Syy ei ole täysin selvä, mutta sen uskotaan olevan monitekijäinen. On esitetty, että aftoottinen stomatiitti ei ole yksittäinen kokonaisuus vaan pikemminkin ryhmä tiloja, joilla on erilaisia syitä. Useissa tutkimuksissa on pyritty tunnistamaan aiheuttavaa organismia, mutta aftoottinen stomatiitti näyttää olevan ei-tarttuva, ei-infektiivinen eikä sukupuolisesti tarttuva. Limakalvon tuhoutumisen uskotaan olevan seurausta T-solujen (T-lymfosyyttien) välittämästä immuunivasteesta, johon liittyy interleukiinien ja tuumorinekroositekijä alfan (TNF-α) muodostuminen. Myös mastosolut ja makrofagit ovat osallisina, ja ne erittävät TNF-α:ta yhdessä T-solujen kanssa. Kun varhaisista aftoottisista haavaumista otetaan koepala, histologinen kuva osoittaa tiheää tulehdusinfiltraattia, josta 80 % koostuu T-soluista. Aftoottista stomatiittia sairastavilla henkilöillä on myös verenkierrossa lymfosyyttejä, jotka reagoivat lämpösokkiproteiinin 65-60 peptidien 91-105 kanssa, ja CD4+ T-solujen ja CD8+ T-solujen suhde aftoottista stomatiittia sairastavien henkilöiden perifeerisen veren CD4+ ja CD8+ T-solujen välillä on alentunut.
Aftoottinen stomatiitti on yhdistetty muihin autoimmuunisairauksiin, nimittäin systeemiseen lupus erythematosukseen, Behçetin tautiin ja tulehduksellisiin suolistosairauksiin. Useimmilla potilailla ei kuitenkaan havaita yleisiä autovasta-aineita, ja sairaus yleensä pikemminkin häviää spontaanisti iän myötä kuin pahenee.
Todisteet limakalvojen tuhoutumisen T-soluvälitteisestä mekanismista ovat vahvat, mutta tämän prosessin tarkat laukaisevat tekijät eivät ole tiedossa, ja niiden uskotaan olevan moninaisia ja vaihtelevan henkilöstä toiseen. Tämä viittaa siihen, että on olemassa useita mahdollisia laukaisevia tekijöitä, joista kukin voi aiheuttaa taudin eri alaryhmissä. Toisin sanoen eri alaryhmillä näyttää olevan erilaisia syitä sairauteen. Nämä voidaan jakaa kolmeen yleiseen ryhmään, joita ovat primaarinen immunosäätelyhäiriö, limakalvobarrierin heikkeneminen ja kohonneen antigeeniherkkyyden tilat (ks. jäljempänä). Aftoottisen stomatiitin riskitekijöitä pidetään joskus myös joko isäntään liittyvinä tai ympäristötekijöinä.
ImmuniteettiEdit
Vähintään 40 %:lla aftoottista stomatiittia sairastavista henkilöistä on positiivinen sukuhistoria, mikä viittaa siihen, että joillakin ihmisillä on geneettinen alttius kärsiä suun haavaumasta. HLA-B12, HLA-B51, HLA-Cw7, HLA-A2, HLA-A11 ja HLA-DR2 ovat esimerkkejä ihmisen leukosyyttiantigeenityypeistä, jotka liittyvät aftoottiseen stomatiittiin. Nämä HLA-tyypit ovat kuitenkin epäjohdonmukaisesti yhteydessä sairauteen, ja ne vaihtelevat myös etnisen alkuperän mukaan. Henkilöillä, joilla on positiivinen suvussa esiintyvä aftoottinen stomatiitti, on taipumus sairastua vaikeampaan muotoon ja tyypillistä varhaisemmassa iässä.
Stressi vaikuttaa immuunijärjestelmään, mikä saattaa selittää, miksi jotkut tapaukset korreloivat suoraan stressin kanssa. Usein todetaan, että tutkimuksissa, joissa sairastuneet ovat opiskelijoita, haavaumat pahenevat tenttijaksojen aikana ja vähenevät loma-aikoina. Vaihtoehtoisesti on esitetty, että suun parafunktionaaliset toiminnot, kuten huulten tai poskien pureskelu, korostuvat stressijaksojen aikana, jolloin limakalvot altistuvat vähäisemmille traumoille.
Aftoosin kaltaista haavaumaa esiintyy myös tiloissa, joihin liittyy systeemistä immuunijärjestelmän säätelyä, esim. syklinen neutropenia ja ihmisen immuunikatovirusinfektio. Syklisessä neutropeniassa vakavampia suun haavaumia esiintyy vaikean immunodysregulaation aikana, ja taustalla olevan neutropenian häviäminen liittyy haavaumien paranemiseen. CD8+ T-solujen prosentuaalisen osuuden suhteellinen lisääntyminen, joka johtuu CD4+ T-solujen määrän vähenemisestä, saattaa olla osallisena RAS-tyyppiseen haavaumaan HIV-infektiossa.
Limakalvojen esteEdit
Limakalvon paksuus voi olla tärkeä tekijä aftoottisessa stomatiitissa. Yleensä haavaumat muodostuvat suun ohuemmille, ei-keratinisoiville limakalvopinnoille. Tekijät, jotka vähentävät limakalvon paksuutta, lisäävät esiintymistiheyttä, ja tekijät, jotka lisäävät limakalvon paksuutta, korreloivat haavaumien vähenemiseen.
Aftoottiseen stomatiittiin liittyvät ravitsemukselliset puutokset (B12-vitamiini, folaatti ja rauta) voivat kaikki aiheuttaa suun limakalvon paksuuden vähenemistä (atrofiaa).
Aftoottiseen stomatiittiin liittyy myös paikallisia traumoja, ja tiedetään, että traumat voivat pienentää limakalvobarrieria. Trauma voi tapahtua suuhun annettavan paikallispuudutteen injektion aikana tai muuten hammashoitojen aikana, kitkatrauma suussa olevasta terävästä pinnasta, kuten murtuneesta hampaasta, tai hampaiden harjauksesta.
Hormonaaliset tekijät kykenevät muuttamaan limakalvo-estettä. Eräässä tutkimuksessa pienellä ryhmällä naisia, joilla oli aftoottinen stomatiitti, oli vähemmän aftoottisia haavaumia kuukautiskierron luteaalivaiheessa tai ehkäisypillereitä käytettäessä. Tähän vaiheeseen liittyy progestogeenitasojen lasku, limakalvon proliferaatio ja keratinisaatio. Tämä alaryhmä kokee usein remissiota raskauden aikana. Toiset tutkimukset eivät kuitenkaan raportoi aftoottisen stomatiitin ja kuukautiskierron, raskauden tai vaihdevuosien välisestä korrelaatiosta.
Aftoottinen stomatiitti on yleisempi henkilöillä, jotka tupakoivat, ja myös tupakointitottumuksen keston ja sairauden vaikeusasteen välillä on korrelaatio. Tupakan käyttöön liittyy suun limakalvon keratinisaation lisääntyminen. Äärimmäisissä muodoissa tämä voi ilmetä leukoplakiana tai stomatitis nicotina (tupakoitsijan keratoosi). Tämä lisääntynyt keratinisaatio saattaa vahvistaa mekaanisesti limakalvoa ja vähentää haavaumien muodostumista pienten traumojen jälkeen tai muodostaa merkittävämmän esteen mikrobeille ja antigeeneille, mutta tämä on epäselvää. Nikotiinin tiedetään myös stimuloivan lisämunuaisen steroidien tuotantoa ja vähentävän TNF-α:n, interleukiini-1:n ja interleukiini-6:n tuotantoa. Savuttomat tupakkatuotteet näyttävät myös suojaavan aftoottiselta stomatiitilta. Tupakoinnin lopettamisen tiedetään joskus edeltävän aftoottisen stomatiitin puhkeamista henkilöillä, jotka eivät ole aiemmin sairastuneet siihen, tai pahentavan tilaa niillä, joilla on jo ollut aftoottinen haavauma. Tästä korrelaatiosta huolimatta tupakoinnin aloittaminen uudelleen ei yleensä lievennä sairautta.
AntigeeniyliherkkyysMuutos
Vaihtelevia antigeenisiä laukaisevia tekijöitä on pidetty laukaisevina tekijöinä, mukaan lukien streptokokkien L-muodot, herpes simplex -virus, varicella-zoster-virus, adenovirus ja sytomegalovirus. Joillakin aftoottista stomatiittia sairastavilla voi esiintyä herpesvirusta limakalvon epiteelissä, mutta ilman tuottavaa infektiota. Joillakin henkilöillä haavaumakohtauksia esiintyy samanaikaisesti oireettoman viruksen irtoamisen ja kohonneiden virustitterien kanssa.
Joskus toistuvat suun haavaumat voivat olla allergisen reaktion ilmentymä. Mahdollisia allergeeneja ovat tietyt elintarvikkeet (esim. suklaa, kahvi, mansikat, kananmunat, kananmunat, pähkinät, tomaatit, juusto, sitrushedelmät, bentsoaatit, cinnamaldehydi ja erittäin happamat elintarvikkeet), hammastahnat ja suuvedet. Jos ruokavalion allergeenit ovat vastuussa, suun haavaumat kehittyvät yleensä noin 12-24 tunnin kuluessa altistumisesta.
Natriumlauryylisulfaatti (SLS), pesuaine, jota on joissakin hammastahnamerkeissä ja muissa suunhoitotuotteissa, voi aiheuttaa suun haavaumia joillakin henkilöillä. On osoitettu, että aftoottinen stomatiitti on yleisempi henkilöillä, jotka käyttävät SLS:ää sisältäviä hammastahnoja, ja että haavaumat vähenevät jonkin verran, kun käytetään SLS:ää sisältämätöntä hammastahnaa. Jotkut ovat väittäneet, että koska SLS:ää käytetään lähes kaikkialla suuhygieniatuotteissa, on epätodennäköistä, että SLS:n aiheuttama aftoottinen stomatiitti olisi todella altis.
Systeeminen sairausEdit
Behçetin tauti Keliakia Syklinen neutropenia Ravitsemukselliset puutokset IgA-puutos Immuunipuutostilat, esim.Esim. HIV/AIDS Tulehduksellinen suolistosairaus MAGIC-oireyhtymä PFAPA-oireyhtymä Reaktiivinen niveltulehdus Sweetin oireyhtymä Ulcus vulvae acutum
Suun haavauman kaltaista haavaumaa voi esiintyä useiden systeemisten sairauksien yhteydessä (ks. taulukko). Nämä haavaumat ovat kliinisesti ja histopatologisesti identtisiä aftoottisen stomatiitin vaurioiden kanssa, mutta joissakin lähteissä tällaista suun haavaumatyyppiä ei pidetä aitona aftoottisena stomatiittina. Jotkin näistä tiloista voivat aiheuttaa haavaumia suun lisäksi myös muilla limakalvopinnoilla, kuten sidekalvolla tai sukupuolielinten limakalvoilla. Systeemisen tilan korjaantuminen johtaa usein siihen, että suun haavaumien esiintymistiheys ja vaikeusaste vähenevät.
Behçet’n tauti on suuhaavojen, sukupuolielinten haavaumien ja anteriorisen uveiitin muodostama kolmikko. Behçetin taudin pääpiirre on aftoottisen haavauman kaltainen haavauma, mutta se on yleensä vakavampi kuin ilman systeemistä syytä esiintyvässä aftoottisessa stomatiitissa, ja se muistuttaa tyypillisesti suurta tai herpetiformista haavaumaa tai molempia. Aftoosin kaltainen haavauma on taudin ensimmäinen merkki 25-75 prosentissa tapauksista. Behçetin tauti on yleisempi henkilöillä, joiden etninen alkuperä on peräisin Silkkitien varrella (Välimeren ja Kaukoidän välillä) sijaitsevilta alueilta. Se on yleensä harvinainen muissa maissa, kuten Yhdysvalloissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa. MAGIC-oireyhtymä on Behçetin taudin mahdollinen muunnos, ja siihen liittyy aftoosin kaltaisia haavaumia. Nimi tulee sanoista ”suu- ja sukupuolielinten haavaumat, joissa on tulehtunut rusto” (relapsoiva polykondriitti).
PFAPA-oireyhtymä on harvinainen sairaus, joka esiintyy yleensä lapsilla. Nimi tulee sanoista ”periodinen kuume, aftatulehdus, nielutulehdus (kurkkukipu) ja kaulan imusolmuketulehdus”. Kuumetta esiintyy jaksoittain noin 3-5 viikon välein. Tila näyttää paranevan nielurisojen poistolla tai immunosuppressiolla, mikä viittaa immunologiseen syyhyn.
Syklisessä neutropeniassa veressä kiertävien neutrofiilien määrä vähenee noin 21 päivän välein. Opportunistisia infektioita esiintyy yleisesti, ja aftoosin kaltaiset haavaumat ovat pahimmillaan tänä aikana.
Hematiinipuutokset (B12-vitamiini, foolihappo ja rauta), jotka esiintyvät yksin tai yhdessä ja joihin liittyy tai ei liity mitään taustalla olevaa ruoansulatuskanavan sairautta, voivat olla kaksi kertaa yleisempiä henkilöillä, joilla on RAS. Rauta- ja vitamiinilisät parantavat haavaumia kuitenkin vain harvoin. Suhde B12-vitamiinin puutteeseen on ollut monien tutkimusten kohteena. Vaikka näissä tutkimuksissa todettiin, että 0-42 %:lla toistuvia haavaumia sairastavista on B12-vitamiinin puutos, yhteys puutokseen on harvinainen. Vaikka puutosta ei olisikaan, B12-vitamiinilisästä voi olla apua epäselvien mekanismien vuoksi. Hematiinipuutokset voivat aiheuttaa anemiaa, joka liittyy myös aftoosin kaltaiseen haavaumaan.
Ruoansulatuskanavan sairaudet liittyvät joskus aftoosin kaltaiseen stomatiittiin, esimerkiksi yleisimmin keliakia, mutta myös tulehdukselliset suolistosairaudet, kuten Crohnin tauti tai haavainen paksusuolitulehdus. Ruoansulatuskanavan häiriöiden ja aftoottisen stomatiitin välinen yhteys liittyy todennäköisesti imeytymishäiriöiden aiheuttamiin ravitsemuksellisiin puutteisiin. Alle 5 prosentilla RAS-tautia sairastavista on keliakia, joka yleensä ilmenee vakavana aliravitsemuksena, anemiana, vatsakipuna, ripulina ja glossiittina (kielen tulehduksena). Joskus aftoosin kaltaiset haavaumat voivat olla ainoa merkki keliakiasta. Tästä yhteydestä huolimatta gluteeniton ruokavalio ei yleensä paranna suun haavaumia.
Muita esimerkkejä systeemisistä sairauksista, jotka liittyvät aphtoosin kaltaisiin haavaumiin, ovat reaktiivinen niveltulehdus ja toistuva erythema multiforme.