Varoitukset
Diklofenaakki/misoprostolin käyttöä samanaikaisesti systeemisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID-lääkkeiden), mukaan lukien COX-2:n estäjät, kanssa tulee välttää lukuun ottamatta potilaita, jotka vaativat matala-annoksista asetyylisalisyylihappoa – varovaisuutta on noudatettava näillä potilailla ja niitä on seurattava tarkasti. Systeemisen tulehduskipulääkkeen ja toisen systeemisen tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö voi lisätä ruoansulatuskanavan haavaumien ja verenvuodon esiintymistiheyttä.
Hedelmällisessä iässä oleville naisille (ks. myös kohta 4.3)
Arthrotec 75:tä ei saa käyttää, elleivät he käytä tehokasta ehkäisymenetelmää ja jollei heille ole kerrottu valmisteen käytön riskeistä, jos he ovat raskaana (ks. kohta 4.6).
Pakkausmerkinnässä todetaan: ”Ei saa käyttää hedelmällisessä iässä oleville naisille, elleivät he käytä tehokasta ehkäisyä”.
Varotoimenpiteet
Epäsuotuisat vaikutukset voidaan minimoida käyttämällä pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen ajan, joka on tarpeen oireiden hallitsemiseksi (ks. kohta 4.2 ja GI- ja kardiovaskulaariset riskit jäljempänä).
Munuaisten/ sydämen/maksan vajaatoiminta
Potilailla, joilla on munuaisten, sydämen tai maksan vajaatoiminta, ja iäkkäillä henkilöillä on noudatettava varovaisuutta, koska tulehduskipulääkkeiden käyttö voi johtaa munuaistoiminnan heikkenemiseen. Seuraavissa tiloissa Arthrotec 75 -valmistetta tulee käyttää vain poikkeustapauksissa ja tarkkaa kliinistä seurantaa noudattaen: pitkälle edennyt maksasairaus, vaikea nestehukka.
Laajassa tutkimuksessa, jossa potilaat saivat diklofenaakkia keskimäärin 18 kuukauden ajan, ALT/AST-arvojen nousua havaittiin 3,1 %:lla potilaista. ALT/AST-nousuja esiintyy yleensä 1-6 kuukauden kuluessa. Kliinisissä tutkimuksissa diklofenaakkia saaneilla potilailla on havaittu hepatiittia, ja markkinoille tulon jälkeisessä kokemuksessa on raportoitu muita maksareaktioita, kuten keltaisuutta ja maksan vajaatoimintaa. Diklofenaakki/misoprostoli-hoidon aikana maksan toimintaa on seurattava säännöllisesti. Jos diklofenaakkia/misoprostolia käytetään heikentyneen maksan toiminnan yhteydessä, tarkka seuranta on tarpeen. Jos epänormaalit maksakokeet jatkuvat tai pahenevat, jos kehittyy maksasairauteen viittaavia kliinisiä merkkejä ja oireita tai jos ilmenee systeemisiä ilmenemismuotoja, diklofenaakkihoito on lopetettava.
Diklofenaakin metaboliitit poistuvat pääasiassa munuaisten kautta (ks. kohta 5.2). Sitä, missä määrin metaboliitit voivat kertyä potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta, ei ole tutkittu. Kuten muitakin tulehduskipulääkkeitä, joiden metaboliitit erittyvät munuaisten kautta, on potilaita, joiden munuaisten toiminta on merkittävästi heikentynyt, seurattava tarkemmin.
Harvinaisissa tapauksissa tulehduskipulääkkeet, mukaan lukien diklofenaakki/misoprostoli, voivat aiheuttaa interstitiaalista nefriittiä, glomeruliittia, papillaarista nekroosia ja nefroottista oireyhtymää. Tulehduskipulääkkeet estävät munuaisten prostaglandiinisynteesiä, jolla on tukeva rooli munuaisten perfuusion ylläpitämisessä potilailla, joiden munuaisten verenkierto ja veren tilavuus ovat vähentyneet. Näillä potilailla tulehduskipulääkkeen antaminen voi johtaa munuaisten dekompensaatioon, jota yleensä seuraa palautuminen hoitoa edeltävään tilaan, kun tulehduskipulääkehoito lopetetaan. Suurimmassa vaarassa tällaiselle reaktiolle ovat potilaat, joilla on kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, maksakirroosi, nefroottinen oireyhtymä, avoin munuaissairaus ja vanhukset. Tällaisia potilaita on seurattava huolellisesti, kun he saavat NSAID-hoitoa.
Potilaat, joilla on aiemmin ollut verenpainetauti ja/tai lievä tai keskivaikea kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, tarvitsevat asianmukaista seurantaa ja neuvontaa, sillä NSAID-hoidon yhteydessä on raportoitu nesteen kertymistä ja turvotusta.
Kuten kaikki NSAIDit, diklofenaakki/misoprostoli voi johtaa uuden verenpainetaudin puhkeamiseen tai jo olemassa olevan verenpainetaudin pahenemiseen, joista kumpikin voi osaltaan lisätä sydän- ja verisuonitapahtumien esiintyvyyttä. Tulehduskipulääkkeitä, mukaan lukien diklofenaakkia/misoprostolia, on käytettävä varoen potilailla, joilla on korkea verenpaine. Verenpainetta on seurattava tarkasti diklofenaakki-/misoprostolihoidon aloittamisen aikana ja koko hoidon ajan.
Potilaita, joilla on merkittäviä sydän- ja verisuonitapahtumien riskitekijöitä (esim. verenpainetauti, hyperlipidemia, diabetes mellitus, tupakointi), on hoidettava diklofenaakilla vain huolellisen harkinnan jälkeen. Koska diklofenaakin kardiovaskulaariset riskit voivat kasvaa annoksen ja altistuksen keston myötä, on käytettävä mahdollisimman lyhyttä kestoa ja pienintä tehokasta vuorokausiannosta. Potilaan oireiden lievittämisen tarve ja hoitovaste on arvioitava säännöllisesti uudelleen.
Kliiniset tutkimustulokset ja epidemiologiset tiedot viittaavat siihen, että diklofenaakin käyttöön erityisesti suurina annoksina (150 mg vuorokaudessa) ja pitkäaikaishoidossa saattaa liittyä hieman suurentunut vakavien valtimotromboottisten tapahtumien (esimerkiksi sydäninfarktin tai aivohalvauksen) riski.
Lääkäreiden ja potilaiden on oltava valppaina tällaisten tapahtumien kehittymisen varalta, vaikka aiempia kardiovaskulaarisia oireita ei olisikaan. Potilaille on kerrottava vakavan kardiovaskulaarisen toksisuuden merkeistä ja/tai oireista ja toimista, joihin niiden ilmaantuessa on ryhdyttävä (ks. kohta 4.3).
Verenkiertoelimistö/ruoansulatuskanava
NSAID-lääkkeet, mukaan lukien diklofenaakki/misoprostoli, voivat aiheuttaa vakavia gastrointestinaalisia (GI-) haittatapahtumia, mukaan lukien mahalaukun, ohutsuolen tai paksusuolen tulehdusta, verenvuotoa, haavaumia ja perforaatiota, jotka voivat johtaa kuolemaan. Kun GI-verenvuotoa tai haavaumia ilmenee diklofenaakkia/misoprostolia saavilla potilailla, hoito on lopetettava. Näitä tapahtumia voi esiintyä milloin tahansa hoidon aikana, varoitusoireiden kanssa tai ilman niitä tai potilailla, joilla on aiemmin ollut vakavia GI-tapahtumia.
Potilaat, joilla on suurin riski sairastua tämäntyyppisiin GI-komplikaatioihin tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä, ovat suurempia annoksia saavia potilaita, iäkkäitä, sydän- ja verisuonitauteja sairastavia potilaita, potilaita, jotka käyttävät samanaikaisesti asetyylisalisyylihappoa, kortikosteroideja, selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä, potilaita, jotka käyttävät alkoholia, tai potilaita, joilla on aiemmin ollut tai on ollut aktiivinen gastrointestinaalinen sairaus, esim. haavauma, gastrointestinaalisen verenvuodon aiheuttama verenvuototauti, tai jotka ovat olleet tulessa.
Tämän vuoksi diklofenaakkia/misoprostolia on käytettävä varoen näillä potilailla ja hoito on aloitettava pienimmällä saatavilla olevalla annoksella (ks. kohta 4.3).
NSAID-lääkkeisiin, mukaan lukien diklofenaakki, saattaa liittyä suurentunut maha-suolikanavan anastomoosivuodon riski. Tiivistä lääketieteellistä seurantaa ja varovaisuutta suositellaan, kun diklofenaakkia käytetään ruoansulatuskanavan leikkauksen jälkeen.
Potilaiden, joilla on aiemmin ollut ruoansulatuskanavan toksisuutta, erityisesti jos he ovat iäkkäitä, on ilmoitettava kaikista epätavallisista vatsaoireista (erityisesti ruoansulatuskanavan verenvuodosta) erityisesti hoidon alkuvaiheessa. Varovaisuutta on noudatettava potilailla, jotka saavat samanaikaisesti lääkkeitä, jotka voivat lisätä haavaumien tai verenvuodon riskiä, kuten suun kautta otettavia kortikosteroideja, , selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä tai verihiutaleiden muodostumista estäviä aineita, kuten aspiriinia (ks. kohta 4.5). Tulehduskipulääkkeiden, mukaan lukien Arthrotec 75, samanaikainen käyttö suun kautta otettavien antikoagulanttien kanssa lisää GI- ja muiden kuin GI-verenvuotojen riskiä, ja niitä on annettava varoen. Suun kautta otettaviin antikoagulantteihin kuuluvat varfariini/kumariinityyppiset ja uudet suun kautta otettavat antikoagulantit (esim. apiksabaani, dabigatraani, rivaroksabaani). Antikoagulaatiota/INR:ää on seurattava varfariini-/kumariinityyppistä antikoagulanttia käyttävillä potilailla (ks. kohta 4.5).
Arthrotec 75 voi yhdessä muiden tulehduskipulääkkeiden kanssa vähentää verihiutaleiden aggregaatiota ja pidentää verenvuotoaikaa. Erityisvalvontaa suositellaan hematopoieettisissa häiriöissä tai tiloissa, joissa on hyytymishäiriöitä, tai potilailla, joilla on aiemmin esiintynyt aivoverenkierron verenvuotoja.
Varovaisuutta on noudatettava potilailla, jotka sairastavat haavaista paksusuolitulehdusta tai Crohnin tautia, koska nämä tilat voivat pahentua (ks. kohta 4.8).
Varovaisuutta on noudatettava iäkkäillä potilailla ja potilailla, joita on hoidettu kortikosteroideilla, muilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID-lääkkeillä), muilla NSAID-lääkkeillä tai veren hyytymistä ehkäisevillä lääkkeillä (ks. kohta 4.5).
Ihoreaktiot
NSAID-lääkkeiden, mukaan lukien diklofenaakki/misoprostoli, käytön yhteydessä on hyvin harvoin raportoitu vakavia, osittain kuolemaan johtaneita ihoreaktioita, mukaan lukien lääkeainereaktio, johon liittyy eosinofilia ja systeemiset oireet (DRESS-oireyhtymä), eksfoliatiivinen ihotulehdus (eksfoliatiivinen dermatiitti), Stevens-Johnsonin oireyhtymä (Stevens-Johnsonin oireyhtymä) ja toksinen epidermaalinen nekrolyysi (katso kohta 4.8). Potilailla näyttää olevan suurin riski näille tapahtumille hoidon alkuvaiheessa, ja tapahtuma puhkeaa useimmissa tapauksissa ensimmäisen hoitokuukauden aikana. Diklofenaakki/misoprostolihoito on lopetettava ihottuman, limakalvovaurioiden tai muiden yliherkkyysoireiden ilmaantuessa ensimmäisen kerran.
Yliherkkyys
Tulehduskipulääkkeet voivat saostaa bronkospasmia potilailla, joilla on keuhkoastma tai allerginen sairaus tai joilla on aiemmin ollut sellainen.
Kuten muillakin tulehduskipulääkkeillä, allergisia reaktioita, mukaan lukien anafylaktisia/anafylaktoidisia reaktioita, voi harvinaisissa tapauksissa esiintyä myös diklofenaakilla ilman aiempaa altistumista lääkkeelle. Yliherkkyysreaktiot voivat myös edetä Kounisin oireyhtymäksi, vakavaksi allergiseksi reaktioksi, joka voi johtaa sydäninfarktiin. Tällaisten reaktioiden oireina voi esiintyä rintakipua, joka esiintyy diklofenaakin allergisen reaktion yhteydessä.
Pitkäkestoinen hoito
Kaikkia potilaita, jotka saavat pitkäaikaista hoitoa tulehduskipulääkkeillä, on varotoimenpiteenä seurattava (esim. munuaisten, maksan toimintaa ja verenkuvaa). Pitkäaikaisen, suurten annosten analgeettisten/tulehduskipulääkkeiden hoidon aikana voi esiintyä päänsärkyä, jota ei saa hoitaa suuremmilla lääkeannoksilla.
– Arthrotec saattaa peittää kuumeen ja siten taustalla olevan infektion.
– Potilaiden, joilla on harvinaisia perinnöllisiä galaktoosi-intoleranssin, totaalisen laktaasinpuutoksen tai glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriön ongelmia, ei tule käyttää tätä lääkettä.
Natriumpitoisuus
Arthrotec sisältää alle 1 mmol natriumia (23 mg) per tabletti. Vähän natriumia sisältävää ruokavaliota noudattaville potilaille voidaan kertoa, että tämä lääkevalmiste on periaatteessa ”natriumiton”.