbra chiuse per massimizzare la tolleranza funzionale. Aumento del tempo necessario per il corretto posizionamento prima dell’esercizio per garantire l’esecuzione ottimale del compito.
9. Il paziente si presenta al PT specializzato dopo un’esacerbazione dell’insufficienza cardiaca e riferisce di sentire mancanza di fiato con la deambulazione comunitaria. Il paziente viene istruito sull’uso di tecniche di allenamento della tolleranza all’attività funzionale per aumentare la funzione polmonare complessiva. I livelli di O2 e RR sono stati attentamente monitorati durante l’esercizio senza alcuna risposta anormale rispetto alla linea di base quando il paziente è stato valutato. Il PT facilitò il paziente nell’esecuzione del compito di tolleranza all’attività che incorporava UE e LE x 5 minuti x 2 prove con riposo tra le prove. Il paziente ha dichiarato, “wow sono davvero fuori forma”, ma con l’educazione sulle tecniche di conservazione dell’energia, è stato in grado di completare il compito.
10. Il paziente si presenta al PT specializzato s/p caduta nel bagno del paziente con conseguente dolore al lato destro dell’anca e debolezza generale. Senza PT, il paziente è a rischio di ulteriore declino, poiché vive da solo ed era in grado di svolgere tutti i compiti. A causa del dolore al lato destro dell’anca, il paziente ha notato difficoltà ad alzarsi dal letto. In posizione supina, il paziente è stato istruito su add/add, flex/ext, bridging 3×10 con guida tattile a causa della debolezza. È necessario un tempo maggiore a causa del dolore all’anca destra e per garantire una forma corretta per evitare lesioni. Richiederà ulteriori servizi specializzati per aumentare il RLE indebolito.
11. OT ha sviluppato l’HEP e il paziente è stato istruito nell’auto ROM/stretching per aumentare I con HEP per gli esercizi BUE. Istruito sul programma HEP individualizzato, rivisto e facilitato gli esercizi con min vc per iniziare. OT ha aiutato il paziente a completare l’elevazione/depressione della scapola, la retrazione/protrazione della scapola con 1×10 con 10 secondi di tenuta. Il paziente è stato istruito negli esercizi di TB verde per la mosca del torace, la spalla abd, la flessione della spalla, la flessione del gomito e l’estensione 2×15. OT ha modificato i compiti come necessario per consentire il riposo terapeutico necessario per massimizzare la forza e la tolleranza funzionale. Il paziente avrà bisogno di ulteriore formazione per garantire I, richiamo e competenza generale con HEP prima della dimissione.
12. Il paziente è arrivato al PT con 4/10 di dolore all’anca destra. Il paziente è stato educato e istruito negli esercizi dell’anca destra per aumentare la ROM/forza dell’anca destra per migliorare l’equilibrio, la riduzione del dolore, così come il rafforzamento del nucleo per ridurre le strategie di compensazione per migliorare la postura. In posizione laterale, il paziente è stato istruito su 3×10 abduzioni dell’anca destra con pesi da 2,5#, estensione dell’anca sinistra in posizione prona, sollevamento supino di una gamba singola fino alla massima tolleranza del paziente. In grado di completare 15 di ogni esercizio prima di modificare il compito a causa della fatica. Il paziente è stato istruito nelle inclinazioni pelviche posteriori 3×10 con 3 secondi di tenuta. Il PT ha classificato il compito in piedi con una sola gamba per la flessione dell’anca e l’addome su una superficie conforme 3×10. Il paziente ha completato l’allungamento dell’Achille in piedi 3x 30sec con indicazioni verbali mod per la tecnica e per impegnarsi in una gamma senza dolore. Min A fornito a causa della debolezza del RE e la prevenzione dei movimenti di sostituzione. Il PT ha valutato i progressi come segue: Aumento di 4 gradi di flessione dell’anca R, 3 gradi di abduzione dell’anca e 2 gradi in estensione dopo la sessione precedente. Il paziente è stato in grado di eseguire senza aumento del dolore in preparazione per l’allenamento del passo.
13. Il PT ha sviluppato un programma di tolleranza all’attività funzionale e ha istruito il paziente nell’allenamento NuStep per aumentare il biofeedback al BLE, imitare il modello reciproco e aumentare la forza generale del LE per diminuire il modello di andatura anormale. Complessivamente, il paziente ha completato x 15 minuti con il PT che ha diretto il paziente con un allenamento a intervalli di resistenza di grado 1-2 minuti. O2 monitorato prima, durante e dopo l’esercizio con livelli di O2 > 95%. Il PT ha fornito indicazioni per mantenere le anche in posizione neutra rispetto all’aggiunta durante l’esercizio, indicazioni per mantenere SPM >55, indicazioni per la respirazione a labbra chiuse. RR <20 dopo il compito e RPE 2. Con la direzione del PT, il paziente ha completato il compito con movimento simmetrico il 90% del tempo.
14. Paziente istruito in esercizi RLE per aumentare la forza LE s/p R sostituzione del ginocchio. Il PT ha istruito il paziente nei seguenti esercizi per migliorare il ROM funzionale per facilitare un modello di andatura migliore e ridurre il rischio di cadute con compiti in piedi. Il paziente è stato istruito nel sollevamento di una gamba singola AROM con massimo vc e spunti tattili per concentrarsi sulla contrazione del quad, set di quad (contrazione muscolare di 3 secondi con massimo vc e spunti tattili, scivoli del tallone con 3 secondi di mantenimento in posizione flessa, addominali con estensione del ginocchio 2# con spunti per mantenere l’anca in neutro e correzione generale della tecnica. Il paziente ha progredito in questa sessione agli squat a muro in piedi con palla fisioterapica e min A, sollevamenti del tallone con supporto BUE e spunti per la postura. Paziente con indicazioni massime per la postura per ridurre l’oscillazione del tronco nei compiti in piedi. Paziente con c/o “indolenzimento” ma nessuna segnalazione di dolore durante l’esercizio.
15. Paziente arrivata all’OT per l’impegno nella gestione dell’incontinenza, compresi i PME per ridurre l’urgenza urinaria. Il paziente riporta 3 episodi di nicturia che aumentano i rischi di caduta. OT ha sviluppato un programma e la paziente è stata istruita in una varietà di esercizi per aumentare la muscolatura pelvica, ridurre l’urgenza e il controllo della vescica per ridurre complessivamente le cadute. La paziente è stata istruita su esercizi di compressione dei glutei, Kegel, addominali, add con attivazione del pavimento pelvico per 5 secondi ciascuno 3×10. Il paziente ha richiesto una dimostrazione visiva iniziale per la capacità di isolare i muscoli mirati e aumentare il riporto. Dopo l’intervento, era poi in grado di eseguire con spunti intermittenti per il ritmo e il mantenimento del compito. Alla fine della sessione, il paziente ha dichiarato: “Ho notato che sono in grado di tenerlo più a lungo.”
16. Il paziente arrivò alla terapia con debolezza RLE e diminuzione del colpo di tacco durante la valutazione dell’andatura. Il PT ha facilitato il paziente a completare l’allungamento dell’Achille in piedi e l’allungamento del quadricipite e del ginocchio seduto, 3 volte 30 secondi ciascuno con spunti mod per la tecnica e da completare in assenza di dolore per migliorare il modello di andatura e massimizzare il ROM.
17. Il paziente è arrivato alla terapia 6 settimane dopo la frattura omerale R. Nuovi ordini dal medico per il paziente di iniziare l’articolazione secondo il protocollo. Il paziente è stato istruito sullo scopo e istruito nell’esercizio di Codman x 1 minuto x 5 RUE in senso orario, poi in senso antiorario. OT ha fornito la stabilizzazione alla spalla per assicurare la forma corretta e prevenire le lesioni. Max vc per eseguire correttamente. Il paziente ha richiesto pause di riposo in piedi tra ogni serie e 2 pause di riposo seduto in totale. Il paziente era limitato dal dolore e dalla fatica, ma con l’incoraggiamento e la stabilizzazione, è stato notato un miglioramento e una tolleranza.
18. Il paziente è arrivato all’OT con debolezza R UE s/p CVA. Post stima per facilitare la contrazione muscolare, il paziente è stato istruito nei seguenti esercizi per facilitare il miglioramento del movimento muscolare volontario. Il paziente è stato istruito nella flessione/estensione delle diapositive dell’asciugamano GE e nell’aggiunta/abd degli orizzonti sul piano del tavolo 3×10 con l’assistenza di LUE come necessario; tuttavia, OT ha facilitato la terapia di costrizione per aumentare il movimento RUE. Paziente frustrato a volte, ma OT ha fornito mano nella mano come necessario e paziente con conseguente miglioramento delle prestazioni.
19. Il paziente arriva alla terapia con lamentele per la sciatica. Il paziente viene istruito su piriforme, stiramento dei tendini del ginocchio x 5 BLE, tenendo 30 secondi ciascuno. Paziente richiesto mod vc con dimostrazione visiva per eseguire correttamente per evitare lesioni. Il compito è stato adattato e modificato in risposta alle lamentele del paziente, tuttavia, il paziente ha aumentato il dolore a 8/10 con lo stretching. PT ha cessato il compito per ridurre e dirigere il programma verso la gestione del dolore.
20. Il paziente è a rischio di aumento del mal di schiena senza l’allenamento per stabilizzare i muscoli del nucleo. Il PT ha istruito il paziente in una varietà di esercizi di rafforzamento del nucleo per diminuire le lamentele di dolore alla schiena. In posizione supina, il paziente si è posizionato correttamente per allenarsi nelle inclinazioni pelviche posteriori e nei crunch addominali 2x 15. Sono stati forniti spunti verbali e tattili per isolare i gruppi muscolari interessati e ridurre i metodi di sostituzione. Il PT ha classificato il compito di eseguire crunch laterali in piedi con un peso di 5# x 10 ogni lato con CGA a volte per l’equilibrio. Il paziente è stato poi istruito in plank da 30 secondi x 3 con pause di riposo tra i plank per massimizzare la tolleranza. Progredire fino a un minimo di 40 secondi nella prossima sessione, ma incoraggiare il paziente a completare fino al punto di affaticamento.
Le parole/frasi che aiutano a documentare l’assistenza qualificata sono elencate di seguito. Tuttavia, tenete a mente che includere una o due di queste parole/frasi non dimostra di per sé un’assistenza qualificata, il terapista o l’assistente dovrebbe usare queste parole/frasi chiave in note come gli esempi di cui sopra.
– Classificato
– Facilitato
– Istruito
– Modificato
– Adattato
– Monitorato
– Valutato
– Coinvolto
– Stabilizzato
– Diretto
– Ridotto
– Stabilito
– Individualizzato
– Strategie di compensazione
– Elicitato
– Il paziente è a rischio di…
– Inibito
– Utilizzato
– Spunti verbali/visivi/tattili per aumentare il richiamo, il problem solving, la sequenza o la tecnica generale
Parole e frasi che terapisti e assistenti dovrebbero evitare perché spesso dimostrano la mancanza di cura qualificata includono:
– Tollerato bene
– Linguaggio ripetitivo (non individualizzazione delle sessioni/funzione di copia)
– Osservare
– Supervisionare
– Continuare con POC
