Abstract
Palmoplantar-keratodermia on heterogeeninen ryhmä perinnöllisiä ja hankittuja sairauksia, joille on ominaista kämmenten ja jalkapohjien epänormaali paksuuntuminen. Kilpirauhasen vajaatoiminta on epätavallinen syy palmoplantaariseen keratodermaan, ja siitä on raportoitu kirjallisuudessa harvoin. Raportoimme tapauksesta, jossa 43-vuotiaalla naisella oli kolmen kuukauden ajan ollut diffuusi palmoplantaarinen hyperkeratoosi, joka ei reagoinut paikallisesti käytettäviin keratolyytteihin ja kortikosteroideihin. Hänen aiemmat sairaus- ja sukuhistoriansa olivat merkitsemättömiä. Hän valitti äskettäistä asteniaa, mielialan muutoksia ja ummetusta. Laboratoriotutkimuksissa todettiin autoimmuuninen kilpirauhastulehdus ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Muut syyt hankittuun palmoplantaariseen keratodermaan suljettiin pois. Hormonikorvaushoidon aloittamisen jälkeen ihon tila parani vähitellen. Hankitun palmoplantaarisen keratodermian taustalla olevien syiden diagnosointi voi olla vaikea tehtävä, mutta sen tunnistaminen on kuitenkin olennaista hoitotulosten onnistumisen kannalta. Vaikka kyseessä on hyvin harvinainen yhdistelmä, kilpirauhasen vajaatoimintaa on epäiltävä potilailla, joilla on hankittu palmoplantaarinen keratoderma, erityisesti silloin, kun sitä esiintyy yhdessä systeemisten oireiden kanssa.
1. Johdanto
Palmoplantaarinen keratoderma on heterogeeninen ryhmä perinnöllisiä ja hankittuja sairauksia, joille on ominaista kämmenten ja jalkapohjien epänormaali paksuuntuminen. Hankittu palmoplantaarinen keratoderma on yhdistetty lukuisiin taustalla oleviin syihin, kuten psoriaasiin, lichen planusiin, pityriasis rubra pilarikseen, ekseemaan, Reiterin oireyhtymään, sieni-infektioihin, keratoderma climactericumiin, traumoihin, lääkkeisiin, kemikaaleihin ja pahanlaatuisiin kasvaimiin .
Kilpirauhasen toimintahäiriöillä on suuri esiintyvyys lääketieteellisessä käytännössä. Kilpirauhasen vajaatoiminta on yleinen endokriininen häiriö, joka johtuu kilpirauhashormonien puutteesta, joka useimmiten johtuu autoimmuunisesta kilpirauhastulehduksesta. Monet kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisimmistä oireista ja merkeistä ovat epäspesifisiä . Kilpirauhasen vajaatoimintaan liittyy monenlaisia iholöydöksiä ; sen yhteyttä palmoplantaariseen keratodermaan on kuitenkin harvoin kuvattu lääketieteellisessä kirjallisuudessa.
2. Tapauksen esittely
43-vuotias tummaihoinen nainen esiteltiin, ja hänellä oli kolmen kuukauden ajan ilmennyt symmetristä, diffuusia ja kellertävää hyperkeratoosia kämmenissä ja jalkapohjissa. Eniten sairastuivat jalkapohjan pinnat, joissa oli kivuliaita halkeamia (kuvat 1 ja 2). Tilanne paheni asteittain viimeisten kahden kuukauden aikana huolimatta hoidosta paikallisilla sienilääkkeillä, suun kautta otettavalla terbinafiinilla ja paikallisilla kortikosteroideilla. Lisäksi havaittiin kuivaa ihoa ja yleistynyttä kutinaa. Kaulatutkimus oli merkityksetön. Muut fyysiset tutkimukset (myös kynnet, limakalvot ja hiukset) olivat normaalit. Astenia, mielialan muutokset ja tunne-elämän epävakaus, ummetus ja kuukautisten epäsäännöllisyys olivat esiintyneet viimeisten neljän kuukauden ajan. Aiempi sairaushistoria oli merkityksetön. Hän kiisti käyttävänsä mitään lääkkeitä. Sukuhistoria oli negatiivinen dermatologisten sairauksien osalta.
Diffuusi plantaarinen keratoderma, jossa oli kivuliaita halkeamia.
Diffuusi kämmenkeratoderma, jossa on kellertävä värisävy.
Täydellinen laboratorio- ja kuvantamistutkimus suoritettiin mahdollisten infektio-, systeemisten- tai malignien tilojen tutkimiseksi. Rutiinilaboratoriokokeet olivat normaalit lukuun ottamatta kohonneita kokonaiskolesterolia (295 mg/dl) ja LDL-kolesterolia (205 mg/dl). Kilpirauhasen toimintakokeissa todettiin kohonnut kilpirauhasta stimuloiva hormoni (17,5 U/ml; normaali vaihteluväli 0,35-4,94) ja alentunut vapaa trijodityroniini (1,45 pg/ml; normaali vaihteluväli 1,71-3,71) ja vapaa tyroksiini (0,46 ng/dl; normaali vaihteluväli 0,7-1,48). Kilpirauhasperoksidaasin vasta-aineet olivat koholla (534 U/ml) ja tyreoglobuliinivasta-aine oli negatiivinen. Muut immunologiset testit (reumatekijä, antinukleaariset vasta-aineet, kaksoissäikeisen DNA:n vasta-aineet, ekstraktoituvan ydinantigeenin vasta-aineet ja komplementin vasta-aineet) olivat myös normaaleja tai negatiivisia. Hepatiitti B- ja C-virusten, ihmisen immuunikatoviruksen 1 ja 2, Treponema pallidum -viruksen ja suolistoperäisten loisten aiheuttamat infektiot suljettiin pois. Ihosta ja kynsistä otetut sieniviljelmät olivat negatiivisia. Kasvainmerkkiaineet (CEA, CA 19-9, CA-125, CA 15-3, β2-mikroglobuliini ja AFP) olivat normaalit. Vatsan ja lantion ultraäänitutkimus, mammografia ja rintakehän röntgenkuvaus olivat merkitsemättömiä. Kilpirauhasen ultraäänitutkimus osoitti kilpirauhasen homogeenisen ultraäänikuvan ja sulki pois kyhmyt ja struuman. Potilas kieltäytyi antamasta suostumusta ihobiopsiaan.
Aluksi aloitettiin empiirinen hoito pehmentävillä aineilla, paikallisilla keratolyytteillä (urea, salisyylihappo) ja isotretinoiinilla 20 mg/vrk. Näistä hoidoista huolimatta havaittiin palmoplantaarisen keratodermian paheneminen. Ihon kseroosi parani paikallisesti käytettävien pehmentävien aineiden hoidon jälkeen. Myöhemmin diagnosoitiin primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta, joka oli seurausta autoimmuunisesta kilpirauhastulehduksesta, ja potilas ohjattiin sisätautien osastolle, jossa aloitettiin levotyroksiinihoito (0,1 mg/vrk). Hidas ja asteittainen paraneminen näkyi, ja iholöydökset hävisivät osittain ja kokonaan 3 ja 9 kuukauden hormonikorvaushoidon jälkeen (kuvat 3 ja 4). Myös systeemiset oireet vastasivat hoitoon erinomaisesti ja pysyvästi. 24 kuukauden seurannan jälkeen hän jatkaa levotyroksiinin käyttöä, ja kilpirauhasen toimintakokeet ovat normaalit eikä ihottumaa ole uusiutunut.
Pohjaterän keratodermian paraneminen 9 kuukauden levotyroksiinihoidon jälkeen.
Kämmenpohjan hyperkeratoosin täydellinen kliininen remissio 9 kuukauden levotyroksiinihoidon jälkeen.
3. Keskustelu
Palmoplantaariset keratodermat ovat monimuotoinen ryhmä sairauksia, joille on ominaista kämmenten ja jalkapohjien ihon paksuuntuminen liiallisen keratiinin aiheuttamana. Palmoplantaariset keratodermiat voidaan jakaa sen perusteella, ovatko ne perinnöllisiä vai hankittuja. Perinnölliset palmoplantaariset keratodermiat ilmaantuvat yleensä imeväisiässä, suvussa on positiivinen anamneesi (autosomaalinen dominantti tai resessiivinen), ja niihin voi liittyä liitännäispiirteitä (ei-volaarisen ihon, hiusten, hampaiden, kynsien, hikirauhasten vaurioita ja/tai muiden elinten poikkeavuuksia) . Hankittu palmoplantaarinen keratoderma voidaan määritellä ei-perinnölliseksi kämmenten ja/tai jalkapohjien hyperkeratoosiksi, joka ei ole kitkainen ja johon liittyy yli puolet kyseisten akraalialueiden pinnasta . Samoin kuin perinnölliset muodot, se voidaan luokitella kolmeen epidermisen osallistumisen kliiniseen malliin: diffuusi, fokaalinen ja pistemäinen. Hankittu palmoplantaarinen keratoderma on monieetologinen sairaus, joten kattava anamneesi ja täydellinen lääkärintarkastus ovat olennaisen tärkeitä näiden potilaiden diagnostiikassa.
Ihon toiminta riippuu elimistön yleistilasta, ja sitä säätelevät hormonit, kuten kilpirauhanen. Kilpirauhasen vajaatoimintaan voi liittyä kuivaa ihoa, hypohidroosia, yleistynyttä myksedeemaa, purppuraa, ekhymoosia, ksantoomia, karotenodermiaa, kutinaa ja pyodermiittia . Autoimmuunityreoidiitti, jota kutsutaan myös nimellä Hashimoto-tyreoidiitti, on kilpirauhassairaus, joka ilmenee kilpirauhasta vastaan suunnatun immuunivasteen seurauksena. Se on yleisin kilpirauhasen vajaatoiminnan syy. Laboratoriolöydöksiä ovat lisääntynyt kilpirauhasta stimuloiva hormoni (TSH), alhainen tyroksiini, hyperkolesterolemia ja kilpirauhasen autovasta-aineiden esiintyminen .
Kilpirauhasen vajaatoiminta on harvoin liittynyt palmoplantaariseen keratodermaan. Tietojemme mukaan kirjallisuudessa on raportoitu vain 8 tapausta . Tämän harvinaisen yhdistelmän kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1952 Shaw et al. . Vuonna 1977 Tan ja Sarkani kuvasivat myksedeeman, johon liittyy kämmenkeratoderma. Myöhemmin, vuonna 1986, Hodak ja muut raportoivat tapauksesta, jossa 63-vuotiaalla naisella oli 13 vuoden ajan ollut vaikeahoitoinen vaikea käsien ja jalkojen hyperkeratoosi, johon liittyi myksedeema. Tilanne parani silmiinpistävästi 3 kuukauden kuluttua kilpirauhashormonikorvaushoidon aloittamisesta. Sittemmin on raportoitu 5 samankaltaista tapausta. Suurimmalla osalla potilaista kilpirauhasen vajaatoiminta johtui autoimmuunityreoidiitista . Keratodermialle ominaisia kliinisiä piirteitä ovat kellertävä värisävy, selvä vaikeusaste, jalkapohjien diffuusi ja kämmenten vähäisempi osallistuminen, reagoimattomuus paikallisesti käytettäviin kortikosteroideihin ja keratolyytteihin sekä nopea vaste kilpirauhashormonikorvaukseen. Histopatologiset löydökset ovat olleet epäspesifisiä, ja niissä on havaittavissa merkittävää hyperkeratoosia ja akantoosia. Toisin kuin kaikissa aiemmin julkaistuissa tapauksissa, joissa esiintyi myksedeemaa, meidän tapauksessamme kliininen tutkimus oli normaali lukuun ottamatta palmoplantaarista keratodermaa ja kuivaa ihoa. Potilaamme systeemiset vaivat, kuten astenia, ummetus ja kuukautisten epäsäännöllisyys, olivat epäspesifisiä, ja ne voitiin helposti liittää ikääntymisprosessiin ja/tai psykologiseen stressiin. Kaikissa aiemmissa raporteissa todettiin myös, että paikalliset kortikosteroidit ja keratolyytit eivät tehonneet. Tämä seikka on ristiriidassa kilpirauhashormonikorvaushoidon erinomaisen kliinisen vasteen kanssa, sillä kliininen remissio oli täydellinen 1 kuukaudesta 9 kuukauteen kestäneen hoidon jälkeen. Vastaavasti meidän tapauksessamme havaittiin pysyvä kliininen vaste levotyroksiinihoidolle, mikä tukee kilpirauhasen vajaatoiminnan ja palmoplantaarisen keratodermian välistä syy-yhteyttä. Sen etiopatogeneesiä ei vielä tunneta hyvin, mutta se saattaa liittyä solujen välisten stratum corneum -lipidien häiriöön .
Hypotyreoosista johtuva hankittu palmoplantaarinen keratoderma on palautuva sairaus, ja sen tunnistaminen on olennaista hoitotulosten onnistumisen kannalta. Vaikka kyseessä on harvinainen yhdistelmä, kilpirauhasen vajaatoiminta on otettava huomioon hankitun palmoplantaarisen keratodermian erotusdiagnoosissa.