US Pharm. 2018;43(11):21-25.
ABSTRACT: Satunnaiset painajaiset ovat melko yleisiä, mutta painajaishäiriötä esiintyy 2-6 prosentilla aikuisista. Toistuvat painajaiset voivat olla idiopaattisia, mutta ne liittyvät usein posttraumaattiseen stressihäiriöön (PTSD), taustalla oleviin psykiatrisiin häiriöihin tai lääkkeiden käyttöön. American Academy of Sleep Medicinein vuoden 2018 kannanotossa annetaan ohjeita lääkkeettömästä ja farmakologisesta hoidosta. Käyttäytymisinterventio kuvaharjoitusterapialla on tällä hetkellä ainoa hoitostrategia, jota suositellaan kaikille potilaille, joilla on toistuvia painajaisia. Pratsosiinia voidaan käyttää sekä PTSD:hen liittyvän että idiopaattisen painajaishäiriön hoitoon. Masennuslääkkeitä, anksiolyyttejä, kouristuslääkkeitä, antipsykootteja ja muita aineita on tutkittu vaihtelevin tuloksin.
Painajaiset ovat eläviä, häiritseviä tai pelottavia yöllisiä jaksoja, joihin liittyy usein voimakkaita pelon, nöyryytyksen tai epäonnistumisen tunteita. Kansainvälinen unihäiriöiden luokitus, kolmas painos (ICSD-3), määrittelee painajaishäiriön parasomniaksi (eli epänormaaliksi tai epätavalliseksi hermoston käyttäytymiseksi unen aikana), joka liittyy tavallisesti pikasilmäiseen uneen. Vähimmäisdiagnoosikriteereihin kuuluvat toistuvat heräämisjaksot häiriintyneistä unista, täysi vireystila herätessä ja selkeä unen muistaminen sekä joko viivästynyt paluu uneen tai jakson esiintyminen unijakson jälkimmäisellä puoliskolla.1-3
Epidemiologia ja etiologia
Ajoittaiset painajaisunet ovat suhteellisen yleisiä, mutta painajaisunihäiriö vaivaa 2-6 %:ia aikuisista.1,3 Nuoremmilla aikuisilla painajaisunihäiriö on tavallisempi kuin vanhemmilla aikuisilla. Nuoressa aikuisuudessa painajaishäiriötä esiintyy enemmän naisilla kuin miehillä, mutta 60-vuotiailla ja sitä vanhemmilla ei ole eroa.1,3 Vaikka toistuvat painajaiset voivat olla idiopaattisia, ne liittyvät usein traumaperäiseen stressihäiriöön (PTSD) ja muihin psykiatrisiin häiriöihin, ja PTSD-potilaita – jopa 80 %:lla heistä esiintyy painajaisia – on tutkittu eniten painajaisten osalta.3 Myös lääkkeet, jotka vaikuttavat keskushermoston välittäjäainetasoihin, ovat yhteydessä painajaisuniin (TAULUKKO 1).4
Hoidon valinta
Amerikkalaisen unilääketieteen akatemia (American Academy of Sleep Medicine, AASM) julkaisi vuonna 2018 painajaishäiriön hoitoa koskevan kannanoton, joka korvasi heidän vuonna 2010 laatimansa parhaan käytännön oppaan.3 Hoitovaihtoehtoja nimitetään suositelluiksi tai ei-suositelluiksi, jos niistä on kliinisen todistusaineiston perusteella selkeää hyötyä tai hyötyä. Voidaan käyttää -asentoon viitataan silloin, kun näyttö ei ole yhtä selkeää. AASM erottaa lisäksi toisistaan PTSD:hen liittyvien painajaisten ja painajaisten, joilla ei ole selkeää etiologiaa (jota kutsutaan painajaishäiriöksi), hoidot.3 Vaikka hoidon valinta riippuu kliinikosta ja potilaan resurssien saatavuudesta, apteekkareiden tulisi olla tietoisia kannanotossa käsitellyistä eri hoitovaihtoehdoista.
Ei-lääkkeellinen hoito
Ainoa hoitostrategia, josta on riittävästi näyttöä, jotta sitä voidaan suositella AASM:n kannanotossa, on käyttäytymisinterventio mielikuvaharjoitusterapian (IRT) avulla.3 IRT perustuu teoriaan, jonka mukaan painajaiset ovat opittua käyttäytymistä, ja ne voidaan korvata vähemmän häiritsevällä käyttäytymisellä, joka ei viime kädessä vaikuta uneen tai päiväaikaiseen toimintaan. Potilaita pyydetään palauttamaan painajainen mieleen, kirjoittamaan se muistiin, muuttamaan sen sisältö myönteiseksi ja harjoittelemaan uudelleen kuvattua unta 10-20 minuutin ajan joka päivä. Muita hoitomuotoja, joita voidaan käyttää sekä PTSD:hen liittyviin painajaisiin että painajaishäiriöön, ovat kognitiivinen käyttäytymisterapia sekä altistumis-, rentoutumis- ja uudelleenkirjoitushoidot. Muita käyttäytymisstrategioita ovat muun muassa hypnoosi, kirkkaan unen terapia, silmäliikkeiden desensitisaatio ja jälleenkäsittely sekä progressiiviset syvän lihaksen rentoutustekniikat.3
Lääkehoito
Vaikka kannanotossa ei suositella yhtään farmakologista ainetta, monia käsitellyistä lääkkeistä on nimetty käytettäväksi.3 TAULUKOSSA 2 on yksityiskohtainen yhteenveto näistä aineista sekä saatavilla olevat tutkimustiedot. Pratsosiini on edelleen valintalääke, ja se on ainoa lääke, joka on tarkoitettu molempiin painajaistyyppeihin.3 Siksi pratsosiinia käsitellään ensin, minkä jälkeen käsitellään loput aineet ja lääkeryhmät aakkosjärjestyksessä.
Pratsosiini: AASM:n parhaiden käytäntöjen oppaassa vuodelta 2010 suositellaan pratsosiinia painajaisunihäiriön hoidossa; nykyisessä kannanotossa sen luokitusta on kuitenkin alennettu siten, että sitä voidaan käyttää, perustuen hiljattain ilmestyneeseen julkaistuun julkaisuun, jossa ei havaittu tilastollista eroa lumelääkkeeseen nähden.3,5 Tässä tutkimuksessa oli tähän mennessä suurin potilaspopulaatio, ja se oli ensimmäinen, joka osoitti, ettei pratsosiinista ollut hyötyä; suurin osa potilaista molemmissa ryhmissä sai kuitenkin samanaikaisesti masennuslääkettä.5-16 Tämä on tärkeää, koska aiemmassa tutkimuksessa todettiin, että pratsosiinin vaste oli heikentynyt potilailla, jotka käyttivät samanaikaisesti selektiivistä serotoniinin takaisinoton estäjää (SSRI).7 Tämän mahdollisen yhteisvaikutuksen selvittämiseksi tarvitaan lisäselvityksiä.
Atyypilliset antipsykootit: Pienissä tutkimuksissa aripipratsolia, olantsapiinia ja risperidonia on arvioitu PTSD:n liitännäishoitona, ja kaikki nämä aineet ovat osoittaneet jonkinlaista hyötyä siihen liittyviin painajaisiin. Näitä lääkkeitä rajoittaa kuitenkin niiden haittavaikutusprofiili.17-20
Bentsodiatsepiinit: Nitratsepaamia ja triatsolaamia arvioitiin yhdessä kolmipäiväisessä tutkimuksessa, jossa potilaat, joilla oli unihäiriöitä (painajaistyyppiä ei tunnistettu), ilmoittivat ”epämiellyttävien unien” vähentyneen.21 Potilaat ottivat vain yhden annoksen kutakin lääkettä, minkä jälkeen seurasi yhden päivän huuhtelujakso. Klonatsepaamia ei tällä hetkellä suositella, koska se todettiin satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa tehottomaksi PTSD:hen liittyvien painajaisten hoidossa.22
Klonidiini: PTSD-potilailla tehdyissä kahdessa klonidiinitutkimuksessa saatiin myönteisiä tuloksia; osallistujia oli kuitenkin vain 13.23,24
Syproheptadiini: PTSD-potilailla tehdyistä kolmesta pienestä syproheptadiinia koskevasta tutkimuksesta saatiin ristiriitaisia tietoja. Haittavaikutukset saattavat ylittää hyödyn.25-27
Gabapentiini: Yksittäinen retrospektiivinen tutkimus gabapentiinista PTSD-potilailla osoitti merkittävää tai kohtalaista unen paranemista sekä painajaisten tiheyden tai voimakkuuden vähenemistä.28
Nabiloni: Yhdessä avoimessa tutkimuksessa suurin osa nabilonia saaneista PTSD-potilaista koki painajaisten loppumisen tai painajaisten voimakkuuden merkittävän vähenemisen. Pienemmässä satunnaistetussa tutkimuksessa havaittiin myös PTSD:hen liittyvien painajaisten vähenemistä.29,30
Fenelsiini: Kaksi fenelsiinillä PTSD-potilailla tehtyä tutkimusta osoitti hyötyä. Suuremmassa tutkimuksessa kaikki potilaat kuitenkin lopulta vetäytyivät tutkimuksesta, koska painajaisten vakavuuden paraneminen oli vähäistä, lyhytaikaista tai pysähtyi.31,32
SSRI-lääkkeet ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät: Näistä aineista ainoastaan fluvoksamiinia voidaan käyttää. Kaksi pientä kliinistä tutkimusta fluvoksamiinista osoitti hyötyä; toisessa tutkimuksessa monet potilaat kuitenkin vetäytyivät haittavaikutusten vuoksi.3,33,34 Venlafaksiini on osoittanut hyötyä yleisiin PTSD-oireisiin, mutta ei painajaisuniin; siksi sitä ei suositella.1,3
Topiramaatti: Huolimatta positiivisista tuloksista useissa PTSD:hen liittyvien painajaisten tutkimuksissa, topiramaatin käyttöä voidaan rajoittaa haittavaikutusten vuoksi.3,35-38
Tratsodoni: Ainoassa tutkimuksessa, jossa arvioitiin tratsodonia, todettiin sen olevan tehokas, mutta 19 % potilaista ei kyennyt ylläpitämään tehokasta annosta, ja monet kokivat ainakin yhden haittavaikutuksen.39
Trisykliset masennuslääkkeet (TCA): Yksi pieni tapaussarja PTSD-potilailla viittasi hyödyllisiin vaikutuksiin; havainnot olivat kuitenkin rajallisia, koska TCA-hoito oli vaihtelevaa.40
Apteekkarin rooli
Apteekkareiden tietoisuus painajaishäiriöstä on yhä tärkeämpää. Kun PTSD-potilaiden määrä jatkaa kasvuaan sotien, joukkoampumisten ja muiden traumaattisten tapahtumien vuoksi, painajaishäiriön esiintyvyys lisääntyy vastaavasti. Koska potilaat saattavat epäröidä tai hävetä keskustella painajaisunista perusterveydenhuollon palveluntarjoajan kanssa, farmaseuttien olisi opittava tunnistamaan painajaishäiriön oireet ja yleiset syyt, jotta he voivat tunnistaa potilaat, jotka saattavat tarvita lähetteen arviointia ja hoitoa varten. Farmaseuttien tulisi myös tuntea farmakologiset aineet, joita voidaan käyttää tämän tilan hoitoon, jotta he voivat neuvoa asianmukaisesti potilaita, jotka ovat tekemisissä tämän häiriön kanssa.
1. Nadorff MR, Lambdin KK, Germain A. Painajaishäiriön farmakologiset ja ei-farmakologiset hoidot. Int Rev Psychiatry. 2014;26:225-236.
2. American Academy of Sleep Medicine. Unihäiriöiden kansainvälinen luokitus. 3. painos. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
3. Morgenthaler TI, Auerbach S, Casey KR, et al. Position paper for the treatment of nightmare disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine position paper. J Clin Sleep Med. 2018;14(6):1041-1055.
4. Foral P, Knezevich J, Dewan N, Malesker M. Lääkkeiden aiheuttamat unihäiriöt. Consult Pharm. 2011;26:414-425.
5. Raskind MA, Peskind ER, Chow B, et al. Pratsosiinikokeilu posttraumaattisen stressihäiriön hoitoon sotaveteraaneilla. New Engl J Med. 2018;378(6):507-517.
6. Ahmadpanah M, Sabzeiee P, Hosseini SM, et al. Pratsosiinin ja hydroksitsiinin vaikutuksen vertailu unen laatuun posttraumaattisesta stressihäiriöstä kärsivillä potilailla. Neuropsykobiologia. 2014;69(4):235-242.
7. Raskind MA, Peterson K, Williams T, et al. A trial of prazosin for combat trauma PTSD with nightmares in active-duty soldiers returned from Iraq and Afghanistan. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1003-1010.
8. Germain A, Richardson R, Moul DE, et al. Placebo-controlled comparison of prazosin and cognitive-behavioral treatments for sleep disturbances in US military veterans. J Psychosom Res. 2012;72(2):89-96.
9. Boynton L, Bentley J, Strachan E, et al. Alustavat havainnot pratsosiinin käytöstä posttraumaattisten painajaisten hoidossa pakolaisväestössä. J Psychiatr Pract. 2009;15(6):454-459.
10. Taylor FB, Martin P, Thompson C, et al. Pratsosiinin vaikutukset objektiivisiin unimittareihin ja kliinisiin oireisiin siviilitrauman aiheuttamassa posttraumaattisessa stressihäiriössä: lumekontrolloitu tutkimus. Biol Psychiatry. 2008;63:629-632.
11. Raskind MA, Peskind ER, Hoff DJ, et al. A parallel group placebo controlled study of prazosin for trauma nightmares and sleep disturbance in combat veterans with post-traumatic stress disorder. Biol Psychiatry. 2007;61:928-934.
12. Daly CM, Doyle ME, Radkind M, et al. Kliininen tapaussarja: pratsosiinin käyttö taistelusta johtuviin toistuviin painajaisiin operaatio Irakin vapauden taisteluveteraaneilla. Mil Med. 2005;170(6):513-515.
13. Peskind ER, Bonner LT, Hoff DJ, Raskind MA. Pratsosiini vähentää traumaan liittyviä painajaisia iäkkäillä miehillä, joilla on krooninen posttraumaattinen stressihäiriö. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003;16(3):165-171.
14. Raskind MA, Peskind ER, Kanter ED, et al. Painajaisten ja muiden PTSD-oireiden vähentäminen taisteluveteraaneilla pratsosiinin avulla: lumekontrolloitu tutkimus. Am J Psychiatry. 2003;160(2):371-373.
15. Taylor F, Raskind MA. Alfa1-adrenerginen antagonisti pratsosiini parantaa unta ja painajaisunia siviiliveteraanien traumaperäisessä posttraumaattisessa stressihäiriössä. J Clin Psychopharmacol. 2002;22:82-85.
16. Raskind MA, Dobie DJ, Kanter ED, et al. The alfa1-adrenergic antagonist prazosin ameliorates combat trauma nightmares in veterans with posttraumatic stress disorder: a report of 4 cases. J Clin Psychiatry. 2000;61(2):129-133.
17. Lambert MT. Aripipratsoli traumaperäisen stressihäiriön oireiden hoidossa globaalista terrorismin vastaisesta sodasta palaavilla veteraaneilla. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(3):185-187.
18. Jakovljevic M, Sagud M, Mihaljevic-Peles A. Olantsapiini hoitoresistentissä, taisteluun liittyvässä PTSD:ssä – sarja tapausselostuksia. Acta Psychiatr Scand. 2003;107(5):394-396.
19. David D, De Faria L, Mellman TA. Liitännäisrisperidonihoito ja nukkumisoireet taisteluveteraaneilla, joilla on krooninen PTSD. Depressiivinen ahdistuneisuus. 2006;23(8):489-491.
20. Stanovic JK, James KA, Vandevere CA. Risperidonin teho akuutteihin stressioireisiin aikuisilla palovammapotilailla: alustava retrospektiivinen pilottitutkimus. J Burn Care Rehabil. 2001;22(3):210-213.
21. Ellingsen PA. Kaksoissokkotutkimus triatsolaami 0,5 mg vs. nitratsepaami 5 mg avohoitopotilailla. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(3):154-158.
22. Cates ME, Bishop MH, Davis LL, et al. Klonatsepaami taisteluun liittyvään posttraumaattiseen stressihäiriöön liittyvien unihäiriöiden hoitoon. Ann Pharmacother. 2004;38(9):1895-1899.
23. Kinzie JD, Sack RL, Riley CM. Klonidiinin polysomnografiset vaikutukset unihäiriöihin posttraumaattisessa stressihäiriössä: pilottitutkimus kambodžalaisilla potilailla. J Nerv Ment Dis. 1994;182(10):585-587.
24. Kinzie JD, Leung P. Klonidiini kambodžalaisilla potilailla, joilla on posttraumaattinen stressihäiriö. J Nerv Ment Dis. 1989;177(9):546-550.
25. Clark RD, Canive JM, Calais LA, et al. traumaperäiseen stressihäiriöön liittyvien painajaisten syproheptadiinihoito. J Clin Psychopharmacol. 1999;19(5):486-487.
26. Gupta S, Popli A, Bathurst E, et al. Syproheptadiinin teho traumaperäiseen stressihäiriöön liittyviin painajaisiin. Compr Psychiatry. 1998;39(3):160-164.
27. Brophy M. Syproheptadiini taistelupainajaisiin traumaperäisessä stressihäiriössä ja uniahdistuneisuushäiriössä. Mil Med. 1991;156(2):100-101.
28. Hamner MB, Brodrick PS, Labbate LA. Gabapentiini PTSD:ssä: retrospektiivinen, kliininen sarja liitännäishoidosta. Ann Clin Psychiatry. 2001;13(3):141-146.
29. Jetly R, Heber A, Fraser G, Boisvert D. Synteettisen kannabinoidin, nabilonin, teho PTSD:hen liittyvien painajaisten hoidossa: alustava satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu ristiintaulukoitu tutkimus. Psykoneuroendokrinologia. 2015;51:585-588.
30. Fraser GA. Synteettisen kannabinoidin käyttö hoitoresistenttien painajaisten hoidossa traumaperäisessä stressihäiriössä (PTSD). CNS Neurosci Ther. 2009;15:84-88.
31. Lerer B, Bleich A, Kotler M, et al. Posttraumaattinen stressihäiriö israelilaisilla taisteluveteraaneilla. Fenelsiinihoidon vaikutus. Arch Gen Psychiatry. 1987;44(11):976-981.
32. Hogben GL, Cornfield RB. Traumaattisen sotaneuroosin hoito fenelsiinillä. Arch Gen Psychiatry. 1981;38(4):440-445.
33. Neylan TC, Metzler TJ, Schoenfeld FB, et al. Fluvoksamiini ja unihäiriöt traumaperäisessä stressihäiriössä. J Trauma Stress. 2001;14(3):461-467.
34. De Boer M, Op den Velde W, Falger PJ, et al. Fluvoksamiinihoito kroonisen PTSD:n hoidossa: pilottitutkimus. Psychother Psychosom. 1992;57(4):158-163.
35. Alderman CP, McCarthy LC, Condon JT, et al. Topiramaatti taisteluun liittyvässä posttraumaattisessa stressihäiriössä. Ann Pharmacother. 2009;43(4):635-641.
36. Tucker P, Trautman RP, Wyatt DB, ym. topiramaatin monoterapian teho ja turvallisuus siviilien traumaperäisessä stressin jälkeisessä stressihäiriössä: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus. J Clin Psychiatry. 2007;68(2):201-206.
37. Berlant JL. Prospektiivinen avoin tutkimus topiramaatin lisä- ja monoterapian käytöstä siviilihenkilöillä, joilla on krooninen ei-hallusinatorinen posttraumaattinen stressihäiriö. BMC Psychiatry. 2004;4:24.
38. Berlant J, van Kammen DP. Avoin topiramaatti ensisijaisena tai liitännäishoitona kroonisessa siviilien posttraumaattisessa stressihäiriössä: alustava raportti. J Clin Psychiatry. 2002;63(1):15-20.
39. Warner M, Dorn M, Peabody C. Kysely trazodonin hyödyllisyydestä PTSD-potilailla, joilla on unettomuutta tai painajaisia. Pharmacopsychiatry. 2001;34(4):128-131.
40. Boehnlein JK, Kinzie JD, Ben R, Fleck J. Yhden vuoden seurantatutkimus traumaperäisestä stressihäiriöstä Kambodžan keskitysleireiltä selvinneiden keskuudessa. Am J Psychiatry. 1985;42:956-959.