Free Press

Anemia

Mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä anemiasta:

Anemia (määritelty kiertävien punasolujen määrän vähenemisenä alle iän ja sukupuolen mukaisten normaalien raja-arvojen) on yleisimpiä lääketieteessä esiintyviä poikkeavuuksia. Anemia tunnistetaan alhaisena hematokriitti-, hemoglobiini- tai punasoluarvona. Hematokriitti on yleisimmin käytetty mittari.

Anemian mahdollisia syitä on kirjaimellisesti satoja: akuutti tai krooninen verenhukka, lääkeaineiden aiheuttamat reaktiot, autoimmuniteetti, luuytimen suppressio systeemisten tai sisäisten hematopoieettisten kantasolujen tautiprosessien vuoksi, ulkoiset tekijät, kuten palovammat, hukkuminen, ionisoiva säteily, aliravitsemus jne.

Monet anemian muodot johtuvat luuytimen toiminnan tai erytroidi progenitorien tai erytrosyyttien rakenteen tai toiminnan luontaisista vioista. Suurimmalla osalla anemiaa sairastavista potilaista taustalla ovat kuitenkin systeemiset tautiprosessit, toksiset altistukset, lääkkeet, infektiotekijät tai fysikaaliset tekijät (esim. kuumuus, hukkuminen makeaan veteen), jotka vaikuttavat epäedullisesti erytroniin.

Ylivoimaisesti yleisin anemian syy on verenvuoto. Jokaisen anemiatutkimuksen yhteydessä tulisi tehdä perusteellinen verenvuodon arviointi, vaikka anemiaa aiheuttavia tai siihen vaikuttavia muita tekijöitä olisikin samanaikaisesti olemassa. Verenvuoto paljastaa usein muita subkliinisiä poikkeavuuksia, jotka altistavat anemialle.

Vaikka anemian selvittämiseksi voidaan tehdä monia hienostuneita testejä, useimmissa tapauksissa diagnoosi tehdään perusteellisen anamneesin (erityisesti verenvuodon tai systeemisten sairauksien, puutteellisen ravitsemuksen ja lääkityksen osalta), fyysisen tutkimuksen ja yksinkertaisten laboratoriotutkimusten perusteella, joihin kuuluvat täydellinen verenkuva erotusdiagnoosein, retikulosyyttiarvot ja perifeerisen verivakoosikopioinnin asiantuntija-arvio. Tämä ohjaa poikkeuksetta valitsemaan oikeat lisäkokeet, jotka kaventavat anemian mahdollisia syitä, ja selventää sopivaa hoitomenetelmää.

Käytännöllisesti katsoen hyödyllisin monista mahdollisista diagnostisista lähestymistavoista on harkita ensin, johtuuko anemia verenhukasta, punasolujen alituotannosta vai liiallisesta punasolujen tuhoutumisesta, ja tunnustaa, että joissakin tapauksissa useampi kuin yksi prosessi voi vaikuttaa asiaan.

Anemiatutkimuksessa on neljä vaihetta, jotka on lueteltu seuraavassa:

Vaihe yksi: kysy, menettääkö potilas verta.

Akuutista tai kroonisesta verenhukasta johtuvat anemiat ovat ylivoimaisesti yleisimpiä ja usein huomiotta jätettyjä anemian muotoja. Yleisimpiä ovat kuukautisvuoto, ruoansulatuskanavan (GI) verenvuoto sekä raskauden ja synnytyksen aikainen verenhukka. Verenvuoto on yleisin raudanpuutteen syy, mutta akuutti verenvuoto tai reipas krooninen verenvuoto voi aiheuttaa anemiaa jo ennen raudanpuutteen kehittymistä, etenkin jos luuytimen kompensaatio on heikentynyt (esim. munuaisten vajaatoiminta). Verenvuodon mahdollisuuden ensisijaisena tai myötävaikuttavana syynä tulisi olla merkittävä epäilys jokaisessa anemiatutkimuksessa.

Kakkosvaihe: kysy, esiintyykö punasolujen alituotantoa, punasolujen liiallista tuhoutumista (hemolyysi) tai molempia.

Alituotantoa aiheuttaville anemioille on ominaista matala tai normaali retikulosyyttipitoisuus, tai retikulosyyttipitoisuus, joka ei ole riittävästi kohollaan anemian vaikeusasteeseen nähden. Nämä anemiat voivat johtua:

(1) luuytimen primaarisesta kyvyttömyydestä tuottaa punasolujen esiasteita ja/tai saattaa niiden erilaistuminen loppuun kiertäviksi erytrosyyteiksi (esim, aplastinen anemia, myelodysplasia, Diamond-Blackfan-anemia, paroksismaalinen yöllinen hemoglobinuria, todellinen punasoluaplasia, joka on seurausta parvovirusinfektioista, tietyistä lääkkeistä jne.), tai

(2) luuytimen toiminnan heikkeneminen toksiinien, autoimmuniteetin tai sytokiinien epätasapainon (kroonisen tulehduksen anemia), sytotoksisen kemoterapian, ionisoivan säteilyn, vakavan aliravitsemuksen, folaatin tai B12-vitamiinin puutteen tai infiltraation (kiinteän kasvaimen etäpesäkkeet, hematologiset pahanlaatuiset kasvaimet, granuloomat tai fibroosi) vuoksi. Luuydintutkimuksessa näillä potilailla havaitaan yleensä vähäinen määrä erytroideja esiasteita ja joskus lymfosyyttien, kasvainsolujen, eosinofiilien, granuloomien tai kuitukudoksen infiltraatio. Munuaisten vajaatoiminta on yleinen syy vajaatoimintaanemiaan, joka johtuu munuaisten erytropoietiinin, erytropoieesia stimuloivan peptidihormonin, häviämisestä.

Ylimääräisestä punasolujen tuhoutumisesta johtuvia anemioita kutsutaan hemolyyttisiksi anemioiksi. Niitä esiintyy, kun jokin asia vähentää punasolujen elossaoloaikaa verenkierrossa huomattavasti alle normaalin 100-120 päivän. Niille on klassisesti ominaista lisääntynyt retikulosyyttimäärä ja perifeeriset merkit liiallisista punasolujen tuhoutumistuotteista, kuten kohonnut seerumin laktaattihappodehydrogenaasi (LDH), epäsuora bilirubiini, hepatosplenomegalia ja matala haptoglobiini (heijastaa haptoglobiini/plasman hemoglobiinikompleksien puhdistumista). Kun punasolujen tuhoutuminen verenkierrossa on nopeaa, hemoglobiinia esiintyy myös virtsassa.

Monet sisäiset perinnölliset punasoluviat johtavat punasolujen lyhentyneeseen elinikään, mukaan lukien sirppisoluanemia, talassemia, punasolukalvojen kalvohäiriöt (sferosytoosi, elliptosytoosi ja pyropoikilosytoosi) ja monet punasolujen entsyymiviat. Näille on yleensä tyypillistä punasolujen morfologian tyypilliset muutokset.

Hemolyysi voi johtua myös verenkierron ja elimistön ulkoisista voimista. Tällaisia ovat muun muassa autovasta-aineet (immuunihemolyyttinen anemia), mekaaniset leikkausvoimat, jotka johtuvat fibriinikerrostumista tai verisuonten turbulenssista (tromboottinen trombosytopeeninen purppura , pahanlaatuinen verenpainetauti ja hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä ), keinotekoiset sydänläpät, turbulenttinen virtaus valtimoiden ja laskimoiden epämuodostumissa jne. Näitä kutsutaan mikroangiopaattisiksi anemioiksi. Punasolut voivat tuhoutua lämpö- tai osmoottisen stressin seurauksena (hukkuminen makeaan veteen, palovammat). Tietyt tartunnanaiheuttajat tai niiden toksiinit voivat aiheuttaa hemolyysin, kuten malaria, babesioosi, Clostridium perfringens -toksiini jne.

Luuytimen suppressio voi esiintyä monissa tilanteissa samanaikaisesti punasolujen elossaoloaikaa lyhentävien tekijöiden kanssa (esimerkiksi syöpäpotilaalle, joka saa myelosuppressiivista solunsalpaajahoitoainetta, voi kehittyä immuunihemolyyttistä anemiaa tai TTP:tä, tai munuaisten vajaatoiminta voi kehittyä potilaalle, jolla on sirppisoluanemia). Näissä tilanteissa merkkejä kompensoivasta punasolujen ylituotannosta ei välttämättä näy korkean retikulosyyttimäärän muodossa, jolloin diagnoosin tekijä menettää elintärkeän vihjeen. Näyttöä liiallisesta punasolujen tuhoutumisesta (LDH, epäsuora bilirubiini, poikkeavat punasolumuodot perifeerisessä näytteessä jne.) on etsittävä.

Päätöksenteko siitä, onko ali- vai liiallinen punasolujen tuhoutuminen anemian pääasiallinen syy, onnistuu melkein aina arvioimalla edellä esitettyjä yksinkertaisia testejä hyvien anamneesi- ja terveystietojen perusteella, joissa keskitytään edellä esiin tuotuihin taustalla oleviin tauteihin ja tekijöihin.

Vaihe kolme: arvioi punasolujen koko ja kokojakauma.

Kolmas vaihe anemian selvittämisessä on punasolujen koon arviointi (ts, tilavuus – keskimääräinen korpuskulaarinen tilavuus , normaalialue n. 80-100 femtolitraa) ja kokojakauma (punasolujakauman leveys , kiertävien punasolujen koon vaihtelun mittari, jolla yritetään kvantifioida koon heterogeenisuutta kuvaavaa vanhempaa kuvausta: ”anisosytoosi”)

Poikkeava MCV voi olla erittäin hyödyllinen anemian todennäköisen lähteen rajaamisessa. Sitä vastoin normaalin MCV:n perusteella ei voida sulkea pois niitä lähteitä, jotka tyypillisesti liittyvät mikrosytoosiin (MCV, 80) tai makrosytoosiin (MCV>100).

Mikrosyyttiset anemiat (MCV < 80) johtuvat poikkeuksetta hemoglobiinintuotannon puutteista. Tämä johtuu raudanpuutteesta (ylivoimaisesti yleisin), talassemiasta, sideroblastisista anemioista tai harvoin kroonisen tulehduksen aiheuttamasta anemiasta. Talassemian ominaisuudessa esiintyy yleensä syvää mikrosytoosia ja lievää tai keskivaikeaa anemiaa (MCV, 70, Hct, 30), raudanpuutteessa MCV laskee harvoin alle 80:n, ennen kuin anemia on merkittävä (Hct, 30 %).

Makrosyyttiset anemiat (MCV >100) johtuvat megaloblastisista anemioista, tavallisimmin B12-vitamiinista tai niiden metaboliaa häiritsevien lääkeaineiden aiheuttamista toksisuuksista. Folaatin puute on paljon harvinaisempi makrosyyttisen anemian syy Yhdysvalloissa sen jälkeen, kun folaattilisä on otettu käyttöön elintarvikkeissa. ”Hyvänlaatuinen makrosytoosi liittyy maksasairauteen ja/tai alkoholismiin, mutta siihen ei itsessään yleensä liity anemiaa. Lievää makrosytoosia tai makrosyyttisiä punasoluja esiintyy joskus myelodysplastisissa oireyhtymissä ja kilpirauhasen vajaatoiminnassa. Merkittävä retikulosytoosi voi nostaa MCV:tä, koska tyypillisen retikulosyytin MCV on noin 140 fl.

Useimmissa anemioissa esiintyy normosyyttisiä punasoluja. Tärkeintä normosyyttisissä anemioissa, ennen kuin mietitään lukemattomia muita syitä, on muistaa, että raudanpuuteanemia, muuttuu mikrosyyttiseksi vasta pitkälle edenneessä vaiheessa. Varhainen ja keskivaikea raudanpuute ilmenee yleensä normosyyttisillä punasoluindekseillä. Keskivaikea tai pitkälle edennyt raudanpuuteanemia voi paljastua siten, että perifeerisessä näytteessä näkyy mikrosyyttisiä punasoluja tai kohdesoluja (jotka ovat tyypillisiä soluille, joiden hemoglobiinipitoisuus on riittämätön), ennen kuin niitä kertyy niin paljon, että MCV-arvo laskee. RDW-arvo on näissä tapauksissa korkea. Talassemiapiirteessä (vaikean talassemian – syvä mikrosytoosi, hemolyysi ja vaikea anemia on yleensä ilmeinen lapsuudessa) punasolut ovat tasaisesti ja syvästi mikrosyyttisiä, joten sekä RDW- että MCV-arvo ovat alhaiset. Tämä on yksi RDW:n hyödyllisimmistä käyttökohteista.

RDW nousee myös dimorfisissa anemioissa, esim. folaatti/B-12-puutoksen ja raudanpuutteen samanaikaisessa esiintymisessä, jolloin MCV voi olla harhaanjohtavasti normaali, munuaisten vajaatoimintapotilaalle kehittyvässä raudanpuutteessa jne.

Useimmat hemolyyttiset anemiat, akuutti verenhukkaan johtanut anemia ja luuydinhypoplasiasta johtuvat anemiat ovat normosyyttisiä. Kuten edellä todettiin, potilailla, joilla on korkea retikulosyyttimäärä, voi esiintyä makrosytoosia – tästä mekanismista voidaan epäillä, kun perifeerisessä preparaatissa havaitaan ”polykromaasiaa” – sinertäviä tai violetteja suuria punasoluja. Tämä populaatio sisältää nuorempia punasoluja ja retikulosyyttejä. Monien tällaisten tai ydintyneiden erytroblastien esiintyminen perifeerisessä preparaatissa ovat hyviä indikaattoreita joko hemolyyttisestä prosessista tai ”myeloptaasiprosessista”, jossa kasvainsolut, granuloomat tai fibroosi ”pakottavat” varhaiset progenitorielementit ulos luuytimestä ja perifeeriseen vereen.

Neljäs vaihe: perifeerisen veren preparaatin tarkistaminen.

Neljäs vaihe anemian selvittelyssä on perifeerisen veren preparaatin tarkistaminen. Hemolyyttisissä anemioissa sferosyytit ovat usein hyvä indikaattori perinnöllisestä sferosytoosista tai immuunivälitteisestä hemolyysistä, kun taas skistosyytit tai kypäräsolut viittaavat mikroangiopaattiseen prosessiin (esim. TTP tai HUS). Kohdesolut yhdessä makrosytoosin kanssa viittaavat maksasairauteen, normosyyttiset kohdesolut herättävät epäilyn hemoglobiini C- tai SC-sairaudesta, kun taas mikrosytoosi kohdesolujen kanssa viittaa raudanpuutteeseen tai talassemiataipumukseen.

Elliptosyytit tai oudot epämuodostuneet solut viittaavat periytyviin kalvohäiriöihin, kuten elliptosytoosiin, pyropoikilosytoosiin, ovaalosytoosiin, tomaattisytoosiin ja kserosytoosiin. Burr-solut liittyvät munuaisten vajaatoimintaan ja kannus-solut vaikeaan maksasairauteen. Kyynelpisarat, joihin liittyy verenkierrossa olevia erytroblasteja, suuria verihiutaleiden fragmentteja ja/tai varhaisia valkosolujen esiasteita (esim. myelosyyttejä), muodostavat ”leukoerytroblastisen kuvan”, joka viittaa myeloproliferatiiviseen prosessiin (esim. myelofibroosi) tai infiltroiviin tautiprosesseihin, kuten granuloomiin, fibroosiin tai kasvainmetastaaseihin. Sirppisolut ja tammenlehtisolut viittaavat sirppisoluanemiaan.

Arvokkaita vihjeitä voi saada muistamalla etsiä myös valkosolujen tai verihiutaleiden muutoksia. Esimerkiksi trombosytoosi voi viitata verenvuotoon, raudanpuutteeseen tai myelooiseen metaplasiaan/myelofibroosiin sen varhaisemmissa vaiheissa. Trombosytopenia, jossa on skistosyyttejä, viittaa mahdolliseen TTP:hen tai HUS:iin tai disseminoituneeseen intravaskulaariseen koagulaatioon (DIC).

Toksiset granulaatiot polymorfonukleaarisissa leukosyyteissä (PMN:t) voivat viitata sepsikseen mahdollisena syynä kroonisen tulehduksen anemiaan tai DIC:hen. Hypersegmentoituneet PMN:t viittaavat megaloblastiseen anemiaan, kun taas hyposegmentoituneet PMN:t viittaavat myelodysplasiaan. Lymfosytoosi voi viitata krooniseen lymfaattiseen leukemiaan (CLL) ja siihen liittyvään luuydinsuppressioon ja/tai immuuniverenkierron hemolyysiin.

Perusteellisen ja fyysisen tutkimuksen, verenkuvan ja perifeerisen preparaatin tarkastelun edellä mainittujen muutosten havaitsemiseksi sekä rauta-, folaatti- ja B12-vitamiinivarastojen arvioimiseksi tavanomaisilla testeillä pitäisi suurimmalla osalla potilaista johtaa anemian oikeaan diagnoosiin, jos noudatetaan edellä mainittua nelivaiheista lähestymistapaa.

Mitkä esityksen piirteet ohjaavat minua kohti mahdollisia syitä ja seuraavia hoitovaiheita:

Katso edellä tärkeimmät vihjeet ja lähestymistavat anemian tutkimiseen. Toistan:

Anemia, jossa matala retikulosyyttimäärä, normaali LDH, bilirubiini ja haptoglobiini – hypoproduktioanemia, luuytimen sisäiset puutokset (esim, myelodysplasia), lääkkeiden aiheuttama luuytimen suppressio, autoimmuniteetti jne.

Anemia, johon liittyy korkea retikulosyyttimäärä, kohonnut LDH, bilirubinemia, splenomegalia ja/tai matala haptoglobiini – hemolyyttinen anemia, kuten autoimmuunihemolyyttinen anemia, TTP tai hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä, lääkkeiden aiheuttama hemolyysi, punasolupuutokset, kuten sirppisoluanemia, enteropatiat , talassemia jne.

Mikrosyyttinen anemia – poikkeuksetta hemoglobiinin tuotannon häiriöt, raudanpuute, sideroblastiset anemiat, talassemiat.

Normosyyttiset anemiat – hemolyysi tai sisäiset punasoluviat, lääkkeiden, säteilyn jne. aiheuttama luuytimen suppressio.

Makrosyyttiset anemiat – suuret punasolut, jotka liittyvät folaatin tai B12-vitamiinin puutteeseen, myelodysplasiaan, maksasairauteen.

Harkitse aina verenvuotoa anemian taustalla olevana lähteenä tai pahentavana tekijänä. Muista, että raudanpuute, varsinkin jos se on lievä tai hitaasti kehittyvä, ilmenee ensin normosyyttisenä anemiana, vaikka raudanpuute on ylivoimaisesti yleisin syy myös hypokromiseen mikrosyyttiseen anemiaan. Jälkimmäistä esiintyy vain vaikeissa ja pitkälle edenneissä vaiheissa. Raudanpuutteeseen liittyy lähes aina verenvuotoa, vaikka raudan ravitsemuksellinen puute olisikin myötävaikuttava tekijä, paitsi ehkä vastasyntyneillä (maidolla ruokituilla vauvoilla).

Etsikää verihiutaleiden ja valkosolujen sekä punasolujen poikkeavuuksia. Alhaiset valkosolujen ja verihiutaleiden määrät yhdessä anemian kanssa viittaavat yleensä luuytimen vajaatoimintaan, luuytimen suppressioon tai luuytimen syrjäytymiseen fibroosin, metastaattisen kasvaimen, hematologisten maligniteettien, granuloomien tai fibroosin vuoksi.

Hepatosplenomegalia voi viitata hemolyysiin tai infiltroiviin prosesseihin, kuten lymfoomaan tai myelofibroosiin (myelofibroosi), anemian lähteenä. Lymfadenopatia voi viitata krooniseen infektioon tai primaariseen hematologiseen maligniteettiin (lymfooma, krooninen lymfaattinen leukemia jne.), joka voi olla anemian syynä luuytimen suppressiosta johtuvaan anemiaan tai lymfoproliferatiivisesta taudista johtuvaan sekundaariseen immuunihemolyyttiseen anemiaan.

Fyysisen tutkimuksen löydökset, jotka viittaavat vajaaravitsemukseen, infektioon (esim, tuberkuloosi, virustauti jne.) ja merkit merkittävistä kroonisista sairauksista, kuten kollageeni- ja verisuonitaudeista, syövästä tai diabeteksesta, voivat kaikki viitata systeemisiin syihin luuytimen suppressioon anemian syynä.

Mitä laboratoriotutkimuksia sinun tulisi tilata diagnoosin tekemisen helpottamiseksi ja miten tulkitsen tuloksia?

Täydellinen verenkuva erotusdiagnostiikkaan sisältyvine erotusdiagnostiikkaan liittyvine verenkuva-analyyseineen, punasolujen tunnuslukujen tarkastelu ja RDW-arvo sekä retikulosyyttiarvojen määritys tulisi sisältyä jokaiseen anemian selvitykseen. Kuten edellä todettiin, punasoluindeksit, erityisesti MCV, voivat kaventaa diagnostista työskentelyä, erityisesti jos esiintyy merkittävää mikro- tai makrosytoosia.

Retikulosyyttien määrä on erittäin hyödyllinen merkkiaine, joka osoittaa punasolujen riittävää tai riittämätöntä tuotantoa vasteena potilaan punasolujen saannille. Retikulosyytti-indeksi (retikulosyyttien määrä x Hct/45) on mittari, jolla mitataan, reagoiko luuydin asianmukaisesti anemian asteeseen vai ei. Korkea retikulosyytti-indeksi viittaa yleensä primaariseen hemolyyttiseen anemiaan. Matala retikulosyytti-indeksi viittaa yleensä, mutta ei aina, hypoproliferatiiviseen anemiaan. Matala retikulosyytti-indeksi ei kuitenkaan yksinään sulje pois hemolyyttistä prosessia anemian ensisijaisena tai ainakin osittaisena syynä. Näin ollen hemolyyttinen prosessi potilaalla, jolla on riittämättömät rauta-, folaatti- tai B12-varastot, parvovirus BA19 -infektio (ns. aplastisten tai hypoplastisten kriisien aiheuttaja) tai sytotoksisten lääkkeiden aiheuttama hemolyyttinen prosessi estää luuytimen riittämättömän vasteen punasolujen tuotantoa stimuloivalle erytropoietiinille.

Vakiolaboratoriokokeisiin, jotka auttavat anemian diagnosoinnissa, kuuluvat bilirubiini, joka on koholla, erityisesti epäsuora bilirubiini hemolyyttisissä prosesseissa, sekä LDH. Kuten aiemmin todettiin, hemolyyttisessä anemiassa haptoglobiini on matala.

Serumin ferritiinipitoisuus on paras raudanpuutteen merkkiaine, mutta se voi olla harhaanjohtava akuutin tai kroonisen tulehduksen yhteydessä. Ferritiini on akuutin faasin reaktantti, ja se voi olla keinotekoisesti koholla tulehdusärsykkeiden yhteydessä. Ferritiini, joka on alle 30, on kuitenkin lähes aina osoitus vähäisistä rautavarastoista, kun taas yli 100 ferritiiniä nähdään harvoin, jos raudanpuutetta todella esiintyy.

Seerumin raudan ja raudan kokonaissitomiskapasiteetin (TIBC, melko hyvä korvike seerumin transferriinille) avulla voidaan saada hyödyllistä lisätietoa raudanpuutteesta tai kroonisen tulehduksen aiheuttamasta anemiasta. Tyypillisesti raudanpuutteesta kärsivillä potilailla seerumin rautapitoisuus on alhainen ja TIBC-arvo korkea, minkä seurauksena Fe/TIPC-suhde on alhainen, alle 15 %. Potilailla, joilla on kroonisen tulehduksen aiheuttama anemia, voi usein olla alhainen seerumin rautapitoisuus mutta vastaavasti alhainen raudan kokonaissitomiskyky. Tämä tekee eron raudanpuuteanemian ja kroonisen tulehduksen välillä ja voi joskus auttaa erottamaan ne toisistaan. Liukoisen transferriinireseptorin määritysten käyttöä jokapäiväisessä käytännössä arvioidaan edelleen. Vapaan erytrosyyttiprotoporfyriinin pitoisuus on huomattavasti koholla lyijymyrkytyksessä, ja se on erittäin hyödyllinen lapsuusiän seulonnassa; se on vähemmän käyttökelpoinen useimmissa anemiatutkimuksissa.

Mitkä tilat voivat olla anemian taustalla:

Kuten edellä todettiin, melkein mikä tahansa poikkeavuus voi häiritä punasolujen tuottamisen ja tuhoutumisen normaalia homeostaasiaa, mikä johtaa anemiaan. Punasolujen tuotanto ja tuhoutuminen ovat elimistön lukemattomien toimivien tai huonosti toimivien järjestelmien barometri. Tästä huolimatta edellä esitetystä työstöstä voidaan saada muutamia hyödyllisiä ohjeita.

Punasolujen vajaatuotannosta johtuvat anemiat johtuvat useimmiten:

1.) tulehduksen, pahanlaatuisen sairauden, infektion, kroonisen tulehduksen aiheuttamasta suppressiosta

2.) kroonisen tulehduksen aiheuttamasta anemiasta

.) sytotoksiset lääkkeet tai ulkoiset aineet: solunsalpaajahoito, tietyt antibiootit (bactrim), ionisoiva säteily

3.) luuytimen toiminnan immunologinen suppressio (eräät aplastisen anemian muodot) suurirakeinen lymfosyyttileukemia

4.).) luuytimen sisäinen vajaatoimintaoireyhtymä (eräät aplastisen anemian ja punasoluhypoplasian muodot, Diamond-Blackfan-oireyhtymä, lapsuusiän ohimenevä erytroblastopenia jne.)

5.) ravitsemukselliset puutokset: rauta, folaatti, B12-vitamiini, proteiinikalorinen aliravitsemus, alkoholi

6.) pahanlaatuisen kasvaimen, fibroosin tai granuloomien tunkeutuminen luuytimeen

7.) munuaisten vajaatoiminta

Hemolyyttiset anemiat johtuvat tavallisesti:

1.) Autoimmuunisairauksien aiheuttamat autovasta-aineet, reaktio lääkkeisiin tai infektiivisiin organismeihin tai osana lymfoproliferatiivista sairautta, erityisesti kroonista lymfaattista leukemiaa

2.) Suorat lääketoksisuudet, esim. malarialääkkeet G6PD-puutoksessa

3.) Punasolujen mekaaninen tuhoutuminen johtuen fibriinikerrostumista (TTP, HUS), mekaaninen (keinotekoiset sydänläpät, arteriovenoosiset epämuodostumat ), lämpövaurio palovammoista, osmoottinen vaurio makean veden hukkumisesta

4.) Punasolujen rakenteen ja toiminnan sisäiset viat – hemoglobinopatiat, punasolukalvojen häiriöt, kuten perinnöllinen sferosytoosi, entsyymipatiat, kuten pyruvaattikinaasin puutos jne.

Mikrosyyttiset anemiat johtuvat hemoglobiinin tuotantovirheistä: raudanpuute (vain pitkälle edenneet ja vaikeat tapaukset), talassemia ja tietyt sideroblastiset anemiat, jotka johtuvat hemoglobiinin tuotantovirheistä.

Makrosyyttiset anemiat ovat joko megaloblastisia, jotka johtuvat vitamiinien (folaatin, B12:n) tai myelodysplasian puutteesta. Ei-megaloblastinen makrosytoosi johtuu yleensä maksasairaudesta, kilpirauhasen vajaatoiminnasta tai korkeasta retikulosyyttimäärästä. Lievää makrosytoosia nähdään joskus myelodysplastisissa oireyhtymissä.

Hypoproliferatiivinen normosyyttinen anemia – yleisin syy on varhainen/lievä/kohtalainen raudanpuute tai akuutti tai reipas subakuutti verenvuoto.

Milloin tarvitaan aggressiivisempia testejä:

Jos anemian todennäköiset syyt eivät selviä kuvatulla lähestymistavalla, lisäkokeet saattavat olla tarpeen, erityisesti luuydinaspiraatio ja -biopsia. Pääsääntöisesti nämä olisi tehtävä hematologin kanssa neuvotellen, sillä potilaan olosuhteiden perusteella erityiskokeet ja/tai luuytimen solu-/mikrobiviljely saattavat olla aiheellisia.

Jos potilaalla on viitteitä hemolyysistä, talassemiasta (mikrosytoosi, johon liittyy viitteitä hemolyysistä) tai sirppisolusyndroomasta (kivuliaita kriisejä), hemoglobiinianalyysi saattaa olla aiheellinen. Perinteisesti voidaan tilata hemoglobiinielektroforeesi, mutta nykyaikaisemmat testit, joissa käytetään massaspektrometriaa tai suoraa globiinigeenin sekvensointia, ovat syrjäyttämässä nämä menetelmät vertailulaboratorioissa. Paikallisen laboratorion rutiininomaisen hemoglobiinianalyysin lisäksi on syytä konsultoida hematologia.

Potilailla, joilla on hemolyysi ilman ilmeisiä mikroangiopaattisia muutoksia tai tyypillisiä punasoluvirheille ominaisia morfologisia piirteitä, on epäiltävä immuunijärjestelmän hemolyyttistä anemiaa. Tätä epäiltäessä on tilattava suora antiglobuliinitestipaneeli (”Coombsin testi”). Tällä testisarjalla pyritään tunnistamaan punasoluja päällystävät autovasta-aineet ja kiertävät vasta-aineet, jotka kohdistuvat potilaan punasoluja vastaan. Jatkotutkimukset vasta-aineiden luonnehtimiseksi tai sellaisten negatiivisten testitulosten seuraamiseksi, jotka eivät sovi yhteen kliinisen oireilun kanssa, on parasta tehdä hematologin kanssa neuvotellen.

Kun perinnöllisen vian diagnoosille on vahvaa kliinistä, perhehistoriaa tai laboratoriotietoa, suora DNA-analyysi epäillyn mutaation varalta voi olla tehokkain lähestymistapa alustavan diagnoosin vahvistamiseksi tai kumoamiseksi.

Raudanpuutteen seuranta-arviointi on todettu aiemmin. Epäiltäessä folaatin tai B-12:n puutosta punasolujen folaattipitoisuus ja seerumin B-12-pitoisuus ovat hyödyllisiä varmistavia testejä. Seerumin B-12-taso on altis artefakteille, joten seerumin metyylimalonihappotaso, joka mittaa aineenvaihduntatuotteen kertymistä toiminnallisessa B-12-puutoksessa, on tärkeä liitännäistesti.

Mitä kuvantamistutkimuksia (jos sellaisia on) on hyödyllistä tehdä?

Ei ole olemassa kuvantamistutkimuksia, jotka antaisivat spesifistä diagnostista tietoa anemian syystä.

Kuvantamistutkimukset voivat kuitenkin olla erittäin hyödyllisiä kasvainten ja infektioiden (esimerkiksi tuberkuloosin, hepatosplenomegalian jne.) toteamisessa. Luuytimen skannaaminen magneettikuvauksella (MRI) tai positroniemissiotomografialla (PET) voi joskus osoittaa luuytimen hyperaktiivisuuden, mutta nämä testit eivät ole vielä diagnostisesti hyödyllisiä. Patologiset luunmurtumat ja luun kuoren muutokset voivat viitata luuytimen laajenemiseen potilailla, joilla on talassemia, jotkin leukemian muodot ja jotkin myeloproliferatiiviset oireyhtymät. Tietokonetomografiatutkimukset (CAT) voivat osoittaa ekstramedullaaristen hematopoieettisten massojen esiintymisen. Nämä ovat yleensä helposti nähtävissä useimmille radiologeille

Mitkä hoidot pitäisi aloittaa välittömästi ja missä olosuhteissa – vaikka perimmäistä syytä ei olisikaan tunnistettu?

Anemian kiireellinen hoito on harvoin tarpeen, paitsi seuraavissa olosuhteissa:

Ensiksi, jos anemia vaarantaa kardiovaskulaarisen eheyden, esim, potilaalla on sydämen vajaatoiminta, hengitysvaikeuksia, sepelvaltimoiden iskemia jne., verensiirtojen harkittu käyttö voi olla aiheellista, kun noudatetaan erittäin varovaisia varotoimia tilavuusylikuormituksen välttämiseksi. Happi-inhalaatiohoito on lähes aina hyödyllinen lisä näissä olosuhteissa.

Toiseksi, jos anemia johtuu kiireellisestä perussairaudesta, kuten TTP:stä tai HUS:sta, asianmukainen hoito, esimerkiksi plasmanvaihto tai dialyysi, on aiheellista.

Potilaat, joilla on B-12-vitamiinin puutoksesta johtuva syvä anemia, ovat hyvin haavoittuvaisia sydän- ja verisuonitautien kannalta. Verensiirtoja on käytettävä hyvin harkiten tilavuusylikuormituksen välttämiseksi, ja seerumin kaliumpitoisuuksia on seurattava huolellisesti, kun B-12:n puutosta korjataan, koska B-12:n täydennys lisää kaliumia takaisin solunsisäiseen tilaan ja alentaa siten seerumin kaliumpitoisuutta, joka voi laskea dramaattisesti ja vaarallisesti.

Muussa tilanteessa diagnoosin täsmentämiseen ennen hoidon aloittamista on yleensä riittävästi aikaa. Punasolusiirtoja ei pitäisi antaa tietyn verenkuvan saavuttamiseksi, paitsi tarkoin määritellyissä hematologin ohjaamissa tilanteissa, kuten talassemian hypertransfuusiohoidossa.

Mitkä muut hoitomuodot auttavat vähentämään komplikaatioita?

Olikpa anemian syy mikä tahansa, perussairauteen puuttuminen on paras tapa korjata anemia sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä. Esimerkiksi kroonisen verenvuodon lähteen tunnistaminen ja siihen puuttuminen, riittämättömien ravintoaineiden, kuten raudan, folaatin, B12-vitamiinin tai proteiinien/kaloreiden, korvaaminen, immunosuppressiivisen hoidon, kuten steroidien, aloittaminen autoimmuunisyyksien yhteydessä, lääkeaineen käytön lopettaminen lääkeaineen myrkyllisyystapauksissa jne.

Kroonisen tulehduksen aiheuttama anemia, joka on yleisimpiä iäkkäillä esiintyviä anemioita, reagoi vain perussairauden korjaamiseen.

Erytropoieesia stimuloivien aineiden (ESA) käyttö on indikoitu kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoidossa ja harvoin valikoiduissa muissa tilanteissa, kuten syövän tai HIV:n saaneilla potilailla. Viimeksi mainituilla käyttötavoilla on viime aikoina osoitettu olevan vain marginaalisia, jos lainkaan, suotuisia vaikutuksia pitkäaikaiseen eloonjäämiseen tai elämänlaatuun, ja niihin liittyy mahdollisesti merkittäviä haittatapahtumia, kuten verenpainetauti, sydän- ja verisuonitapahtumat ja jopa kasvainten kasvun stimulointi syöpäpotilailla. Siksi näitä aineita ei pitäisi koskaan käyttää ilman huolellista neuvonpitoa asiantuntevien onkologien ja hematologien kanssa.

Mitä potilaalle ja hänen perheelleen pitäisi kertoa ennusteesta?

Vaikka anemian vaikeissa ja akuuteissa ilmenemismuodoissa, anemia itsessään on harvoin kuolleisuuden syy. Anemia voi kuitenkin vaikuttaa merkittävästi elämänlaatuun, ja se voi olla muita sairauksia komplisoiva liitännäissairaus. Potilaita on valistettava verensiirtohoidon ja ESA-valmisteiden asianmukaisesta käytöstä, sillä potilaiden kysyntä on usein jatkuvaa. Ennuste riippuu lähes aina ennemminkin perussairaudesta kuin itse anemiasta. Näitä tilanteita tarkastellaan anemian yksilöllisiä muotoja käsittelevissä luvuissa.

”Mitä jos”-skenaarioita.

Anemian tutkimiseen liittyvät suurimmat sudenkuopat liittyvät siihen, että tilataan suuri joukko ”haulikkoammunnalla” suoritettavia diagnostisia testejä ilman, että pohditaan huolellisesti perussairauksia, jotka voivat aiheuttaa anemian. Edellä esitetyn lähestymistavan pitäisi poikkeuksetta johtaa oikealle tielle kohti oikeaa diagnoosia.

Tietyyn hematokriittiin siirtäminen ilman asianmukaista viittausta kliiniseen tilanteeseen on toinen yleinen sudenkuoppa. Verensiirtohoidolla on omat haittavaikutuksensa erityisesti henkilöillä, joiden anemia johtuu kroonista verensiirtoriippuvuutta aiheuttavista sairauksista. Sen vuoksi verensiirtojen tulisi perustua kliiniseen tarpeeseen lisätä veren hapenkuljetuskapasiteettia, esim. kardiovaskulaarinen tila, neurologinen tila jne.

Yleisin sudenkuoppa, joka voi johtaa anemian ja sen taustalla olevien syiden virheelliseen tai viivästyneeseen diagnosointiin, on se, että verenvuotoa ei oteta huomioon ainoana tai myötävaikuttavana tekijänä, joka aiheuttaa anemiaa. Sen vuoksi verenvuodon mahdollisuutta on etsittävä sinnikkäästi ja perusteellisesti, ellei anemian taustalla ole ilmeisempiä muita syitä, kuten selvät hemolyyttiset parametrit jne.

Patofysiologia

Katso edellä – patofysiologiaa käsitellään anemian erityismuotojen yhteydessä.

Mitkä muut kliiniset ilmenemismuodot voivat auttaa anemian diagnosoinnissa?

Katso edellä. Anemian oireita ovat kalpeus, helppo väsymys, rasitusintoleranssi, sydän- ja verisuonitauti. Merkit ja oireet on kuvattu yksittäisten muotojen osalta kyseisiä muotoja kuvaavissa luvuissa.

Mitä muita laboratoriotutkimuksia voidaan tilata?

Katso edellä.

Mitä näyttöä on?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J. ”Approach to Anemia in the Adult and Chilld”. vol. Chapter 32. 2012. pp. 418-426. (Lopullinen opas anemioiden käytännön luokitteluun ja diagnostiseen arviointiin.)