Kollegio rakastaa portaalihypertensiota ja askitesta. He ovat kyselleet näistä tiloista useita kertoja (tosin viimeisen noin kuuden vuoden aikana asia on jäänyt vähemmälle huomiolle). Aiempien kokeiden SAQ-kysymyksiin kuuluvat seuraavat:
- Kysymys 14 vuoden 2001 toisesta kokeesta (askitia-nesteen analyysistä saatuja tietoja)
- Kysymys 5.3 vuoden 2020 ensimmäisestä kokeesta (näyttääkö tämä neste sinusta infektoituneelta?)
Ei ole olemassa yhtään yksittäistä koepaperia, jossa sanottaisiin arvovaltaisesti: ”tässä on kaikki mahdolliset asiat, jotka voisit tehdä askitia-nestenäytteellä”, mikä on pohjimmiltaan tämän luvun aihe. FOAM-lähde, joka pääsee lähelle tätä, on Mike Cadoganin LITFL:n sivu tästä aiheesta, ja aikapulan tenttikokelaan kannattaisi luultavasti mennä sinne ensin, koska se on LITFL-luokan auktoriteetti ja se on yhtä kattava kuin lyhytkin. Jos haluaa jotain vertaisarvioidusta julkaisusta, voisi kääntyä Wardin muinaisen, vuonna 1982 julkaistun artikkelin puoleen, joka on laadukas, mutta valitettavasti Taylor & Francisin maksulliseksi tekemä. Tarn & Lapworth (2010) on myös erinomainen, mutta ilmainen.
Tuloksia ja niiden merkitystä käsitellään tässä samankaltaisessa järjestyksessä kuin vuoden 2020 ensimmäisen paperin kysymyksessä 5.3, jossa harjoittelijoita pyydettiin tulkitsemaan ”kroonisen maksasairauden pahenemisvaihetta” sairastavan potilaan askitaalista nestettä.
Askiittisen nesteen ulkonäkö
On kulunut pitkä aika siitä, kun lääkäri saattoi joutua tutkimaan huolellisesti askiittisen nesteen ulkonäköä ja odottamaan, että hän pystyy tämän tarkastelun perusteella tekemään tarkkoja potilasta koskevia hoitopäätöksiä. Nykyään tällaisia lääkäreitä on lähes sukupuuttoon kuollut. Berner ym. edustivat vuonna 1981 BMJ:ssä julkaistussa pääkirjoituksessaan todennäköisesti viimeistä tällaista ryhmää. ”A lot may
be learnt from the naked-eye appearance of the fluid” he sanovat, eivätkä tarjoa mitään viitteitä sille, mitä seuraa:
…”.”.verivärjäytyminen viittaa traumaan tai karsinoomaan, kyloosinestettä esiintyy imusuonitukoksessa, ja diagnoosi varmistuu, jos kylomikronit irtoavat supernatanttiin nesteeseen; sameus viittaa infektioon; sappivärjäytyminen liittyy traumaan, haimatulehdukseen, sappikiviin, neoplasiaan ja hiljattain tehtyyn sappileikkaukseen; ja kirkasta, oljenväristä nestettä esiintyy parenkymaalisessa maksasairaudessa.”
Lisäksi isällisen auktoriteetin lisäämiseksi on lisättävä, että Charles Berner julkaisi artikkeleita askiteksen analysoinnista jo vuonna 1964, joten kyseessä oli todellakin mies, joka on nähnyt paljon askiteksenestettä. Voisi odottaa, että tuollainen henkilö maistelee näytettä hetken harkiten ja ilmoittaa sitten tarkasti sen solumäärän.
Realistisesti, kuinka tarkka on askitisen nesteen karkea ulkonäkö? Ei ole yllättävää, että suurin kiinnostus tähän kysymykseen vastaamiseen on tullut resurssiköyhistä ympäristöistä. Aminiahidashin ym. mukaan (2014) kirkkaan, oljenvärisen nesteen ulkonäkö ei sulje pois SBP:tä. Heidän potilaskohortissaan niistä potilaista, joilla oli mukavan normaalin näköinen nestenäyte, 29 %:lla oli sytologista näyttöä infektiosta.
pH of ascitic fluid
Tämä testi on niin epäselvä, että kirjoittajan paikallinen laboratorio näyttää peruuttavan näytteen automaattisesti olettaen, että testi on niin järjetön, ettei kukaan ole voinut tahallaan tilata sitä. Siinä harvinaisessa tilanteessa, jossa tuloksesta ollaan niin kiinnostuneita, että oikeasti soitetaan laboratorioon, voidaan ehkä saada aikaan tilanne, jossa pH todellakin ilmoitetaan, mutta menetelmillä, jotka eivät ole sen kehittyneempiä kuin virtsanäytteenottopuikon nopea upottaminen.
Mitä järkeä tässä on? No. Se on toinen spontaanin bakteeriperitoniitin biomarkkeri. Erityisesti happaman pH:n sanotaan olevan yhteydessä SBP:hen. Askiittinesteessä olevat bakteerit (esim. E.coli, E.faecalis) muuttavat pH:ta erittämällä happamia aineenvaihduntatuotteita (laktaatti, asetaatti, formiaatti, sukkinaatti), ja tämä muutos on ilmeisesti kohtuullisen luotettava. Esimerkiksi Gitlin ja muut (1982) havaitsivat, että alle 7,31:n pH oli heidän sarjassaan yhteydessä SBP:hen. Valitettavasti he saavuttivat tämän toisen desimaalipisteen tarkkuuden käyttämällä verikaasuanalysaattoria. Sitäkään ei yleensä ole saatavilla, sillä paikallinen Radiometerin edustaja vakuuttaa kirjoittajalle, että jos nykyaikaisten laitteiden läpi yritetään johtaa muuta kuin verta, niiden takuu raukeaa.
Askiittinesteen soluluku
Askiittinesteen erytrosyyttien määrä määrittelee askiteksen ”hemorragiseksi”, jos soluluku on yli 10 000 solua μl:ssä. Tämä riittää saamaan nesteen näyttämään tunnistettavasti vaaleanpunaiselta. Mitä se tarkoittaa? Näyttää siltä, ettei mitään erityistä; tutkijat eivät ole kyenneet yhdistämään tätä löydöstä mihinkään tiettyyn ilkeysmuotoon, jossa se voisi olla herkkä tai spesifinen merkkiaine. Luultavasti se ei myöskään tarkoita mitään hyvää, eli sitä ei otettaisi vastaan ilahduttavan positiivisena piirteenä. Urrunaga ym. (2013) havaitsivat, että näillä potilailla oli ei-haemorrhagista askitesia sairastaviin verrattuna paljon suurempi riski kuolla kuukauden seurannan jälkeen sekä suurempi riski sairastua SBP:hen ja hepatosellulaariseen karsinoomaan.
RBC:tä ei ehkä raportoida, koska kaikki näytteen sisältämä veri oli hyytynyt kuljetuksen ja käsittelyn aikana. Mikrohyytymien esiintyminen nesteessä viittaa siihen, että RBC:tä oli olemassa, mutta sitten jonkin mystisen vaikutuksen vuoksi ne kaikki hyytyivät, eikä todellista RBC-määrää voida ilmoittaa. ”Mystinen” johtuu siitä, että peritoneaalinesteen ei perinteisesti oleteta hyytyvän kovinkaan paljon, koska se sisältää hyvin vähän hyytymisproteiinia (Pattinson ym., 1981). Hyytymien esiintyminen viittaa siihen, että meneillään on jonkinlainen epämiellyttävä prokoagulatiivinen prosessi ja lisäksi siihen, että vatsakalvon kapillaarit ovat paljon huokoisempia kuin niiden pitäisi olla ja että ne vapauttavat hyytymistekijöitä vatsaonteloon (mitä ei normaalisti tapahtuisi, koska ne ovat kaikki aivan liian suuria). Kaikki tämä kuulostaa hyvin paljon pahanlaatuiselta kasvaimelta. Puolen tunnin googlailun jälkeen kirjoittaja ei kuitenkaan pysty vahvistamaan mitään tästä, koska tästä löydöksestä ei näytä olevan missään kirjoitettu mitään. Näin ollen koko tämä kappale on pelkkää spekulaatiota.
Leukosyyttien määrä tulisi tulkita sen mukaan, oliko viljelyssä ja gramvärjäyksessä löytynyt ötököitä ja kuinka monta eri lajia niitä oli. Tämä taulukko on rekonstruoitu Koulaouzidisin ja Such & Runyonin (1998) vuoden 2009 artikkelista:
| Viljely | WCC <250\mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negatiivinen | Normaali askitenestelöydös | Vilj.negatiivinen neutrosyyttinen askites |
| Yksittäinen organismi | Monomikrobinen neutrosyyttinen bakteerikaskites |
spontaani bakteeriperitoniitti |
| Moninkertaiset organismit | Polymikrobiset bakteerit | Sekundaarinen bakteeriperitoniitti |
Muut solut voivat mahdollisesti livahtaa askitaaliseen nesteeseen, ja niiden runsaus voisi hälyttää jostain kammottavasta asiasta:
- Lymfosyyttien liiallinen määrä voisi johtaa lymfooman diagnoosiin.
- Makrofagien odottamaton runsaus voisi tarkoittaa HIV:tä.
- Askiittinen eosinofilia voisi liittyä eosinofiiliseen ruokatorvitulehdukseen.
Askiittisen nesteen proteiini
Normaalin kirroosin aiheuttaman askiittisen nesteen proteiinipitoisuus on seurausta siitä, että plasman proteiini raahautuu liuennutina vuotavan peritoneaalisen kapillaarikalvon läpi ultrasuodatetun veden mukana, joka työntyy ulos pitoisuusgradienttia pitkin. Tämän pitäisi tuottaa alhainen proteiini:neste -suhde, aivan kuten transudatiivisessa pleuraeffuusiossa. Jos kuitenkin tapahtuisi jotakin epäsuotuisaa (esim. suoliliepeen kasvain tai bakteeri-infektio, joka aiheuttaa kapillaarien entistä suurempaa vuotoa), nesteen proteiinipitoisuuden pitäisi kasvaa. Askitaaliproteiinipitoisuus voi siis olla hyödyllinen hälytyssignaalina, joka kertoo, että on syytä etsiä vatsaontelon sisäisiä epämiellyttävyyksiä.
Klassisessa historiassa askituksen kokonaisproteiinipitoisuus oli ollut tavanomainen mitattava muuttuja; mutta viime aikoina albumiinipitoisuuden mittaaminen tuli suosituksi, ja vielä viime aikoina seerumin ja askituksen albumiinigradientista (SAAG) oli tullut standardi. Se on pikemminkin gradientti kuin suhdeluku, ja se lasketaan vähentämällä askiteksen albumiini seerumin albumiinista:
SAAG = (seerumin albumiinipitoisuus) – (askiteksen nesteen albumiinipitoisuus)
Tulos ilmoitetaan (ainakin paikallisesti) muodossa g/L tai g/dl. Kaikki yli 11 g/l osoittaa portaalihypertensiota askiteksen syyksi (Pare ym. 1983); eli jos seerumin albumiinipitoisuus on 20 (kuten monilla tehohoitopotilailla olisi), askiteksen albumiinipitoisuuden tulisi olla alle 9. Mikä tahansa seerumin albumiinipitoisuus, joka on enemmän seerumin kaltainen, viittaisi siihen, että jotain kauheaa on tapahtumassa, mutta se ei kertoisi tarkalleen, mitä se on. Korkea askitaalialbumiinipitoisuus voisi yhtä hyvin olla merkki SBP:stä, pahanlaatuisesta sairaudesta, tuberkuloosista ja niin edelleen. Tämä on varsin herkkä; itse asiassa jopa porttilaskimon akuutti tukkeutuminen tuottaa askitesnestettä, jonka SAAG-arvo on alle 11 (Spaander ym., 2010)
Askiittinesteen LDH
Askiittinesteen laktaattidehydrogenaasipitoisuus on toinen biomarkkeri, jonka diagnostinen spesifisyys on vähäinen, lukuun ottamatta sitä, että sillä pystytään erottelemaan askites kategorioihin ”kirroosi” ja ”jotakin pahempaa”. Kun raja-arvo jätetään 400 U/ml:aan, sen herkkyys peritoneaalisen maligniteetin havaitsemisessa on noin 70 % (Banerjee ym., 2011, ja Ekpe ym., 2018). Ennen vanhaan tehtiin myös seerumin LDH-taso ja verrattiin sitten suhdelukua (a’la Lightin kriteerit). Boyer et al (1978) totesivat, että yli 0,6:n askiteksen ja seerumin LDH-suhde oli usein nähtävissä potilailla, joilla oli tuberkuloottinen tai bakteeriperäinen askiteksen tulehdus sekä haimatulehdus ja pahanlaatuinen kasvain.
Valikoima muita testejä, joita voisit mahdollisesti tilata
Jossain mielettömässä skenaariossa, jossa käytäntöjäsi ei tutkita kovin tarkkaan eikä kaikki kanssasi työskentelevät ole liian junioristisia kyseenalaistamaan päätöksentekojasi, mitä hulluja testejä voisit tilata askiteksenesteen näytteestä?
- Amylaasi/lipaasi – harkitaksesi haimatulehdusta askiteksen syynä
- Gram-värjäys – bakteerien varalta
- Tussivärjäys – hyfojen varalta
- ZN-värjäys hapon-fast bacillien (tuberkuloosi)
- Viljely/herkkyydet
- Sytologia – pahanlaatuisten solujen esiintyminen
- Triglyseridit – koholla kyloisessa askitesissa
- Alfa-foetoproteiini – HCC:n tutkimiseksi
- Kreatiniini (onko se oikeasti virtsassa?)