Free Press

Anastomotic leak on yksi suolisto- ja peräsuolikirurgian harmillisimmista komplikaatioista, ja sen esiintyminen aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta potilaille, joita se koskee. Koska tämä komplikaatio aiheuttaa potilaille paljon haittaa, alalla on tehty paljon työtä anastomoosivuotoon liittyvien tekijöiden tunnistamiseksi, jotta sekä sen esiintyminen että siihen liittyvä sairastavuus voitaisiin minimoida. Tohtori Eto ja muut esittelevät käsikirjoituksessaan kokemuksiaan leikkaustekniikoiden standardoinnista heidän laitoksessaan ja sen vaikutuksesta anastomoosivuodon määrän paranemiseen (1). Heidän lähestymistapansa laparoskooppisen kirurgian, kolmioanastomoosin ja matalien anastomoosien kohdalla ileostomian kiertämisen priorisoimiseen vuotojen esiintymisen vähentämiseksi on kiitettävä. Heidän tuloksensa osoittavat edelleen (2), että anastomoosivuoto on todennäköisesti monitekijäinen; siihen vaikuttavat potilaan, sairauden, hoidon ja kirurgin tekijät. Tämän vuoksi on tärkeää pyrkiä kaikin tavoin minimoimaan tai hallitsemaan riskiä kussakin kategoriassa, jotta voidaan välttää postoperatiivinen anastomoosivuoto.

Historiallisesti anastomoosivuodon määräksi on arvioitu noin 1-3 % ileokolisten rekonstruktioiden osalta, 6-12 % vasemmanpuoleisen paksusuolen rekonstruktioiden osalta ja 3-19 % paksusuolen ja peräsuolen anastomoosien osalta (3,4). Kolorektaalirekonstruktioissa anastomoosivuoto voi vaihdella anastomoosin tason mukaan. Alle 5 cm:n paksusuolen anastomoosiin liittyy lisääntynyt vuototiheys, ja monet harkitsevat ileostomian tekemistä tällä tasolla, vaikka muita anastomoosivuodon riskitekijöitä ei olisikaan (5). Anastomoosivuodon minimointi on ollut yleinen käytännön tavoite koko modernin kirurgian historian ajan. Vuonna 1826 Antoine Lembert kuvasi ompelutekniikat, joiden tarkoituksena oli minimoida tämä pelätty komplikaatio (6). Käsin ommeltuja anastomoseja koskeva jatkuva työ on vahvistanut yksikerroksisen sulkemisen tehokkuuden, ja eräässä RCT-tutkimuksessa todettiin sen paremmuus kaksikerroksiseen sulkemiseen verrattuna matalissa kolorektaalianastomoseissa (7). Kirurgiset niitit ovat toinen yleinen menetelmä anastomoosin luomiseksi kahden suolen osan välille. Sen jälkeen, kun tohtori Mark Ravitch, joka oli vaikuttunut Neuvostoliitossa näkemästään teknologiasta, toi ne alun perin Yhdysvaltoihin, kirurgiset nitojaimet ovat todella kehittyneet monien leikkaustyyppien tarpeisiin (8). Nykyään käytetään edelleen sekä käsin ommeltuja että niitattuja tekniikoita. Nidotut anastomoosit voidaan suorittaa luotettavasti ja toistettavasti, ja niihin liittyy lyhyempi leikkausaika. Anastomoosivuodon osalta niitattujen anastomoosien on useimmissa sarjoissa osoitettu vastaavan käsin ommeltuja anastomoseja, kun taas joissakin sarjoissa on havaittu etua vuotomäärän osalta (4).

Anastomoosin luomisessa käytettävien materiaalien tutkimisen lisäksi anastomoosin konfiguraatio on toinen kirurgin kontrolloitavissa oleva muuttuja, joka saattaa vaikuttaa vuotomääriin tai ei. End-to-end, end-to-side, side-to-end ja side-to-side ovat kaikki konfiguraatioita, joilla kaksi suolen päätä saatetaan yhteen resektion jälkeen. Jokaisella tekniikalla on omat etunsa ja haittansa. Lantion anatomiset rajoitteet estävät tyypillisesti sivuttaissuuntaiset anastomoosit. Lisäksi transanaliset niittimet tarjoavat luotettavan ja toistettavan anastomoosimenetelmän, joka suosii joko päästä-päähän- tai sivusta-päähän -konfiguraatiota. Vuonna 1950 tohtori Joel Baker kuvasi virallisesti, että hän suosii sivusta päähän -anastomoosia proktektomian jälkeisessä rekonstruktiossa (9). Sivusta päähän -konfiguraatioon on liitetty pienempi vuotojen määrä verrattuna suoraan kolorektaalianastomoosiin, vaikka on syytä huomata, että vuotojen määrä suorassa kohortissa oli kyseisessä tutkimuksessa huomattavasti suurempi kuin useimmissa sarjoissa (10). Matalien kolorektaalisten anastomoosien osalta paksusuolen J-pussilla on monia kannattajia. Tämän tekniikan on osoitettu parantavan toiminnallista tulosta suoraan anastomoosiin verrattuna päivittäisten suolenliikkeiden ja potilastyytyväisyyden osalta (11). Mielenkiintoista on, että paksusuolen J-pussin luomisesta voi olla hyötyä myös anastomoosivuodon vähenemisessä (12,13). Lantion septisten komplikaatioiden vähenemisen oletetaan johtuvan parantuneesta verenkierrosta ja anastomoosia ympäröivän kuolleen tilan vähenemisestä. Verenkierto on viime aikoina noussut esiin mitattavana tekijänä, joka saattaa vaikuttaa vuotojen määrään. Useat prospektiiviset tutkimukset ovat parhaillaan käynnissä vastauksen saamiseksi tähän kysymykseen.

Minimaalisesti invasiivisen kirurgian aikakaudella on herännyt kysymyksiä siitä, onko se vaikuttanut anastomoosivuodon määrään. Laparoskooppinen sigmoidikolektomia on yhdistetty pienempiin anastomoosivuotojen määriin verrattuna avoimeen sigmoidikolektomiaan (14). Näitä tuloksia ei kuitenkaan ole havaittu useimmissa prospektiivisissa tutkimuksissa, joissa verrataan avoimia ja minimaalisesti invasiivisia lähestymistapoja paksu- tai peräsuolisyövän hoidossa (15-18). Verrattaessa laparoskooppista ja robottimenetelmää keskenään vuotojen määrä on vertailukelpoinen näiden kahden tekniikan välillä (19). On syytä mainita, että mitään näistä tutkimuksista ei ollut erityisesti suunniteltu tarkastelemaan anastomoosivuotoa ensisijaisena lopputuloksena, vaikka samankaltaiset luvut kussakin tutkimuksessa viittaavat siihen, että operatiivinen lähestymistapa ei todennäköisesti ole määräävä tekijä. Mielenkiintoista on myös se, että useimmissa tutkimuksissa, joissa verrataan laparoskooppista ja avointa lähestymistapaa paksusuolen resektioon, anastomoositekniikka on suurelta osin sama molemmissa ryhmissä. Kummassakin tutkimushaarassa suolisto korporalisoidaan ja anastomoosi luodaan kehon ulkopuolella (20). Prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrataan intrakorporaalista ja ekstrakorporaalista anastomoositekniikkaa, on vähän. Käytettävissä olevissa tiedoissa tarkastellaan pääasiassa laparoskooppisen oikeanpuoleisen kolektomian tuloksia, joissa vuotojen määrä on historiallisesti huomattavasti pienempi kuin vasemmanpuoleisissa anastomoseissa. Näitä kahta tekniikkaa vertaileva meta-analyysi ei osoittanut eroa vuotojen määrässä intra- ja ekstrakorporaalisten tekniikoiden välillä, vaikka intrakorporaalisesta anastomoosista on muitakin etuja (21,22). Fluoresenssikuvaus on kehittymässä oleva menetelmä, jota voidaan käyttää leikkauksen aikana paksusuolen perfuusion varmistamiseen ennen anastomoosin tekemistä; tämä tekniikka on osoittautunut toteuttamiskelpoiseksi paksu- ja peräsuolikirurgian aikana, ja meneillään olevassa työssä selvitetään, mikä on sen merkitys vuotomäärien vähentämisessä (23).

Tohtori Eton esittelemässä käsikirjoituksessa kerrotaan yksityiskohtaisesti heidän kokemuksistaan kirurgisten toimintatapojen vakioimisesta omassa laitoksessaan ja sen vaikutuksista anastomoosin vuotoon (1). Heidän työstään käy hyvin ilmi, että anastomoosivuotojen määrä väheni dramaattisesti myöhäisellä tutkimusjaksolla verrattuna varhaiseen tutkimusjaksoon. On kuitenkin epäselvää, johtuvatko nämä tulokset todella laparoskooppisesta lähestymistavasta, kolmioanastomoosista tai kolorektaalisen anastomoosin yhteydessä käytettävästä ileostomiasta. Monet tekijät, kuten kirurgin kokemus, suolen valmistelun muutokset ja tehostetut toipumisreitit muutamia mainitakseni, voivat muuttua ajan myötä ja vaikuttaa tuloksiin. Tämä on erityisen tärkeää, kun nykyistä kohorttia verrataan historiallisiin kontrolleihin. Olisi yllättävää, että laparoskooppinen lähestymistapa anastomoosivuodon vähentämisessä olisi tässä sarjassa niin suuri etu, koska näin ei ole käynyt useissa edellä kuvatuissa prospektiivisissa tutkimuksissa. Kuten kirjoittajat toteavat, puolueellisuudella voi olla merkitystä tässä tutkimuksessa, koska päätös joko avoimen tai minimaalisesti invasiivisen resektion suorittamisesta oli operatiivisen kirurgin vastuulla. On mahdollista, että tämä päätös johti siihen, että enemmän riskipotilaita päätyi avoimen leikkauksen kohorttiin. Kirjoittajat eivät kuvaile ileostomian poiston osalta päätösanalyysia, jonka perusteella päätös poistosta tehtiin. Kaikki kolorektaalianastomoosit eivät vaadi divertiontia, ja tässäkin tutkimuksessa vain 35,8 prosenttia myöhäisryhmän kolorektaalianastomooseista divertoitiin. Keskustelu tekijöistä, jotka vaikuttivat kyseiseen käännyttämispäätökseen, olisi ollut lukijalle informatiivinen. Tässä tutkimuksessa kirjoittajat ovat pystyneet lisäämään huomattavasti kolmiomaisen anastomoosin käyttöä jaostossaan, vaikka mielenkiintoista onkin, että he toteavat, etteivät he monimuuttuja-analyysissä tunnistaneet kolmiomaisen anastomoosin olevan itsenäinen anastomoosivuodon vähentämistä ennustava tekijä. Todennäköisesti tarvitaan prospektiivinen tutkimus, jossa kolmioanastomoosia verrataan muihin tekniikoihin, jotta voidaan todella vahvistaa, että tämä anastomoosikonfiguraatio antaa suojaavan edun. Kaiken kaikkiaan kirjoittajat esittävät, että heidän vuotomääränsä ovat vähentyneet ajan myötä, joskin jää epäselväksi, liittyykö se kuvattujen tekniikoiden käyttöönottoon.

Tämän artikkelin tavoin anastomoosivuodon tutkimushistoria on johtanut useisiin uskomuksiin, mutta tähän mennessä suurimmasta osasta niistä on puuttunut riittävästi toteutettuja, riittävän suuria kokoluokkaa edustavia tutkimuksia sekä toistettavissa olevien tulosten puute, kun niitä on tutkittu muiden ryhmien toimesta. Operatiivisen tekniikan standardointi on houkuttelevaa, ja monet kirurgit noudattavat tätä lähestymistapaa. Ongelmana tässä lähestymistavassa on se, että yksi koko ei useinkaan sovi kaikille; on myös tärkeää, että standardoitua lähestymistapaa voidaan muuttaa potilaan tarpeiden tai tilanteen mukaan. Pyrkimys poistaa anastomoosivuodot leikkauskäytännöstä jatkuu edelleen. Monia potilaaseen liittyviä tekijöitä, jotka vaikuttavat anastomoosin paranemiseen, on edelleen vaikea hallita, vaikka näiden tekijöiden tunteminen voi auttaa asianmukaisessa preoperatiivisessa neuvonnassa ja intraoperatiivisessa päätöksenteossa. Kirurgiin liittyvistä tekijöistä keskustellaan edelleen. Kirurgit todennäköisesti jatkavat keskustelua teknisistä näkökohdista, joilla pyritään vähentämään vuotojen määrää, vaikka prospektiivisten satunnaistettujen tutkimusten puuttuessa nämä keskustelut eivät todennäköisesti edelleenkään anna varmoja vastauksia.

Kiitokset

Ei ole.

Lalaviite

Erityiskonfliktit: MJ Stamos-Novadaq-konsultti/puhuja/osakeoptiot, Ethicon-konsultti/puhuja. MT Bradyllä ei ole ilmoitettavaa eturistiriitoja.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Standardization of surgical procedures to reduce risk of anastomotic leakage, reoperation, and surgical site infection in colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study of 1189 patients. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Outcomes of right vs. left colectomy for colon cancer. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. JAMA Surg 2013;148:65-71.
4. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. Systematic review of the technique of colorectal anastomosis. JAMA Surg 2013;148:190-201.
5. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, ym. anastomoosivuodon riskitekijät peräsuolisyövän resektion jälkeen. Br J Surg 1998;85:355-8.
6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale. Rep Gen Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
7. Everett WG. Kolorektaalisen anastomoosin yhden ja kahden kerroksen tekniikoiden vertailu. Br J Surg 1975;62:135-40.
8. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al. The science of stapling and leaks. Obes Surg 2004;14:1290-8. Erratum in: Obes Surg 2013;23:2124.
9. BAKER JW. Matalasta päästä sivulle rektiosigmoidaalinen anastomoosi; tekniikan kuvaus. Arch Surg 1950;61:143-57.
10. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al. End-to-end versus end-to-side stapled anastomoses after anterior resection for rectal cancer. J Surg Oncol 2009;99:75-9.
11. Harris GJ, Lavery IC, Fazio VW. Paksusuolen J-pussin toiminta paranee edelleen ajan myötä. Br J Surg 2001;88:1623-7.
12. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, et al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer: The GRECCAR 5 Randomized Trial. Ann Surg 2017;265:474-80.
13. Brown S, Margolin DA, Altom LK, et al. Morbidity Following Coloanal Anastomosis: A Comparison of Colonic J-Pouch vs Straight Anastomosis. Dis Colon Rectum 2018;61:156-61.
14. Levack M, Berger D, Sylla P, et al. Laparoscopy decreases anastomotic leak rate in sigmoid colectomy for diverticulitis. Arch Surg 2011;146:207-10.
15. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg 2008;248:728-38.
16. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1356-63.
17. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathological Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1346-55.
18. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:210-8.
19. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1569-80.
20. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005;6:477-84.
21. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. Intrakorporaalinen versus ekstrakorporaalinen anastomoosi laparoskooppisen oikeanpuoleisen hemikolektomian aikana – systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Surg Oncol 2013;22:1-13.
22. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. Ekstrakorporaalinen versus intrakorporaalinen anastomoosi laparoskooppisessa oikeassa hemikolektomiassa. JSLS 2009;13:312-7.
23. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg 2015;220:82-92.e1.